UTAMB及咪達(dá)唑侖-右美托咪定在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用

李貴達(dá)，陳貴金

(費(fèi)縣人民醫(yī)院，山東 費(fèi)縣 273400)

終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的臨床治療多用腎臟替代，腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是ESRD重要的替代治療手段之一。近年來，因其簡單易行方便受到廣大患者喜愛。目前，該手術(shù)的麻醉方法多采用局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉，但這些麻醉方法均存在一定的缺點(diǎn)[1-3]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(Ultrasound-guided transverse abdominal muscle block，UTAMB)作為一種影像與神經(jīng)阻滯相結(jié)合的新型技術(shù)，目前在腹部手術(shù)中獲得了廣泛應(yīng)用，并且具有精確定位、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。本研究將UTAMB與咪達(dá)唑侖-右美托咪定用于臨床，收到顯著效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者90例，其中男51例，女39例；年齡16～65歲，平均(32.5±11.8)歲。均為本院腎臟內(nèi)科收治的ESRD住院患者，均符合手術(shù)指征。將90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(40例)、對照一組(29例)和對照組二組(21例)。

1.2麻醉方法

1.2.1觀察組 行UTAMB及咪達(dá)唑侖-右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜。穿刺前準(zhǔn)備一次性神經(jīng)阻滯包、延長管、利多卡因、羅哌卡因、咪達(dá)唑侖及右美托咪定。第一步：患者去枕平臥位，常規(guī)監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，充分暴露腹部。第二步：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜。第三步：行UTAMB，在患者的左肋緣下與腋前線的交點(diǎn)處垂直放置高頻線性探頭，頻率6～13 Hz，使用1%利多卡因局麻后，在超聲引導(dǎo)下由內(nèi)向外進(jìn)阻滯針，當(dāng)針尖位于腹橫肌平面內(nèi)后，回抽注射器確認(rèn)無回血，緩慢注射1%利多卡因和0.375%羅哌卡因的混合液，共20 ml，超聲監(jiān)視下可見到該平面內(nèi)逐漸形成一個梭形的低回聲區(qū)，20 min后進(jìn)行手術(shù)。第四步：于手術(shù)開始前預(yù)給右美托咪定1μg/kg，接著持續(xù)以0.04μg/(kg·h)速度泵入右美托咪定，泵入約10 min后停止。觀察病人生命體征及疼痛情況。

1.2.2對照組 對照一組：僅行UTAMB。物品器械等準(zhǔn)備同觀察組。第一步：同觀察組。第二步：行UTAMB，方法同觀察組。對照二組：第一、二步同觀察組，第三步：用1%的利多卡因做逐層浸潤麻醉，第四步同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) ①平均動脈壓(MAP)和心率(HR)：分別于患者入室安靜10 min后(T1)、咪達(dá)唑侖靜推5 min后(T2)、TAP阻滯操作時(T3)、右美托咪定泵入10 min后(T4)、手術(shù)開始后5 min(T5)、手術(shù)進(jìn)行20 min后(T6)、手術(shù)結(jié)束時(T7)進(jìn)行記錄。②手術(shù)結(jié)束后疼痛指數(shù)：采用視覺模擬評分法(VAS)評定，0～3分為優(yōu)，4～7分為良，7～10分為差。③手術(shù)醫(yī)師舒適度：優(yōu)，肌松良好，手術(shù)刺激輕，腹膜反應(yīng)幾乎沒有；良，肌松稍差，手術(shù)刺激有，腹膜反應(yīng)有；差，肌松差，手術(shù)刺激較重，手術(shù)勉強(qiáng)進(jìn)行。④變更麻醉發(fā)生情況：記錄各組變更麻醉的具體例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1三組各時間點(diǎn)MAP情況 除T1外，三組其他時間點(diǎn)MAP比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示：均以對照一組最高(q=4.08～17.12，P<0.05)；除T4外，觀察組與對照二組其他各時間點(diǎn)MAP比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2三組各時間點(diǎn)HR情況 除T1外，三組其他時間點(diǎn)HR比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較顯示：均以觀察組最低(q=4.18～14.78，P<0.05)；對照一組T2、T3、T4高于對照二組(q=3.89～4.91，P<0.05)，其他兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3手術(shù)結(jié)束后疼痛指數(shù)評分 觀察組：優(yōu)39例，良1例，優(yōu)良率100%；對照一組：優(yōu)20例，良8例，差1例，優(yōu)良率為96.55%；對照二組：優(yōu)5例，良9例，差7例，優(yōu)良率為66.67%。三組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.46，P<0.01)。

2.4手術(shù)醫(yī)師舒適度 觀察組：優(yōu)38例，良2例，優(yōu)良率100%；對照一組：優(yōu)18例，良10例，差1例，優(yōu)良率為96.55%；對照二組：優(yōu)4例，良10例，差7例，優(yōu)良率為66.67%。三組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.46，P<0.01)。

表1 三組各時間點(diǎn)MAP變化

表2 三組各時間點(diǎn)HR情況的比較次/min)

2.5變更麻醉發(fā)生情況 觀察組沒有變更麻醉情況；對照一組共發(fā)生1例，發(fā)生率為3.45%；對照二組共發(fā)生7例，發(fā)生率為23.80%。三組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.46，P<0.01)

3 討論

PD與血液透析相比，除簡單、方便、易行外，還具有良好的清除血中分子毒素作用，且對血流動力學(xué)影響小，能更好地保護(hù)患者的殘留腎功能。PD管的順利置入是成功進(jìn)行治療的前提與基礎(chǔ)。UTAMB在PD置管術(shù)中麻醉效果較為明確，麻醉維持時間更長，對術(shù)中血壓影響更小，相關(guān)并發(fā)癥更少。但仍有部分TAP阻滯不理想，術(shù)中疼痛、患者舒適度差，必須追加局部麻醉和靜脈推注芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物對癥處理，甚至極少數(shù)患者經(jīng)上述補(bǔ)救措施不緩解，無奈轉(zhuǎn)為全麻。

咪達(dá)唑侖注射或靜脈注射后可產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失，起效快而持續(xù)時間短，毒性小，安全范圍大。右美托咪定是一種高選擇性a2受體激動劑，有鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮等作用，產(chǎn)生沒有呼吸抑制的中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜作用，還能降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血液動力學(xué)，多項(xiàng)研究表明右美托咪定還具有一定的腎保護(hù)作用、腦保護(hù)和心肌保護(hù)作用[4]。本研究將咪達(dá)唑侖-右美托咪定和UTAMB有機(jī)結(jié)合在一起，二者貫序配合可起到持續(xù)鎮(zhèn)靜作用，降低PD置管術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，縮短運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間，延長運(yùn)動與感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，改善術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后效果，增加患者的滿意度。本研究結(jié)果表明：觀察組血流動力學(xué)變化、患者VAS評分及手術(shù)醫(yī)師舒適度明顯優(yōu)于對照組，變更麻醉發(fā)生率低于對照組。該法穿刺過程中，超聲定位是AMB成功的關(guān)鍵，咪達(dá)唑侖及右美托咪定的貫序應(yīng)用是持續(xù)鎮(zhèn)靜、減少應(yīng)激的另一關(guān)鍵點(diǎn)，這一過程需要掌握好時間，不宜過早或過晚。

總之，UTAMB伍用咪達(dá)唑侖-右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜的開展拓寬了麻醉專業(yè)的服務(wù)范疇，提升了患者及醫(yī)師舒適度，并為手術(shù)醫(yī)師提供了良好的便利條件。該技術(shù)安全、損傷小、效果好，且價格適中，實(shí)用性強(qiáng)，適合在縣級醫(yī)院廣泛應(yīng)用。