Revolution CT間接法聯(lián)合直接法下肢動(dòng)、靜脈成像護(hù)理

何洪麗，陳洪亮，段小梅，熊 璐，劉愛(ài)梅，邱麗華，鄭全軍，江萬(wàn)洪（宜賓市第二人民醫(yī)院放射科 四川 宜賓 644000）

隨著我國(guó)人民生活水平不斷提高和生活習(xí)慣的改變，人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，患糖尿病患者越來(lái)越多，隨之而來(lái)的下肢動(dòng)、靜脈疾病患者的就醫(yī)人數(shù)逐年增高。近些年CT設(shè)備和檢查技術(shù)不斷更新?lián)Q代，尤其是近年高端多層螺旋CT具有較快的掃描速度、較薄的層厚及多種后處理技術(shù)，CT血管成像廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)、靜脈血管疾病患者的臨床診斷中。GE公司最新推出的 Revolution CT球管旋轉(zhuǎn)1圈用時(shí)0.28s，探測(cè)器覆蓋范圍16.0cm，且具能譜成像功能，其在下肢直接法聯(lián)合間接法CT成像在下肢動(dòng)、靜脈成像是全新的技術(shù)，要同時(shí)開(kāi)通上肢靜脈通道和雙側(cè)下肢靜脈通道注射對(duì)比劑，護(hù)理難度增加了不少，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用GE Revolution CT，Medtron和Ulrich高壓注射器，對(duì)比劑采用碘海醇注射液350mgI/ml，共100ml，后處理工作站采用AW4.7。我院從 2018年8月—2019年2月，采用間接法聯(lián)合直接法下肢動(dòng)、靜脈成像共54例，男37例，女17例，年齡45～82歲。動(dòng)脈病變30例，有動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤；靜脈病變23例，有髂總靜脈狹窄或閉塞、股靜脈或腘靜脈栓塞、下肢靜脈曲張等；1例動(dòng)靜脈畸形。

1.2 方法

1.2.1 檢查前的準(zhǔn)備 由于病人對(duì)增強(qiáng)CT的不認(rèn)知，對(duì)環(huán)境的陌生，往往病人會(huì)感到緊張和恐懼，護(hù)士應(yīng)告知患者無(wú)需緊張，讓患者了解本檢查是非侵入性，應(yīng)和護(hù)理、技術(shù)人員配合完成檢查。檢查前應(yīng)告知病人脫下外套、外褲、襪子和鞋子，還應(yīng)告知病人檢查時(shí)要注入對(duì)比劑，注入對(duì)比劑時(shí)身體會(huì)突然感到發(fā)熱，留置針刺穿點(diǎn)有輕微脹痛或發(fā)冷都屬于正常現(xiàn)象，不能隨意移動(dòng)身體。長(zhǎng)期靜脈曲張患者靜脈壁薄弱，靜脈壓高，局部供血不足，皮下靜脈曲張突出，甚至糜爛、潰瘍、肌肉和脂肪組織萎縮，病人的靜脈狀況很差，為了保證造影劑的順利注射，靜脈選擇非常重要，可指導(dǎo)病人在檢查前30分鐘雙腳用溫生理鹽水浸泡，可以提高靜脈穿刺和檢查的成功率。

1.2.2 穿刺方法 首先，護(hù)士應(yīng)選擇20G留置針進(jìn)行上肢靜脈穿刺，選擇靜脈的部位是關(guān)鍵，需選擇雙上肢（最好選擇右上肢）血管粗、直、彈性好的大血管。一般以上臂肘正中靜脈、橈靜脈為理想穿刺部位。穿刺同一部位不宜扎兩針以上，若刺穿失敗需選擇另一部位靜脈重新穿刺。另外，由于雙下肢靜脈間接法聯(lián)合直接法成像檢查比較特殊，護(hù)士還需選擇雙下肢靜脈血管進(jìn)行留置針穿刺，雙下肢應(yīng)選擇26G留置針（嬰兒留置針）進(jìn)行穿刺，穿刺部位應(yīng)選擇足背靜脈或小腿理想穿刺部位，對(duì)于下肢靜脈顯示不好的可行超聲引導(dǎo)下穿刺(見(jiàn)圖，1、2)。

圖 典型病例圖片

1.2.3 準(zhǔn)確配制用藥和高壓注射器的使用 首先，間接法行雙下肢動(dòng)脈成像，護(hù)士應(yīng)選用高壓注射器（Ulrich）連接病人右上肢或左上肢留置針，試水后病人留置針處無(wú)腫脹和滲漏方可通知技術(shù)人員已準(zhǔn)備完畢，監(jiān)測(cè)髂外動(dòng)脈，啟動(dòng)掃描閾值150HU，注射對(duì)比劑總量為80ml，注射速率對(duì)比劑5ml/s，對(duì)比劑注射完后注射30ml生理鹽水，注射速率3ml/s。然后，間接法聯(lián)合直接法行雙下肢靜脈成像，護(hù)士應(yīng)采用雙筒高壓注射器（Medtron）經(jīng)雙側(cè)足背靜脈注射稀釋對(duì)比劑，對(duì)比劑濃度10%（10ml對(duì)比劑加90ml生理鹽水稀釋），要保證濃度的準(zhǔn)確性。連接患者雙下肢留置針確認(rèn)試水無(wú)滲漏腫脹后通知掃描技術(shù)人員已準(zhǔn)備完畢。雙下肢應(yīng)注入稀釋溶液總體積為200ml，總注射速率為2ml/s（每側(cè)1ml/s）。檢查時(shí)高壓注射器要放在合適位置，觀察上肢和下肢穿刺情況、留置針處有無(wú)滲漏，掃描過(guò)程有無(wú)終止。檢查結(jié)束后，要求病人休息15分鐘病人未訴特殊不適或過(guò)敏反應(yīng)，才能拔除留置針并交待病人正確按壓穿刺點(diǎn)后方可回病房。

2 結(jié)果

本研究54例下肢血管成像患者，均無(wú)明顯不適和對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)，增強(qiáng)掃描共發(fā)生上肢對(duì)比劑外滲的病人 2例，其余動(dòng)脈和靜脈均成功顯像。對(duì)比劑部分外滲的病人中1例輕度外滲，無(wú)需處理，自行吸收，1 例中度外滲，50% 硫酸鎂生理鹽水融化后局部濕敷，每2～3小時(shí)換1次紗布，抬高患肢，全部2～3 d 后完全吸收。

54例下肢動(dòng)、靜脈間接法聯(lián)合直接法血管成像中，橫斷面示動(dòng)、靜脈全部密度較高且均勻，無(wú)假充盈缺損，圖像質(zhì)量符合診斷要求(見(jiàn)圖，3、4)。30例有動(dòng)脈病變，其中動(dòng)脈栓塞28例，動(dòng)脈瘤2例。23例有靜脈病變病變，其中靜脈栓塞10例，髂總靜脈狹窄6例，髂外靜脈閉塞3例，合并下肢靜脈曲張、下腹壁皮下靜脈曲張9例；單純雙側(cè)小腿淺表靜脈曲張且充盈良好3例。動(dòng)靜脈畸形1例。

3 討論

CT下肢血管成像屬于無(wú)創(chuàng)檢查方法，血管顯示清晰，能夠觀察到管腔狹窄或膨大，臨床診斷的準(zhǔn)確性較高。間接法雙下肢動(dòng)脈成像時(shí)對(duì)比劑的劑量、注射速率以及延遲時(shí)間有較高要求，以較高的注射速率將對(duì)比劑注入血管時(shí)，能夠讓血管中的對(duì)比劑濃度達(dá)到理想水平，有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，4ml/s注射速率的血管成像效果優(yōu)于3ml/s，并且在4～5級(jí)細(xì)小血管中的成像效果好[1]。本組下肢動(dòng)脈成像全部采用5ml/s注射速率，但高流速注射對(duì)比劑時(shí)血管壓力大，易造成對(duì)比劑滲漏，肢體出現(xiàn)腫脹甚至壞死。CT間接法下肢動(dòng)脈和間接法下肢靜脈血管成像可顯示下肢動(dòng)脈和靜脈，其動(dòng)、靜脈充盈密度也較均勻、無(wú)假陽(yáng)性，但間接法靜脈成像對(duì)于有下肢回流障礙患者，由于回流不暢，致使下肢深靜脈血管對(duì)比劑密度達(dá)不到高質(zhì)量的血管成像要求，另外，現(xiàn)有研究用直接法下肢靜脈成像的檢查方法，對(duì)比劑直接進(jìn)入靜脈，使靜脈密度較高，但直接法靜脈部分有“邊流現(xiàn)象”，出現(xiàn)假充盈缺損[2]，并且部分回流障礙病人由于下肢腫脹、潰瘍，穿刺放靜脈留置針難度較大，以上兩種方法都不理想。

筆者在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)還存在以下問(wèn)題：（1）病人右上肢和雙下肢均要穿刺開(kāi)通三個(gè)通道，部分病人難以接受，心理上容易感到緊張和恐懼，甚至排斥；（2）上肢仍用高注射速率注射對(duì)比劑，病人可能出現(xiàn)對(duì)比劑滲漏等并發(fā)癥，肢體出現(xiàn)腫脹甚至壞死，病人及家屬不理解，出現(xiàn)過(guò)度緊張并與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生矛盾；（3）雙下肢有腫脹、潰瘍時(shí)置管難度大，對(duì)護(hù)理人員技術(shù)要求比較高，可能出現(xiàn)穿刺失敗，反復(fù)穿刺病人難以接受導(dǎo)致檢查無(wú)法完成。具體解決辦法就是護(hù)理人員在檢查前應(yīng)做好預(yù)防措施，提高操作技術(shù)及責(zé)任心，加強(qiáng)心理護(hù)理，穿刺時(shí)避免在皮下走行過(guò)長(zhǎng)的距離及反復(fù)穿刺造，也不可帶針芯進(jìn)入靜脈過(guò)長(zhǎng)，以免造成血管和周圍組織損傷而增加滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[3]。一旦發(fā)生滲漏要積極快速地進(jìn)行正確處理，減少對(duì)比劑外滲給患者帶來(lái)的痛苦，如50% 硫酸鎂生理鹽水融化后局部濕敷，每2～3小時(shí)換1次紗布，可以加快滲漏處的恢復(fù)，并且要嚴(yán)密觀察滲漏的情況，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)下肢注射有難度的采用在超聲引導(dǎo)下為下肢靜脈直接法CT靜脈造影的患者行留置針置入方法[4，5]，護(hù)理人員在穿刺過(guò)程中同樣需要關(guān)注患者的心理問(wèn)題、穿刺部位及靜脈的評(píng)估要細(xì)致到位，全程使用超聲評(píng)估、引導(dǎo)及確認(rèn)，通過(guò)局部浸潤(rùn)麻醉控制疼痛、操作后再次確認(rèn)留置針位置、待檢查期間妥善固定留置針；掃描時(shí)高壓注射器要放在合適位置，避免因掃描床移動(dòng)范圍過(guò)大連結(jié)管不夠長(zhǎng)牽拉導(dǎo)致留置針脫落。

總之，在Revolution CT間接法聯(lián)合直接法下肢動(dòng)、靜脈成像時(shí)護(hù)理要做好檢查前準(zhǔn)備，正確穿刺，對(duì)高壓注射器使用熟悉和準(zhǔn)確配制稀釋對(duì)比劑，對(duì)下肢動(dòng)、靜脈血管成功顯像具有重要意義。。