腎實質(zhì)浸潤型腎盂癌1例分析

呂一品，劉艷君，王學(xué)梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科 遼寧 沈陽 110001）

1 病例

男，60歲，因腰部酸痛3個月，體檢提示右腎腫瘤15天入院，病來無泌尿道癥狀，無血尿，無腹痛。實驗室檢查：尿常規(guī)，尿比重：1.011，其余正常。影像學(xué)檢查：超聲示右腎增大失去常態(tài)，中下部實質(zhì)內(nèi)可見混合性回聲，輪廓欠清晰，內(nèi)可見點狀低回聲及不規(guī)則無回聲，還可見右腎下極實質(zhì)內(nèi)一多房囊性回聲（實質(zhì)占位性病變伴囊性變）。右腎血流顯示率下降。右腎門周圍可見數(shù)個增大淋巴結(jié)。增強CT示右腎增大，形態(tài)欠規(guī)整，下極見近似圓形團(tuán)塊影，其內(nèi)密度不均，增強掃描輕度強化，侵及腎竇，腎盂顯示不清，腎盞積液擴張，病灶邊緣毛糙，右腎門及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)增強后明顯強化。右腎靜脈未見顯示，右腎動脈管壁周圍軟組織增厚，右側(cè)輸尿管上段管壁增厚強化。右腎無造影劑排泄。治療：經(jīng)腹行右腎及大部分輸尿管切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤占據(jù)大部分腎臟，質(zhì)硬，易出血，與腹膜及腔靜脈，十二指腸有粘連。右腎病理：腎盂浸潤性尿路上皮癌(低分化，侵及實質(zhì))，腎周結(jié)締組織內(nèi)見癌巢。術(shù)后患者行GC方案化療，三個月隨訪，患者一般狀態(tài)良好。

圖1超聲示右腎增大失去常態(tài)，中下部實質(zhì)內(nèi)可見混合性回聲，輪廓欠清晰，內(nèi)可見點狀低回聲及不規(guī)則無回聲。圖2 泌尿系增強CTU：右腎下極類圓形團(tuán)塊影，大小約7.3×7.2cm，其內(nèi)密度不均，增強掃描輕度強化，病變侵犯腎竇，腎盂顯示不清。圖3 右腎切除術(shù)后大體：腫物位于一側(cè)腎極，切面呈灰黃灰白，界限不清。圖4 病理：尿路上皮見程度不等異型增生、浸潤生長，漿核比例失調(diào)，核大且深染。

2 討論

腎盂癌是起源于腎盂黏膜的上尿路尿路上皮癌(UTUC)，其占尿路上皮腫瘤的5%[1]。腎實質(zhì)浸潤性腎盂癌臨床較為少見，約占腎原發(fā)惡性腫瘤的1%[2]，其在中老年男性多見，可有間歇性血尿，腰痛，發(fā)熱，消瘦，貧血等臨床表現(xiàn)，惡性度高，本例患者僅以腰部酸痛為初始癥狀，因其臨床和影像表現(xiàn)不典型，發(fā)現(xiàn)偏晚，局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，預(yù)后不良[3，4，5]。

影像學(xué)腎盂癌上分為3型：（1）腎實質(zhì)浸潤型；（2）腎盂內(nèi)腫塊型；（3）腎盂壁增厚型[6]。應(yīng)用超聲初篩時，腎實質(zhì)浸潤型腎盂癌可呈低或等回聲占位，伴有壞死液化者可呈混合性回聲，腎臟體積不變或增大，可并腎積水，腎盂癌血流信號多不豐富。對于疑似腎盂腫瘤者，還需對輸尿管，膀胱進(jìn)行篩查，研究顯示，超聲在實質(zhì)浸潤型腎盂腫瘤上檢出率較高，較大腫瘤均能發(fā)現(xiàn)；但腫物突破腎背膜外生長的情況下，超聲則不易明確診斷[7-8]。本病可通過CT、MRI幫助明確病灶范圍和分期。CT是診斷泌尿系腫瘤的重要方法，本病患腎飽滿或增大，浸潤實質(zhì)內(nèi)呈不規(guī)則團(tuán)塊混雜密度影，增強時腎病變區(qū)強化較正常腎區(qū)不明顯；腎盞破壞，腎盂正常結(jié)構(gòu)可消失，輪廓不清，內(nèi)可見軟組織腫塊，增強掃描腫塊可見均勻或不均勻中度至明顯持續(xù)性強化，可見腎盂積水，腎動脈，靜脈，腎周組織，輸尿管上段可受侵及，腫瘤后期可出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。MR影像示，腎內(nèi)病變處信號混雜，表現(xiàn)為長T1，稍長T2改變，邊界模糊，伴出血處則呈短T1，短T2，增強特征與CT影像相符[9-10]。

目前影像學(xué)明確診斷后仍需依靠病理學(xué)證實，其治療首選根治性腎輸尿管切除術(shù)[11]。術(shù)中應(yīng)根據(jù)探查情況及術(shù)中病理決定手術(shù)方案，晚期患者吉西他濱加順鉑聯(lián)合化療方案，可能有助改善預(yù)后，有待進(jìn)一步研究其療效。