呂文亮立足脾胃論治虛勞病擷萃

王仁禮 呂文亮

摘要 虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復(fù)成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證候的總稱。呂文亮教授注重中焦脾胃及其病理產(chǎn)物痰、濕、瘀，從治本病，療效甚好。

關(guān)鍵詞 虛勞病;呂文亮;脾胃;疲勞;痰濕;驗案;苓桂術(shù)甘湯;補瀉兼施;辨證論治

Abstract The consumptive disease is also called debility.The main pathogenesis are depletion of viscera，qi and yin and yang deficiency，long-term ill-returning to labor，and the five-visceral deficiency syndromes are the main clinical manifestation.Professor LYU Wenliang pays attention to the middle Jiao and the spleen and the stomach and its pathological products：phlegm，dampness and stasis are related to the treatment of this disease，which have good treatment effects.

Keywords Consumptive diseases; LYU Wenliang; The Spleen and Stomach; Fatigue; Phlegm dampness; Case; Linggui Zhugan Decoction; Reinforcing and reducing; Treatment based on syndrome differentiation

呂文亮教授為國醫(yī)大師梅國強先生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，長期于湖北省中醫(yī)院“疑難雜病科”坐診，臨床診治立足脾胃及臟腑相關(guān)，注重“整體觀念”及臟腑相關(guān)病理產(chǎn)物的相互影響及作用。余有幸侍診呂師門下，臨床閱見并學(xué)習(xí)診治此類患者，現(xiàn)以驗案為引，將呂師辨治虛勞雜病的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 驗案

1.1 健脾祛痰，疏肝理氣防乘侮

某，女，35歲。2018年6月23日初診訴神疲、乏力2年余，2年前無明顯誘因出現(xiàn)神疲、雙下肢乏力，食欲欠佳，晨起咽干，進食葷肉則口臭。近3年每晨起伴后背僵痛，活動得緩。入睡難，眠淺，易醒，復(fù)睡難，多夢，輕微打鼾。大便日1行，質(zhì)黏，不成形，排便欠通暢，不盡感，小便可。月經(jīng)周期紊亂，42～50 d一潮，經(jīng)前10 d出現(xiàn)雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)至則消，月經(jīng)量適中，7 d凈，無痛經(jīng)等不適。舌質(zhì)暗淡，苔薄膩，脈緩。

診斷為虛勞病，屬肝郁脾虛證，病機為肝經(jīng)郁滯，肝脾不和，痰濕蘊組。方投丹梔逍遙散合黃連溫膽湯加減：牡丹皮10 g、梔子10 g、赤芍10 g、白芍10 g、當(dāng)歸20 g、柴胡6 g、三七粉3 g、陳皮10 g、法夏10 g、竹茹20 g、蒼白術(shù)各10 g、茯苓50，合歡皮20 g、葛根30 g，仙鶴草20 g、生牡蠣20 g。14劑。日1劑，水煎服，分3次溫服。2018年7月7日二診訴服上方后神疲、乏力及食欲均較前好轉(zhuǎn)，入睡稍易，追訴雙下肢外側(cè)疼痛不適數(shù)月。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，中根部微膩，脈細(xì)。辨證屬肝脾不和，肝血不足，痰濕仍存。呂師守上方去葛根，柴胡，梔子，改白芍20 g、威靈仙20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

治療結(jié)果：2018年7月21日藥畢訴精神、體力可，下肢疼痛大減，囑繼以丸藥服之以資鞏固。

按語：此案患者神疲、乏力、食欲欠佳、脈緩，一派虛象，看似因虛致病，實則不然，呂師從患者月經(jīng)著手，根據(jù)其周期紊亂，經(jīng)前乳房脹痛，伴晨起咽干，進食葷肉則口臭，辨為肝經(jīng)郁滯證，痰濕蘊阻證。肝病乘脾，土釀痰濕，蘊阻于肝脾兩經(jīng)，脾旺（濕邪）又可反侮肝木，致氣機不暢，如此循環(huán)往復(fù)，致肝脾（胃）不和。肝主升發(fā)，脾主運化，肝木不達則升發(fā)之氣不足，脾失健運則釀濕生痰，困阻清陽，故神疲乏力[1]。

方投丹梔逍遙散疏調(diào)肝木，健運脾土，溫膽湯理氣化痰，佐以葛根兼顧其后背之痼疾，全方以疏肝健脾為本，以絕生痰之源，以理氣化痰為徑，去已釀之痰邪，此案中呂師用藥不囿于“虛勞病”的診斷而徑投補益劑，立足臟腑辨證，健脾以祛痰濕，并防木乘，調(diào)肝以實脾，又防土侮，以期肝脾同治。柴胡疏肝散治病臟，溫膽湯治病理產(chǎn)物。僅用一味仙鶴草補益虛損，用藥有的放矢，明效大驗。

1.2 重用茯苓，培土滲濕助除熱

某，女，50歲。2018年8月4日初診訴倦怠短氣4個月。訴4個月前行痔瘡手術(shù)后即覺倦怠、少氣，肛門墜脹感，休息數(shù)月后上癥無明顯緩解，食欲、睡眠、二便可。舌質(zhì)暗紅，苔白厚，脈沉弱。

診斷為虛勞病，辨證屬脾虛濕蘊證，病機為脾胃虛弱，宗氣不足，氣虛血瘀，濕熱蘊阻。方投生脈散合補陽還五湯加減：生曬參6 g、黨參20 g、五味子10 g、麥冬20 g、茯苓50 g、黃柏10 g、赤白芍各20 g、川芎10 g、當(dāng)歸20 g、地龍10 g、防風(fēng)10 g、丹參20 g。14劑，每日1劑，水煎服，分3次溫服。2018年9月1日二診訴訴服藥后體力佳，諸癥大減，偶胸悶，心悸，醒后口干咽燥，喜涼飲食，現(xiàn)行經(jīng)，伴腰酸，大便稀溏如水，2～3次/d，無伴腹痛不適，小便常。納佳，眠可。舌暗紅，苔薄，緩弱。呂師守上方去麥冬、白芍，加葛根20 g、郁金10 g、升麻10 g、牡丹皮15 g、地骨皮20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

治療結(jié)果：2018年12月8日因外感就診訴上藥自行口服1個月后精神、體力基本恢復(fù)正常。

按語：“痔”多因濕熱風(fēng)毒之邪下迫以致氣血瘀阻魄門，日久蘊結(jié)成痔，時人多行手術(shù)治療，但術(shù)后易出現(xiàn)諸多后遺癥狀，如肛門墜脹多由手術(shù)損傷肌肉經(jīng)脈，導(dǎo)致局部氣血瘀滯不暢或氣血耗傷過多，中氣下墜所引起[2]。呂師辨為宗氣不足，氣虛血瘀，濕熱蘊阻證。葉氏《外感溫?zé)崞诽岢觥巴革L(fēng)于熱外，滲濕于熱下”的針對溫病初起挾風(fēng)挾濕的治療大法，呂師認(rèn)為此法亦可用于濕熱病[3]，重用茯苓淡滲健脾祛濕，同時加黃柏力清下焦（大腸）孤熱。投以生脈散培本固元，益氣生津，津血同源，以期氣血雙補，王清任在《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[4]。提出氣虛無力推動血行而致血脈瘀滯的病理機制。呂師合用補陽還五湯增強益氣之功，同時活血通滯，以期氣血雙調(diào)，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧;且補氣而不壅滯，活血又不傷正。二診訴大便溏而舌苔轉(zhuǎn)薄，概濕邪有出路矣，故諸癥轉(zhuǎn)佳，去麥冬、白芍滋陰之品，添葛根、升麻升提之品，郁金、牡丹皮、地骨皮活血涼血。

1.3 健脾溫陽，活血利水

某，男，45歲。2018年8月4日初診訴長期伏案辦公，近2個月覺倦怠、乏力伴腰酸，口中和，大便日1行，不成形，小便色淡黃飲食可，睡眠可。舌質(zhì)淡，邊齒痕，苔滑，脈緩弱。診斷為虛勞病，辨證屬脾虛濕蘊證，病機為脾胃虛弱，濕邪蘊阻。方投四君子湯合苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓40 g、焦白術(shù)10 g、生甘草10 g、黨參15 g、肉桂10 g、淫羊藿10 g、黃芪30 g、陳皮10 g、澤瀉30 g、車前草子各20 g、山楂10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

治療結(jié)果：2018年11月30日因納差就診訴上方服畢21劑，精神、體力轉(zhuǎn)佳，腰酸消失。

按語：該患者從事行政工作，長期伏案，屬腦力勞動者，憂思過度傷及脾胃，脾虛失運，水濕內(nèi)生，大便不成形及舌質(zhì)淡，邊齒痕，苔滑佐之。《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行……此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不再用之”。脾土病，腎水侮，致脾腎不足，故腰酸。

苓桂術(shù)甘湯出自漢·張仲景所著《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》[5]，呂師重用茯苓益脾助陽，淡滲利竅，除濕化痰，其淡滲利濕之功在通暢三焦水道，使停聚水飲流通而外達。易桂枝為肉桂，合淫羊藿以期溫腎暖脾，助水行濕除，《日華子本草》言肉桂可“補五勞七傷，白術(shù)為臣藥，其苦能燥濕，甘溫能補脾胃，健運中州，運化痰飲水濕。白術(shù)、茯苓相合，一補一瀉，一升一降，全在運化水液。而甘草之甘，補中益氣，氣旺則玄府開闔如常，三焦運行得暢，水液自布[6]。黃芪益氣扶正，陳皮理氣燥濕，使補而不滯。澤瀉滲濕，兼“補虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣……逐膀胱、三焦停水”[7]。補瀉兼并，可謂良藥?！爸螡癫焕”悖瞧渲我病薄把焕麆t為水”。車前子配伍山楂以期活血利水，諸藥合用，補祛兼施，共奏健脾溫陽，活血利水之功，收效頗佳。

2 虛勞病

2.1 虛勞病

2.1.1 虛勞病的起源

“虛”“勞”初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·通評虛實論》言“精氣奪則虛”，對“勞”雖無正面解釋，但提出了“五勞所傷”之說[8]。《素問，宣明五氣》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。是謂五勞所傷”。論述了五勞的病因，《難經(jīng)·十四難》曰：“一損損于皮毛，皮聚而毛落;二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑;三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚……五損損于骨，骨痿不能起于床”。論述了虛勞病的病機及主證。至漢·張仲景在《金匱要略》中將虛勞作為病名首次提出，并在虛勞病的辨證論治方面進行了相對系統(tǒng)的論述[9]。仲景所言“虛勞”是一個有特定范圍的“病”，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之虛、勞所泛指五臟氣血陰陽虛衰的“證”又有所不同，亦不同于內(nèi)科中的所指的慢性病癥導(dǎo)致的全身虛損的虛證，而是強調(diào)人的整體有虛的狀態(tài)，因此將氣血不足引起的血痹列在一篇之內(nèi)，病機為由虛致實，病性屬虛實夾雜，甚至以實為主[10]。

2.1.2 虛勞病衍變及發(fā)展

《中藏經(jīng)》將虛勞稱為“勞傷”，晉代葛洪《肘后備急方》中稱之曰“虛損”，至隋代巢元方《諸病源候論》中廣虛勞之意為“五勞”“六極”“七傷”，將諸多慢性病的后期階段劃屬于虛勞，進一步擴大了虛勞的范圍，把許多慢性疾病后期都劃屬于虛勞[11]。唐代孫思邀的《備急千金要方》和王煮的《外臺秘要》中都有虛損和勞的名稱。

宋·陳言《三因極一病證方論·卷之四·勞復(fù)證治》中將虛損與五勞、六極并列，以示三者之義有別[12]。嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟生方·諸虛門》有“勞擦”之名，殆為虛勞而設(shè)，其后《丹溪心法》中亦以“勞擦”為虛勞。王衰《博濟方》中稱之曰“勞證”，在《全生指迷方》中稱為“勞傷”。明代醫(yī)家對虛勞的論述已有了進一步的發(fā)展，他們提出了虛勞是一個漸進的過程，即包括虛損和勞病。如《景岳全書》中言“凡虛損不愈，則日甚成勞矣”。周慎齋的《慎齋遺書》中將虛損與勞傷分別論治，并指出二者的差別“勞病有似虛損，然虛損起于脾，勞病起于腎”。孫一奎《赤水玄珠》中關(guān)于虛怯、虛損、勞嚓的論述皆與虛勞之意相近，虞傳《醫(yī)學(xué)正傳》將虛勞分為虛損與“勞極”，而在《紅爐點雪》中諱虛勞之證曰“痰火”。

清代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為虛損即虛勞，如程國彭著《醫(yī)學(xué)心悟》[13]曰：“患虛損者，當(dāng)就其真陰未槁之時而重養(yǎng)之，亦庶平其可矣。凡虛勞之證，多見吐血、痰涌、發(fā)熱、夢遺、經(jīng)閉，以及肺痿、肺疽、咽痛、音啞，側(cè)臥，傳尸、鬼注諸疾……以便觀覽”。部分醫(yī)家認(rèn)為勞病較深重，虛損較輕淺，如葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中言“久虛不復(fù)謂之損，損極不復(fù)謂之勞”，闡述了由虛到勞的病情變化[14]。吳謙等于《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中亦對本病的病名含義作了詳盡的闡述：“虛者，陰陽、氣血、營衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也;損者，外而皮、脈、筋、骨，而肺、心、脾、肝、腎消損也。成勞者，謂虛損日久，留連不愈，而成五勞、七傷、六極也”[15]。本病的發(fā)生與肺脾腎密切相關(guān)，三者之間相互影響，正如《醫(yī)宗金鑒·虛勞總括》所說：“虛損成勞因復(fù)感，陽虛外寒損肺經(jīng)，陰虛內(nèi)熱從腎損，飲食勞倦自脾成”。

2.2 虛勞病論治

2.2.1 從脾胃論治先河

《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。闡述了脾胃是人體氣血化生的重要來源。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證病治第六》注重甘溫扶陽，承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛者補之”“勞者溫之”的“治虛宜溫”的治虛原則，并取陽生則陰長之意，提出運用小建中湯、黃芪建中湯及薯蕷丸等方藥治療虛勞病。金元·李東垣《脾胃論》：“勞傷脾氣，清氣下陷”“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃不能滋之”“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。認(rèn)為脾胃受損為百病之源，創(chuàng)建了“補土派”。劉完素著《宣明論方》《素問病機氣宜保命集》，提出“上下傳變，不過脾胃，五臟條分，各有主張”。清·薛生白《掃葉莊醫(yī)案》亦有“久病務(wù)以飲食為先”“用藥全以胃氣為主”等見解，均認(rèn)為治療虛勞當(dāng)以脾胃為要。

清·吳澄于《不居集·外損總旨》曰：“人之所賴以生者，脾胃也。脾胃虛衰不能以升發(fā)藥餌也;不能以飲生氣血也;不能溫皮膚充腆理以御外”。這進一步肯定了脾胃為后天之本、氣血化生之源的重要地位。又如“虛損之賴可以治者，亦脾胃也。脾胃旺則飲食自甘;脾胃虧則飲食無味。故凡察病者，必先察脾胃強弱;治病者必先顧脾胃勇怯;脾胃無損，諸可無慮。若見飲食不甘，此必脾胃漸敗，此將不食之機，豈但不甘而已哉”。認(rèn)為觀察患者飲食情況非常重要，如果患者食欲佳則疾病預(yù)后佳;反之若患者納差，則說明脾胃功能障礙，病瘥則不易。

其著《不居集·三法統(tǒng)要》曰：“虛損之人，未有無痰者也?！w痰之生也多由于脾，而虛損之人，未有脾氣不虛者也，……故宜先健脾，脾健則復(fù)其運化之常，而痰自不生矣”。因脾為生痰之源，脾土得健則痰濕自除。吳澄還于《不居集·脾虛有痰者宜培脾以化其痰涎篇》中強調(diào)了應(yīng)臟腑辨證和八綱辨證結(jié)合，充分揭示虛損之痰之本質(zhì)，并為其遣藥組方提供了明確的診治思路。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒·虛勞總括》中提出：“內(nèi)傷飲食勞倦，則損從肌肉脾始”。言明虛勞之病，傷于脾胃，強調(diào)了調(diào)理脾胃的重要性。

2.2.2 呂文亮立足脾胃論治虛勞病思想

古人饑飽參憂，故病機多為虛，時代變遷，虛勞病因、病機亦有所變化，當(dāng)代人民生活水平大大提升，溫飽已不是問題，一者因生活及工作環(huán)境結(jié)構(gòu)變復(fù)雜，肢體安逸，精神壓力，肝氣不疏，氣機不暢，致脾土壅滯;二則飲食習(xí)慣改變，肥甘厚味雍滯中焦，中傷脾胃，釀濕，生痰，化瘀，故在本虛的基礎(chǔ)上常兼有痰濕，氣滯，血瘀等標(biāo)實之證。但是患者的舌脈仍有一致性，本質(zhì)為虛，故舌質(zhì)呈淡紅或暗淡，脈緩，或緩弱，或弦緩，或緩中帶滑，舌苔則因為病理產(chǎn)物的不同而多樣，夾痰濕者舌苔薄膩，或黏，蘊濕熱者舌苔黃膩或黃厚，瘀者舌質(zhì)暗或見舌體瘀斑。呂師認(rèn)為“痰”“濕”為諸病之源，上溢可傷心肺，中儲能損脾胃，下泛則損肝腎，蘊久可耗氣血，釀毒更痹脈絡(luò)，致氣滯血瘀，加之現(xiàn)代人生活飲食厚味，餐酬酒水更傷脾胃，助釀痰濕，復(fù)損中焦，故百病由生。

對于痰濕為病，呂師認(rèn)為病分兩因：一者，壯實之人，平素飲食失節(jié)，嗜食肥甘酒肉，導(dǎo)致胃濕潴留;二者，或因陽虛之體，脾陽不足，中焦運化不利，水濕聚而成痰[16]。無論病者，皆由土（脾、胃）病為源，故對于虛勞病的治療，呂師立足“稼穡之官”，擅長根據(jù)脾胃生理異常而致氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的不同，加以辨證施治，治以健脾祛濕、調(diào)理中焦為機要，脾胃調(diào)和，生痰之源自絕;同時兼顧它臟調(diào)治，施以理氣、活血，補瀉并用，療效頗佳。

3 討論

3.1 立足稼穡之官

呂師治療虛勞病，立足脾胃，以健脾運脾為法，多用太子參、黨參、黃芪平補脾氣，陳皮、法夏理氣化痰助運脾，痰濕之象明顯，則加枳實、竹茹以清瀉痰濕;其次，呂師注重從肝辨治脾胃病，仲景著《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》有言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。肝氣旺可克乘脾土，肝木虛脾亦可反侮之，故呂師善用柴胡、佛手、芍藥、當(dāng)歸等疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝之品，寓“脾病治肝”。

3.2 兼顧病理產(chǎn)物

虛勞之病，雖皆曰“虛”，但現(xiàn)下之人工作、生活壓力大而易情志不暢，飲食多肥甘厚味，故虛多夾氣滯、痰濕。上四則驗案皆屬為虛實夾雜之虛勞病，故呂師在調(diào)補脾胃的基礎(chǔ)上，佐以理氣、滲濕、祛痰、活血、化瘀以期“氣血同調(diào)”“血水同治”，同時兼顧它臟以疏肝，生金，益腎之法，治以祛邪扶正，攻補兼施，正氣生，邪氣去，故陰陽和則必愈。

“胃不和則臥不安”“臥不安亦可致胃不和”。針對脾胃不足兼有睡眠欠佳類患者，呂師認(rèn)為加大茯苓用量可兼有茯苓寧心安眠之功效，如患者體內(nèi)燥象不明顯，且舌淡苔白者，常將茯苓量加用至50 g，以兼顧安神[17]。若患者舌苔淡退，濕象不顯，及時隨證減藥，以防滲過傷陰。對于虛勞日久者，依據(jù)“久病多瘀”“久病入絡(luò)”的原則，呂師常配用山楂、丹參、三七粉及土鱉蟲，以活血化瘀。

因脾對對水液進行吸收、轉(zhuǎn)輸和布散，將水谷精微中多余的水分轉(zhuǎn)輸至肺和腎，再通過肺腎的氣化功能，化為汗和尿排出體外，故水濕的運化與肺、腎兩藏關(guān)系密切[18]，呂師用培土生金之方如四君子湯、參苓白術(shù)散，及溫腎化氣之品如肉桂、淫羊藿、澤瀉等，增益水濕的去路，可縮短病程。

“寒者熱之，熱者寒之，實者攻之，虛者補之”是八綱辨證的基本治則，或因氣滯、痰濕損傷中焦運化，氣血生化乏源而虛，或因虛致實，或因?qū)嵵绿?，皆?yīng)以“辨證”為綱領(lǐng)，對證施治，方可獲得桴鼔之效。

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