老年高血壓辨治思路

徐利亞

中醫(yī)病因病機(jī)

高血壓病是一種以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，其發(fā)病率在我國呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。隨著我國逐步步入老齡化社會(huì)，我國的老年高血壓患者比例不斷增高1。高血壓病是誘發(fā)多種心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，可損傷重要臟器，如：心、腦、腎的結(jié)構(gòu)及功能，最終導(dǎo)致這些臟器功能衰退2。據(jù)高血壓流行病調(diào)查顯示：雖然我國人群高血壓知曉率、控制率、治療率近年來有明顯提高，但因高鈉低鉀飲食、超重肥胖、過量飲酒等危險(xiǎn)因素的聚集，使高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病的死亡率增加3。中醫(yī)并無高血壓病名，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，一般歸屬于中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等疾病范疇?！把灐弊钤缫娪趹?zhàn)國時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問》，書中曰“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《素問·至真要大論》亦云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！庇帧鹅`樞·衛(wèi)氣篇》曰“上虛則眩。”據(jù)《類證治裁·眩暈》記載“眩暈或由情志抑郁，或由身心過動(dòng)，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定?！北静《嘤汕橹静粫场嬍巢徽{(diào)、年老虛衰、體虛勞倦、先天不足等引起，病位在心、肝、腎、脾胃、肺等；病理因素多為火熱、痰、瘀等，以氣機(jī)異常為關(guān)鍵4。老年人高血壓的主要病機(jī)為：病程日久則肝腎兩虧，兼有痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物。

辨治特色

（一）辨證施治

注重柔肝?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸搬唬褐T風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸寒收引，皆屬于腎”。肝為風(fēng)木之臟，具有疏通、條達(dá)、升發(fā)、暢泄的功能，可調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行。情志不暢，肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，郁火上炎，上擾腦竅，則發(fā)為眩暈，如孫思邈謂：“七情郁而生痰劫火，火熱之邪可循經(jīng)上擾清空，致眩暈頭痛。”若陰陽失其常度，陰虧于下，陽亢于上，亦發(fā)眩暈，或因房勞所傷，腎陰虧虛，水不涵木，肝木失榮，致使肝陽偏亢，若肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，致使血行不暢，水液代謝不利，血瘀水停，痰飲內(nèi)聚，發(fā)為水腫。若肝氣瘀滯，中焦氣機(jī)壅滯，則清陽不升，血行瘀阻，發(fā)為眩暈1?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明：長期的肝氣不暢導(dǎo)致焦慮抑郁可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能調(diào)節(jié)紊亂，甚至可引起猝死和腦血管意外，長期持續(xù)緊張、焦慮、抑郁狀態(tài)，血管緊張素增加，阻力增高，而導(dǎo)致血壓升高 。其癥狀常表現(xiàn)為頭暈頭痛，耳鳴眼花，失眠多夢(mèng)，面紅壯熱，舌紅苔少或薄白，脈弦細(xì)數(shù)。中藥可選用天麻鉤藤飲加減，天麻10g、牛膝10g、黃芩10g、梔子10g、鉤藤10g、石決明30g、白芍10g、杜仲10g、茯苓15g、生地黃12g、夜交藤15g、甘草6g。

（二）心腎同治

注重補(bǔ)腎。中醫(yī)講究整體觀念，雖然高血壓為心系疾病，病位在心，而本在腎。明周慎齋在《慎齋遺書》卷一中云：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也。”，心主神明及腎主水與高血壓病的發(fā)生密切相關(guān)，心腎兩臟關(guān)系密切，若腎陽不足，火不生土，制水失職，上凌于心則心悸，上泛清陽則頭眩為證；又腎主水，房勞或年老體虛以致腎陽虛弱，無力蒸化，生為痰飲，且腎與膀胱互為表里，膀胱氣化失常，亦可聚液成痰。據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》記載：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！蹦I為先天之本，是藏精、生髓之臟器?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·海論》曰“腦為髓之?！?，“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！比艋颊呦忍觳蛔?，年老腎虧、患病日久、房勞過度等，導(dǎo)致腎精虧耗，髓?；鸁o源，腦失所養(yǎng)而發(fā)眩暈。同時(shí)腎精不足，腎氣虛衰，納氣蒸騰氣化功能受到影響，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，水飲內(nèi)停。其癥狀主要表現(xiàn)為：頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)，或見遺精陽痿、肢冷麻木、夜尿頻數(shù)或少尿水腫、五心煩熱、小便黃短、大便干結(jié)、舌紅或膽、少苔或薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。其治療可選左歸丸或右歸丸加減，熟地黃12g、山藥15g、枸杞子10g、山茱萸15g、川牛膝9g、菟絲子10g；若見手足心熱、盜汗、咽干，舌紅少苔等虛火上炎表現(xiàn)，加用知母10g、黃柏10g；若兼見畏寒肢冷甚，小便清長，夜尿頻數(shù)者，加用鹿角片10g、淫羊藿12g以溫陽補(bǔ)腎。

（三）痰瘀互結(jié)

去實(shí)為主：脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為生痰之源；腎為先天之本，主骨生髓，主水，為生痰之本。若脾胃受傷，脾失健運(yùn)，腎失開合，氣化不利，則造成津液代謝障礙，以致痰濁內(nèi)生，清陽不升，濁陰不降，痰蒙清竅而致頭暈、頭痛。正如《脾胃論》所記載的 “飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也。”脾胃為后天之本，主運(yùn)化水谷，生成清氣，為氣機(jī)升降之樞紐。中氣不足，則氣機(jī)運(yùn)行失常，清陽不升，濁陰不降，頭目失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；若濕阻中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，則更助痰濁內(nèi)生，同時(shí)痰之與飲，異名同類。稠濁為痰，清稀為飲，濕為陰邪，亦與水同類。朱丹溪在《丹溪心法·頭痛》中云：“頭痛多主于痰，痛甚則大多有嘔吐者。”其又提出“無痰不作眩，痰因火劫，痰濕生熱?！爆F(xiàn)代人生活節(jié)奏很快，三餐進(jìn)食也不規(guī)律，或少食或不食，或進(jìn)食大量肥甘厚味、酸辣油炸、冷飲及酒類，造成脾胃功能失常，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，耗傷胃陰。痰濕作為病理產(chǎn)物，又可進(jìn)一步阻礙脾胃的運(yùn)化功能，形成惡性循環(huán)1。

劉向哲教授認(rèn)為：風(fēng)痰上擾這一病理變化，在眩暈病形成過程中占據(jù)重要地位2。頭為諸陽之會(huì)，氣血流經(jīng)之所，眩暈發(fā)病日久，氣血運(yùn)行不暢，入絡(luò)化瘀，瘀血不去，則新血不生，腦竅失養(yǎng)，風(fēng)邪乘虛上犯腦竅，則為頭暈、頭痛。據(jù)《葉氏醫(yī)案存真》記載：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！别鲅獌?nèi)阻，水液運(yùn)行失常，積聚日久而生痰飲，痰瘀互阻腦竅，清陽不展，腦竅失養(yǎng)，亦見眩暈。其癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、頭重、經(jīng)久不愈、位置不移、偏身麻木、心痛胸痹、面唇發(fā)紺、困倦乏力、心胸?zé)?、腹脹痞滿、嘔吐痰涎、少食多寐、手足麻木、舌紫暗、苔白膩，脈弦澀。其治法以健脾化痰、活血化瘀為主，一般應(yīng)用滌痰湯合通竅活血湯加減，法半夏9g、陳皮10g、竹茹10g、菖蒲10g、枳實(shí)10g、甘草9g、桃仁10g、赤芍10g、川芎8g；若痰阻血瘀致心胸疼痛，加丹參18g、元胡10g以活血止痛，若脘悶腹脹、便溏者，加藿香10g、砂仁6g以行氣化濁止瀉，若血瘀化熱，加丹皮、地骨皮各10g。脾虛重者常在加用黃芪健脾，痰濕重者加石菖蒲、天竺黃化濕和胃，伴耳鳴、目昏內(nèi)障者，加用益氣聰明湯以益氣升陽、清上焦風(fēng)熱。

（四）氣血兩虛

益氣補(bǔ)血：若先天素體虛弱，氣血不足，或久病大病耗傷氣血，或失血不復(fù)，都可以導(dǎo)致氣血不能上榮，腦失養(yǎng)而發(fā)生眩暈?！把麇χ保X為髓海，靠后天氣血充養(yǎng)，氣血虧虛則不能統(tǒng)帥血液上注于腦；腦竅失養(yǎng)、不榮，則發(fā)生頭痛、頭暈。肝血不足，血失濡養(yǎng)，血虛生風(fēng)，風(fēng)擾清空，眩暈?zāi)俗?。?jù)《證治匯補(bǔ)？眩暈》記載：“肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也?！备窝澨搫t目不能視，五色不分，則發(fā)為眩暈。其癥見為：頭暈?zāi)垦?、耳鳴、動(dòng)則加重、勞累易發(fā)、聲低氣促、神疲懶言、面色晄白、唇甲蒼白、心悸少寐、納呆便溏、倦怠乏力、舌質(zhì)淡胖嫩、邊有齒印，苔少，脈細(xì)弱。治法以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)肝，健運(yùn)脾胃為主。藥劑用歸脾湯加減，藥用黨參15g、黃芪15g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、制遠(yuǎn)志10g、酸棗仁20g、木香10g、龍眼肉15g。若血虛甚者，可加用阿膠滋陰養(yǎng)血。“有形之血不能速生，無形之氣宜當(dāng)速補(bǔ)”，故用藥宜氣血雙補(bǔ)，動(dòng)靜結(jié)合。