安宮牛黃丸輔助治療高血壓腦出血術(shù)后患者的效果觀察▲

廖興勝 羅 昱 余 良 盧桂花

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬神經(jīng)外科，南寧市 530021，電子郵箱：lxsh1971@163.com)

據(jù)統(tǒng)計，腦出血患者約占卒中患者總數(shù)的20%，其30 d的死亡率為32%～50%，只有28%～35%的存活患者在發(fā)病3個月后能保持獨立生活能力，其致病首要因素是高血壓[1]。我國腦出血患者的年發(fā)病率約為 60～80/10 萬，高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)占腦出血總數(shù)的55.6%～71.8%，住院死亡率為13.29%～22.67%，且超過半數(shù)的患者遺留神經(jīng)功能缺失[2-5]。目前，HICH的治療效果并不能令人滿意，仍需尋求更有效的治療手段[4-5]。安宮牛黃丸具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅的功效，主治熱邪內(nèi)陷、高熱不退、煩躁不安、神昏譫語等，可用于治療各種急危重癥患者[6]。我院采用安宮牛黃丸輔助治療HICH術(shù)后患者，取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月我院神經(jīng)外科收治的87例HICH患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT和(或)MR檢查明確診斷；(2)有手術(shù)指征，預(yù)計生存期>7 d；(3)年齡30～80歲；(4)既往無顱腦損傷、腦瘤、卒中、癲癇等腦部病變，無心、肺、肝、腎等器官功能衰竭；(5)臨床資料完整，全程配合治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對安宮牛黃丸過敏者；(2)嚴(yán)重的消化道疾患或消化道出血不能給藥者；(3)因腦動脈瘤、腦血管畸形等誘發(fā)的腦出血患者；(4)中途失訪者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組45例和對照組42例。治療組男性27例，女性18例，年齡(60.53±10.71)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)22例，丘腦10例，腦葉6例，小腦3例，腦干4例；出血量(48.44±20.75)mL；小骨窗顯微鏡或內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)37例，血腫穿刺引流術(shù)2例，腦室外引流術(shù)3例，開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)3例；二次手術(shù)4例。對照組男性24例，女性18例，年齡(59.31±8.67)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)20例，丘腦10例，腦葉4例，小腦5例，腦干3例；出血量(46.42±20.14)mL；小骨窗顯微鏡或內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)36例，血腫穿刺引流術(shù)1例，腦室外引流術(shù)3例，開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)2例；二次手術(shù)6例。兩組患者的性別、年齡、出血量及術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均在入院3 d內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)后入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，給予常規(guī)治療，包括監(jiān)測腦功能及生命體征、給氧、維持體溫(體溫過高給予冰毯、冰帽降溫)、脫水降顱壓、止血、抗感染、抑酸、預(yù)防癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、全身營養(yǎng)支持等綜合治療。注意監(jiān)測血糖、水、電解質(zhì)及肝腎功能，防治消化道出血、肺部、泌尿系感染等并發(fā)癥。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2天插胃管鼻飼安宮牛黃丸(北京同仁堂，國藥準(zhǔn)字：Z11020076，3 g/丸)，每次1丸，溫水50 mL調(diào)成糊狀鼻飼，2次/d，療程7 d ；治療過程中如患者清醒能進食則改為口服。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前和治療后第10天GCS評分變化；觀察治療后10 d內(nèi)抽搐、肝腎功能損害、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪3個月,采用卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評分[8]評價患者的健康狀態(tài)，采用Barthel指數(shù)評分[9]評價患者生活活動能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后GCS評分比較 治療期間，治療組和對照組各有1例患者死亡，其GCS按3分計算。治療后，兩組GCS評分均高于治療前,并且治療組GCS評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS評分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組治療后10 d并發(fā)抽搐、肝腎功能損害和肺部感染、泌尿系感染共24例，對照組發(fā)生30例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.021，P=0.121)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

2.3 兩組患者KPS評分及Barthel指數(shù)評分比較 術(shù)后隨訪3個月，治療組KPS功能評分和Barthel指數(shù)評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后3個月KPS評分及Barthel指數(shù)評分比較(x±s，分)

3 討 論

HICH是目前臨床上發(fā)病率最高的出血性腦卒中，由于出血對患者造成原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害導(dǎo)致其高致死率和高致殘率。原發(fā)性損害主要是由于血腫機械性壓迫導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷，尤其是大量出血使顱內(nèi)壓急劇增高，腦組織移位，腦疝形成，這是HICH患者早期死亡的主要原因[2-4]。繼發(fā)性損害更為復(fù)雜，其中腦水腫是關(guān)鍵性因素，是導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙進一步加重的主要原因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)壓惡性增高，腦疝形成，危及患者生命。腦出血后腦水腫的形成與凝血酶的產(chǎn)生、血紅蛋白釋放、血漿蛋白積聚、紅細(xì)胞溶解、基質(zhì)金屬蛋白酶和炎性因子產(chǎn)生、血腦屏障破壞等因素有關(guān)[10-12]。對腦出血量大的患者，行外科手術(shù)清除血腫可迅速緩解高顱壓及占位壓迫對腦組織的損害，降低病死率，但神經(jīng)功能改善尚不明顯[3-4]，其原因既有原發(fā)性損害嚴(yán)重，神經(jīng)功能難以恢復(fù)，又有繼發(fā)性損害持續(xù)存在，可進一步加重神經(jīng)功能損害。

安宮牛黃丸出自清代吳瑭的《溫病條辨》,是我國中醫(yī)藥最負(fù)盛名的急癥用藥，全方由12味中藥組成(牛黃、犀角、黃連、黃芩、生梔 子、朱砂、珍珠、麝香、冰片、明雄黃、郁金、金箔)，具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，安宮牛黃丸具有抗炎、改善腦循環(huán)、保護腦細(xì)胞，以及減輕腦細(xì)胞損傷后所引起的腦水腫的作用[6]。殷妮娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸通過抑制水通道蛋白的產(chǎn)生，明顯降低大鼠腦出血后腦含水量，改善神經(jīng)功能障礙。還有研究證實，安宮牛黃丸可以明顯減少腦出血后炎性細(xì)胞浸潤，有效抑制腫瘤壞死因子α mRNA和蛋白的表達，保護局部缺血的神經(jīng)細(xì)胞[14]。楊文清等[15]研究發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸能降低大鼠腦出血模型一氧化氮含量和一氧化氮合酶活性，提示安宮牛黃丸對腦出血急性期腦組織有保護作用。方芳等[16]研究表明，安宮牛黃丸能抑制腦出血后血腫周圍水通道蛋白4和基質(zhì)金屬蛋白-9蛋白的表達，抑制Ca2+內(nèi)流，降低血小板黏附率、增加腦血流量等，在一定程度上能減少腦缺血范圍，從而減輕腦水腫的程度，對局部缺血的神經(jīng)細(xì)胞起到保護作用。付憲文等[17]在大鼠腦出血早期給予安宮牛黃丸灌腸，電鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血后繼發(fā)神經(jīng)細(xì)胞損害和血管損害輕微，證實安宮牛黃丸能有效保護腦出血周圍的神經(jīng)組織。

大量的臨床研究證實，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合安宮牛黃丸輔助治療HICH可明顯提高其療效。李志剛等[18]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合安宮牛黃丸輔助治療腦出血急性期患者,治療后患者GCS、格拉斯哥預(yù)后評分及腦鈉肽水平均明顯改善。胡居恒等[19]采用軟通道穿刺聯(lián)合安宮牛黃丸治療HICH患者,8周后治療組的臨床療效和日常生活能力均優(yōu)于對照組。于加軍等[20]對HICH并發(fā)中樞性高熱的患者，采用常規(guī)治療聯(lián)合安宮牛黃丸輔助治療后體溫明顯下降，預(yù)后更好。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者的GCS評分、KPS評分及Barthel指數(shù)評分均高于對照組(均P<0.05 )，提示HICH術(shù)后患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合安宮牛黃丸輔助治療能促進患者清醒，改善神經(jīng)功能，利于日常生活能力恢復(fù)。

總之，對HICH術(shù)后患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用安宮牛黃丸輔助治療能促進患者清醒，改善神經(jīng)功能缺損程度，提高患者日常生活能力，療效確切。