肌骨康復(fù)多學(xué)科門診一站式診療服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)分享

馬玉寶 米立新 劉鐵軍 馬全勝 張麗華

近年，我國(guó)的老齡化社會(huì)問(wèn)題漸漸凸顯，隨之而來(lái)的老年疾病也越來(lái)越多，尤其是頸肩腰腿疼痛問(wèn)題尤為突出，包括頸椎病、肩周炎、腰椎病、骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)炎等典型的老年慢性疾病。其中，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率60歲以上人群為78.5%，70歲以上人群有90%出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎等。1990年到2011年，全球骨骼肌肉疼痛的患者數(shù)量上漲40%，成為很難治愈的流行病。國(guó)內(nèi)骨骼肌肉疼痛患者數(shù)量10余年來(lái)直線上漲， 目前已達(dá)到2.5億人， 占全國(guó)總?cè)丝诘?8%。其次，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏頻率的提高，運(yùn)動(dòng)人群也顯著增加，導(dǎo)致肩袖損傷、網(wǎng)球肘、肌肉拉傷、韌帶損傷或斷裂、軟骨損傷、扭傷等運(yùn)動(dòng)損傷也頻頻出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)損傷患者應(yīng)該就診于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，但是并非所有醫(yī)院都設(shè)有運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，所以患者多數(shù)就診于骨科。具備手術(shù)指征的患者可能選擇了手術(shù)治療，但是不具備手術(shù)指征且有癥狀的患者如何處理呢？這就需要康復(fù)科的介入，進(jìn)行康復(fù)治療。

圖1 肌骨康復(fù)中心診療范圍

圖2 肌骨康復(fù)中心患者就診流程

圖3 肌骨康復(fù)中心內(nèi)部診療流程細(xì)則

為了精準(zhǔn)的診療頸肩腰腿疼痛慢性疾病以及運(yùn)動(dòng)損傷，我院采用書面訪談的方式對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬進(jìn)行調(diào)研。對(duì)歷年骨科、康復(fù)科門診工作量的統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)整現(xiàn)有的開(kāi)診科目，增設(shè)有需求的科目，調(diào)整開(kāi)診時(shí)間和人員組合，完善相關(guān)規(guī)章制度，合理調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，特成立了“肌骨康復(fù)中心”。

1.資料與方法

1.1 肌骨康復(fù)中心診療范圍 肌骨康復(fù)中心主要診療范圍是頸肩腰腿疼痛康復(fù)、運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)指導(dǎo)與咨詢、肌骨康復(fù)護(hù)理咨詢以及脊柱疾病評(píng)估與康復(fù)治療等,具體內(nèi)容如圖1所示。

1.2 肌骨康復(fù)中心就診流程 肌骨康復(fù)中心所有診室均在同一區(qū)域內(nèi)，縮短患者院內(nèi)往返路程?；颊呔驮\流程如圖2所示。初診患者先建卡，到達(dá)本中心分診臺(tái)，由護(hù)士引導(dǎo)進(jìn)入相應(yīng)科室就診，診斷結(jié)束后制定康復(fù)治療計(jì)劃。根據(jù)患者病情等因素決定是否住院，門診患者執(zhí)行門診康復(fù)治療計(jì)劃，住院患者執(zhí)行住院康復(fù)治療計(jì)劃。門診患者通?？祻?fù)治療1次/天，住院患者一般康復(fù)治療2次/天，上下午各1次。肌骨康復(fù)中心內(nèi)部診療流程細(xì)則如圖3所示。

1.3 肌骨康復(fù)中心人員配備 我中心由骨科/運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士共同組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)。臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行臨床分析診斷，尋找疾病的誘發(fā)因素包括內(nèi)因與外因，查明其病理病因，從而祛除病灶；從局部出發(fā)，根據(jù)診斷結(jié)果單純制定醫(yī)學(xué)治療方案(藥物或者手術(shù)治療)?？祻?fù)醫(yī)生主要承擔(dān)對(duì)患者因不同疾病、外傷或發(fā)育導(dǎo)致的各種障礙進(jìn)行評(píng)定，尋找障礙所在以及障礙程度，確定障礙診斷，制定康復(fù)處方，檢驗(yàn)治療效果，為判定殘疾等級(jí)提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上從整體出發(fā)，對(duì)各類功能障礙進(jìn)行康復(fù)診斷，制定康復(fù)治療方案?？祻?fù)治療師是康復(fù)治療方案的執(zhí)行者，是整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程的核心人物。在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療之前還要進(jìn)行物理評(píng)估與診斷，這種物理評(píng)估與診斷通常情況下會(huì)進(jìn)行3次(治療開(kāi)始前、治療中期及治療結(jié)束前)。治療師根據(jù)物理評(píng)估與診斷結(jié)果再結(jié)合康復(fù)醫(yī)生制定的康復(fù)方案對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療。在整個(gè)康復(fù)治療的過(guò)程中，治療師需要與康復(fù)醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通，調(diào)整康復(fù)治療方案，以求達(dá)到康復(fù)治療的最佳效果?？祻?fù)護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理與康復(fù)宣教，以全面康復(fù)的觀念和康復(fù)護(hù)理技術(shù)協(xié)助患者恢復(fù)身心和社會(huì)功能，并觀察和了解情況，提供信息，在綜合治療過(guò)程中起到協(xié)調(diào)作用，以便使整個(gè)康復(fù)過(guò)程得到統(tǒng)一。

2.結(jié)果

2.1 門診量統(tǒng)計(jì)情況 多學(xué)科診療(multi-disciplinary team，MDT)模式雖然在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院均可看見(jiàn)，但是實(shí)際落到實(shí)處的并不是很多。我中心自2017年7月開(kāi)展業(yè)務(wù)以來(lái)，就診人次、康復(fù)治療人次、患者滿意度等各項(xiàng)指標(biāo)均有所提高。2018年度平均每月掛號(hào)2193人次，其中平均每月復(fù)診1596人次，平均每月復(fù)診率為72.8%。每月掛號(hào)及復(fù)診人次如圖4所示。

圖4 2018年度每月掛號(hào)人次與復(fù)診人次人次

2.2 月診療人次數(shù)情況 2018年度平均每月治療2968人次，每月康復(fù)治療人次如圖5所示。人次是指每月所有治療人數(shù)的總和，這里面包括同一個(gè)人治療多次。例如李某一周康復(fù)治療5次，治療人數(shù)雖然是1，但治療人次為5，因此會(huì)出現(xiàn)康復(fù)治療人次多于掛號(hào)人次的情況。

圖5 2018年度每月康復(fù)治療人次

2.3 月診療項(xiàng)目人次數(shù)情況 2018年度平均每月治療8628項(xiàng)次，每月康復(fù)治療項(xiàng)次如圖6所示。治療項(xiàng)次最少為2月份4434人次，最高位12月份12636項(xiàng)次。2月份是我國(guó)的春節(jié)假期，是導(dǎo)致治療項(xiàng)次下降的主要原因，而年底是大家集中看病的時(shí)期，因此治療項(xiàng)次也最多。

圖6 2018年度每月康復(fù)治療項(xiàng)次

2.4 患者滿意度情況 2018年度平均每月滿意度為8.7分，最低8分，最高10分，如圖7所示。

圖7 2018年度每月患者滿意度

我中心治療各項(xiàng)數(shù)據(jù)整體上呈上升趨勢(shì)，也就是說(shuō)自肌骨康復(fù)中心成立以來(lái)，從掛號(hào)就診人次、康復(fù)治療人次、康復(fù)治療項(xiàng)次、患者滿意度等方面均有所提高。

3.科室管理

肌骨康復(fù)中心本著“別人無(wú)我有、別人有我優(yōu)、別人優(yōu)我特”的理念在2017年7月正式創(chuàng)建。自創(chuàng)建兩年以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、患者滿意度等年年提高，這與科室的管理是密不可分的。眾所周知，一個(gè)優(yōu)秀的科室必然具備一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)，成員各司其職、互相輔助、共同完成工作，達(dá)到事半功倍的效果。

我國(guó)規(guī)定，三級(jí)以上綜合醫(yī)院必須設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)院沒(méi)有硬性的規(guī)定。三級(jí)醫(yī)院雖有康復(fù)醫(yī)學(xué)科但大都沒(méi)有亞?？频姆诸?，而我院不僅設(shè)有肌骨康復(fù)中心、神經(jīng)康復(fù)中心、骨科康復(fù)中心、泌尿康復(fù)中心、老年康復(fù)中心、呼吸康復(fù)中心、中醫(yī)康復(fù)中心等一級(jí)亞?？?，肌骨康復(fù)中心還下設(shè)了肌骨疼痛治療科、肌骨運(yùn)動(dòng)治療科等二級(jí)亞?？?，體現(xiàn)了“別人無(wú)我有”的理念。

隨著肌骨康復(fù)中心名聲的漸漸崛起，全國(guó)很多省份紛紛效仿我中心的管理模式成立了相關(guān)住院與門診科室，也得到了廣大患者以及同行的認(rèn)可。為了進(jìn)一步提高康復(fù)診療效果，我中心康復(fù)患者均采用同一康復(fù)治療師理療+康復(fù)手法+主動(dòng)訓(xùn)練的三聯(lián)康復(fù)模式。自實(shí)施以來(lái)，康復(fù)診療效果得到了顯著提高，體現(xiàn)了“別人有我優(yōu)”的理念。

優(yōu)秀臨床醫(yī)師各大醫(yī)院都有，但是優(yōu)秀康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師與優(yōu)秀臨床醫(yī)師相比較就少得多了。我國(guó)康復(fù)事業(yè)正在崛起中，加強(qiáng)優(yōu)秀康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)治療師等專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)、完善與臨床醫(yī)師的銜接顯得尤為重要。我院領(lǐng)導(dǎo)熟知這一點(diǎn)，特創(chuàng)建了肌骨康復(fù)中心，讓三者無(wú)縫銜接，真正使骨科康復(fù)一體化理念落地。中心診療模式為臨床醫(yī)師診斷+康復(fù)醫(yī)師診療+康復(fù)治療師物理評(píng)估、治療的三聯(lián)診療模式，讓每位患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效的康復(fù)治療，體現(xiàn)了“別人優(yōu)我特”的理念。

4.討論

4.1 保證醫(yī)療質(zhì)量 提供高質(zhì)量的診療服務(wù)是醫(yī)療科室的核心任務(wù)[1,2]。作為三級(jí)康復(fù)專科醫(yī)院肌骨康復(fù)門診科室的肌骨康復(fù)中心，康復(fù)治療是核心工作，要綜合地協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、社會(huì)、教育、職業(yè)的措施，以減輕傷殘者的身心和社會(huì)功能障礙，使其得到整體康復(fù)而重返社會(huì)。通過(guò)康復(fù)治療，使患者在體格、精神、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上的能力得到盡可能恢復(fù)，使他們重新走向生活，重新走向工作，重新走向社會(huì)。肌骨康復(fù)多學(xué)科門診一站式診療服務(wù)不僅節(jié)約了患者的等待時(shí)間、經(jīng)濟(jì)支出，還提高了醫(yī)生的診療效率，使更多的患者受益，真正地實(shí)現(xiàn)了雙贏。

4.2 提高運(yùn)營(yíng)效率 運(yùn)營(yíng)效率體現(xiàn)科室的精細(xì)化管理水平，是實(shí)現(xiàn)科室科學(xué)管理的關(guān)鍵。通過(guò)人力資源配比和人員負(fù)荷指標(biāo)考核科室醫(yī)療資源利用效率[3,4]，肌骨康復(fù)多學(xué)科門診一站式診療服務(wù)更大程度地整合了醫(yī)院的醫(yī)療資源，集骨科/運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科于一身，組成了由臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師與康復(fù)護(hù)士的工作團(tuán)隊(duì)，真正地使MDT模式落地。MDT模式使每個(gè)人的優(yōu)點(diǎn)得到了最大限度發(fā)揮，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下已最短的時(shí)間給患者診治，提高了診療效率，提升了運(yùn)營(yíng)效率[5,6]。

4.3 收獲高滿意度評(píng)價(jià) 滿意度由患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度兩部分組成。患者滿意度是評(píng)價(jià)高質(zhì)量診療服務(wù)的一項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)也是三級(jí)公立醫(yī)院社會(huì)效益的重要體現(xiàn)，而提高醫(yī)務(wù)人員滿意度是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保障[7～9]。自肌骨康復(fù)多學(xué)科門診一站式診療服務(wù)實(shí)施以來(lái)，得到了廣大患者與本院醫(yī)務(wù)人員的一致好評(píng)。我們把多種項(xiàng)目及流程精簡(jiǎn)整合，達(dá)到流程最簡(jiǎn)化，用最短的時(shí)間提供最優(yōu)質(zhì)的康復(fù)診療服務(wù)，貫徹以“以患者為中心”的理念，更大程度地提高了患者的滿意度[10～12]。

綜上所述，此MDT由臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師與康復(fù)護(hù)士組成?；颊叱醮尉驮\時(shí)先由臨床醫(yī)生從臨床角度診斷，由康復(fù)醫(yī)生從康復(fù)角度進(jìn)行康復(fù)診斷與評(píng)估，再由康復(fù)治療師從物理角度進(jìn)行整體評(píng)估，最終臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生與康復(fù)治療師三者共同制定康復(fù)治療方案并在當(dāng)日進(jìn)行康復(fù)治療，初次康復(fù)治療后由康復(fù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療內(nèi)容以及注意事項(xiàng)等宣教。如果在臨床醫(yī)生診斷時(shí)診斷結(jié)果非常明確、患者具備手術(shù)指征且同意進(jìn)行手術(shù)者，就進(jìn)入住院患者康復(fù)流程，除此之外者均進(jìn)入門診康復(fù)治療流程。以上流程大大縮短了患者的就診時(shí)間，減輕了患者病痛，因此得到了廣大患者的認(rèn)可；同時(shí)，也提高了醫(yī)務(wù)人員的診療效率，使團(tuán)隊(duì)之間互相彌補(bǔ)，真正意義上實(shí)現(xiàn)了臨床康復(fù)一體化。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。