針狀小尖刀微創(chuàng)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎療效觀察

郭仲華 張季寧 王艷琴 唐欣榮 朱昱龍

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是骨科門診常見的一種疾病，又稱拇長展、拇短伸肌腱鞘炎，也稱de Quervain病[1]。由于拇指或腕部頻繁活動，致使拇長展肌腱和拇短伸肌腱在橈骨莖突腱鞘內(nèi)長期反復(fù)摩擦而產(chǎn)生的無菌性炎癥反應(yīng)，該病的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為橈骨莖突部位的腫脹疼痛，活動受限。本病好發(fā)于經(jīng)常使用雙手的人群，女性患者多于男性，好發(fā)于30～50歲，女性高出男性10倍，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。局部外敷藥物、理療、封閉、小針刀等方法對此病有一定緩解，但治療存在局限性和復(fù)發(fā)性。作者采用改制的針狀微創(chuàng)小尖刀簡稱小尖刀(專利號ZL201721342770.X)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎60例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1.臨床資料

1.1 研究對象 從2018年3月至2020年2月觀察者均為寧夏中醫(yī)醫(yī)院骨科門診患者。本組60例，根據(jù)病情自愿選擇，分為封閉組和小尖刀組。封閉組，男性3例，女性27例，左側(cè)11例，右側(cè)19例；小尖刀組，男性2例，女性28例，左側(cè)13例，右側(cè)17例。病程2～50個月，中位數(shù)4個月。年齡45～65歲，中位數(shù)43歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實用骨科學(xué)》(第3版)[2]制定橈骨莖突狹窄性腱鞘炎診斷要點(diǎn)：①起病緩慢，橈骨莖突處疼痛、隆起、腫脹；②病情發(fā)展，可向前臂及拇指放射痛；③活動腕及拇指時疼痛加重，活動受限，不能端提重物；④橈骨莖突處明顯壓痛，皮下可觸及一結(jié)節(jié)狀物；⑤握拳尺偏試驗陽性[Finkelstein(+)]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性別:男女不限；③年齡：35～65歲；④發(fā)病后未行其他治療；⑤藥物治療無效或封閉復(fù)發(fā)者；⑥自愿參加本課題研究，并簽署知情同意書。

2.方法

2.1 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的60例患者隨機(jī)分為封閉對照組和小尖刀刀試驗組，每組30例。

2.2 治療方法

2.2.1 小尖刀試驗組：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前定位，檢查患腕確定狹窄部位，一般在橈骨莖突尖最高處，先用記號筆做出標(biāo)記，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，戴無菌手套，2%利多卡因2ml局麻。局麻1分鐘后，患腕處于伸直位，術(shù)者持無菌小尖刀，進(jìn)針點(diǎn)位于橈骨莖突兩骨嵴之間，刀刃與肌腱方向平行，針體和肌腱垂直抵于患處進(jìn)針，進(jìn)針達(dá)肌腱組織時針下有堅韌組織感覺，通過切割法和推割法將狹窄的部位完全切開，無須出針，操作中一邊向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)方向松解卡壓，一邊囑患者屈伸拇指活動，確定完全松解，即退出小尖刀，壓迫片刻止血，無菌敷料覆蓋針孔即可。術(shù)后囑患者多活動手指，防止粘連。本法7天為1療程，1療程1次，共1療程。

2.2.2 封閉注射組:患腕取中立位，將橈骨莖突觸及結(jié)節(jié)及壓痛作為進(jìn)針點(diǎn)，并嚴(yán)格消毒。抽取2%利多卡因2ml與曲安奈得10mg混合液，針頭45°角于結(jié)節(jié)近側(cè)刺入，沿肌腱縱軸方向經(jīng)皮膚、皮下組織刺入肥厚的腱鞘，回抽無血，將藥物推注腱鞘內(nèi)，同時浸潤腱鞘周圍，出針后針孔予輸液貼保護(hù)，2天內(nèi)不接觸水。此法7天為1療程，共1療程。

2.3 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評定療效。治愈：患肢疼痛消失，手腕活動自如，無尺偏疼痛，無壓痛；好轉(zhuǎn)：疼痛、壓痛消失，手腕活動基本正常，尚有輕微尺偏疼痛或用力時稍有疼痛；無效：治療后患肢仍有疼痛、壓痛，尺偏陽性無改變。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，等級資料采用Riditf分析，組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者VAS評分比較，治療前兩組患者VAS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療1個月后VAS評分均較治療前下降，小尖刀組評分小于封閉組(見表1)。

表1 兩組患者VAS評分比較 (分)

3.2 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效Ridit分析結(jié)果對比，治療組的顯效率明顯高于對照組有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3.3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后12月復(fù)發(fā)率小尖刀組為3.2%、封閉組為23.3%，Ridit分析結(jié)果對比，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。

3.4 副反應(yīng)分析 治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，均未發(fā)生針孔感染，出血少，疼痛程度減輕或消失，手指感覺正常，無神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥，安全性較高。

4.討論

4.1 關(guān)于發(fā)病機(jī)理 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病與局部解剖、勞損等有關(guān)。在橈骨莖突處隆起為一淺表的骨溝，有拇長展肌腱和拇短伸肌腱通過，分別支配拇指近節(jié)指骨和第一掌骨，其上覆蓋著腕部背側(cè)韌帶，形成骨肌腱纖維管道。據(jù)解剖發(fā)現(xiàn)約75%的人有迷走肌腱，迷走肌腱(副腱)可分別居于單獨(dú)的骨纖維性管中，亦可居于骨纖維管的外側(cè)間隔，這種解剖變異因素也是發(fā)病因素之一。腕關(guān)節(jié)活動時，肌腱在此處活動幅度比較大，產(chǎn)生較大的摩擦力，長期過度活動或受寒性刺激后容易加重局部無菌性炎癥，引起組胺、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生過多并在局部聚集，出現(xiàn)微血管擴(kuò)張、滲出增多、膠原纖維增生、粘連和疤痕形成、滑膜增厚的炎癥和修復(fù)病理過程[5]。腱鞘壁水腫變厚，肌腱變粗，骨纖維隧道狹窄，從而形成局部疼痛、彈響、關(guān)節(jié)活動受限等一系列癥狀[6]。由于女性常做家務(wù)、抱小孩重復(fù)動作常可誘發(fā)或加重本病，門診上以哺乳期和更年期婦女多見[7]。中醫(yī)認(rèn)為，此病屬于“筋結(jié)”范疇，多見于中老年人，多因積累勞損因素影響，另外內(nèi)因包括年齡增加、肝腎虧虛、氣虛血瘀的因素，病機(jī)為臟腑氣血功能虧虛，局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。

4.2 治療方法的選擇 主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括局部制動(支具或夾板)、理療、激素注射(打封閉針)等，但中藥外用、中藥熏洗、針灸推拿及體外沖擊波等治療方式起效緩慢，療效不一，各有優(yōu)缺點(diǎn)，且需要一定的治療周期才可以達(dá)到效果。有國外資料報道[8]腱鞘內(nèi)封閉治療63例，緩解45例(71.4%)，疼痛二次注射緩解7例，需要手術(shù)治療11例(17.4%)。但在臨床上封閉治療也不可避免地存在皮質(zhì)激素的一些副作用[9,10]，如色素改變、皮下脂肪萎縮、復(fù)發(fā)甚至手指缺血壞死等。手術(shù)治療適應(yīng)保守治療無效或打封閉癥狀復(fù)發(fā)的患者，臨床經(jīng)局部封閉治療不見效的橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，往往存在個體解剖變異，如不將這種變異的骨纖維性管切開，往往不易治愈。切開手術(shù)在《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》介紹須在止血帶局麻直視下，于背尺側(cè)切開腱鞘狹窄的腱鞘，縫合切口，但由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大，一般不被患者接受。

針刀療法是中醫(yī)微創(chuàng)特色療法。普通小針刀直徑1mm，可以通過刺激穴位，達(dá)到行氣通滯、活血化瘀的作用，還可切開瘢痕、松解粘連，治療手指和橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，但小針刀治療多數(shù)采用綜合療法，并非單一效果。有作者報道[11]，普通小針刀治療橈骨莖突腱鞘炎系點(diǎn)狀松解，切割不完全，故存在一定的復(fù)發(fā)率，往往需要2～3次治療，其治愈率為68.7%，而本組使用小尖刀治愈率為90.0%。

4.3 小尖刀治療機(jī)制 雖然治療方法各有特色，但目前并沒有系統(tǒng)規(guī)范的治療方法，并且在根本上沒有徹底解決局部組織粘連和卡壓，在隨訪中遠(yuǎn)期療效未得到肯定。因此選擇一種效果確切、安全、操作簡單、創(chuàng)傷小、易被患者接受和推廣的治療方法十分必要[12]。作者在多年改制針刀治療手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新治療器具和方法，改進(jìn)成針狀微創(chuàng)小尖刀，取得國家專利，專門治療橈骨莖突腱鞘炎(包括封閉復(fù)發(fā)者)，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)針刀學(xué)內(nèi)容。此針刀系取材于骨科常用的內(nèi)固定不銹鋼固定針——克氏針，直徑2mm，刀尖呈雙刃斜面，非常鋒利，在病變部位安全區(qū)域[13]，按照操作規(guī)范治療，治療效果滿意。由于結(jié)構(gòu)有別于小針刀，此尖刀對狹窄部位切割一次完成，針孔小，松解徹底，安全可靠，無附加損傷，不易損傷周圍血管神經(jīng)，即時治療效果非常滿意，遠(yuǎn)期觀察復(fù)發(fā)率低。研究發(fā)現(xiàn)。兩組患者治療后隨訪小尖刀組復(fù)發(fā)率為3.2%，封閉對照組為23.3%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),可認(rèn)為小尖刀組復(fù)發(fā)率較低。由于本組病例觀察數(shù)量有限，對于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍待進(jìn)一步隨訪研究。

4.4 治療優(yōu)點(diǎn)及事項 作者認(rèn)為，采用微創(chuàng)小尖刀經(jīng)皮松解手術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作無須出針，一次閉合切割松解，即可完成治療；②治療前后不需要再配合激素類封閉藥物注射；③具有操作方便、療效明顯、一次治愈率較高的特點(diǎn)，可作為治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的選擇方法之一，對封閉后復(fù)發(fā)患者效果較好。治療時應(yīng)注意：①熟悉局部解剖，防止損傷頭靜脈及橈神經(jīng)淺支；②具體操作采用推割法，不宜采用傳統(tǒng)針刀的點(diǎn)刺法；③注意無菌操作，預(yù)防針孔感染。