經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在膽總管結(jié)石并急性膽管炎患者中的治療價值研究

（陽谷縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252300）

膽總管結(jié)石為急性膽管炎的常見病因，急性膽管炎病情進(jìn)展迅速，不僅可損害消化系統(tǒng)，嚴(yán)重者還會，引起全身炎性反應(yīng)綜合征，累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，甚至造成器官功能障礙綜合征，所以常規(guī)的抗菌治療、支持治療對中、重度急性膽管炎并沒有效果，需要進(jìn)行膽道引流治療[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)為臨床治療急性膽管炎常用方法，可有效改善休克癥狀、退黃減壓，降低病死率，并為雙介入手術(shù)或二期手術(shù)提供有力的條件和機(jī)會[2]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后，患者可以選擇多種方式進(jìn)行后續(xù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)為常規(guī)的選擇方式[3]。本研究就選取我院（2016年1月至2017年1月）收治的100例膽總管結(jié)石合并急性膽管炎患者，分組探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的治療效果，報道如下。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況對比（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況對比（±s）

表2 兩組患者結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院（2016年1月至2017年1月）收治的100例膽總管結(jié)石合并急性膽管炎患者，根據(jù)不同治療分為兩組，對照組（n=50）接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)、T管引流術(shù)治療，其中男22例，女28例；年齡42～69歲，平均（52.54±3.54）歲；觀察組（n=50）接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療，其中男23例，女27例；年齡42～70歲，平均（52.55±3.52）歲；兩組患者一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合總管結(jié)石合并急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬均知情研究；③行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)治療者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；②凝血功能障礙者；③嚴(yán)重心、腎、肝、肺功能不全者；④無經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作史者。

1.2 方法：兩組患者均接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)治療，控制感染，待炎癥消退后，評估患者身體狀況，若沒有達(dá)到中、重度急性膽管炎標(biāo)準(zhǔn)，再行2期手術(shù)，符合標(biāo)準(zhǔn)后觀察組接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療：先于DSA造影下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)流管放置導(dǎo)絲，便于術(shù)中引導(dǎo)硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)入，擴(kuò)張竇道，將可撕開鞘置入，導(dǎo)絲引導(dǎo)下用金屬膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張同軸，置入硬質(zhì)膽道鏡鏡鞘，將金屬膽道擴(kuò)張器退出，保留導(dǎo)絲和鏡鞘，再將硬質(zhì)膽道鏡置入膽總管，探查到結(jié)石后用三抓鉗將結(jié)石咬碎取出，若質(zhì)地太硬，可用離子碎石機(jī)擊碎后再取出，確定膽總管下段通暢和結(jié)石取盡后，經(jīng)鏡鞘置入乳膠管引流[4]。對照組接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)、T管引流術(shù)治療：常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，了解肝門部和膽囊情況，解剖膽囊管和動脈，切開膽囊漿肌層，將膽囊剝除，解剖肝十二指腸韌帶，顯露膽總管，切開膽總管前壁，紗布溫氏孔，濾過小結(jié)石。用取石鉗將切口處取出，降低腹壓，將右鎖骨肋下Trocar拔除，于該孔用金屬擴(kuò)張子引導(dǎo)，鏡鞘置入膽總管切口，取出擴(kuò)張子，沿鏡鞘將硬質(zhì)膽道鏡置入，三爪鉗夾碎結(jié)石后取出同觀察組。確定結(jié)石清除完后恢復(fù)腹壓，膽總管切口置入T管，可吸收線縫合，確保無滲漏，溫氏孔置入膠管引流，縫合，術(shù)畢。術(shù)后兩組患者當(dāng)日禁食，并預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后1 d可根據(jù)患者恢復(fù)情況給予流質(zhì)食物，觀察患者有無腹部壓痛、腹脹、腹痛等癥狀，密切注意引流管有無折疊、彎曲脫離和引流液流量、性質(zhì)、顏色等，若患者出現(xiàn)膽汁樣引流液，則于引流管滴入生理鹽水，將膽汁沖洗干凈，直到膽漏愈合，若沒有腹部陽性體征出現(xiàn)，則將腹腔引流管拔除。對照組于術(shù)后1個月行膽道造影檢查，查看十二指腸是否通暢和是否有膽總管開口、膽漏、殘余結(jié)石、膽道狹窄等情況，若膽道造影檢查無異常，則24 h后將膽道引流管夾閉，觀察是否有黃疸、發(fā)熱、腹痛等癥狀出現(xiàn)，膽道引流管夾閉24～48 h后將其拔除。觀察組則于術(shù)后3～5 d行膽道造影檢查，操作同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組患者圍術(shù)期情況和結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥對比，具體包括手術(shù)時間、腹腔引流管拔除時間、膽道引流管拔除時間、肛門排氣時間、住院時間，術(shù)后膽漏、右側(cè)胸腔積液、膽道出血、并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石清除率[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：選用CS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)、計量資料以n（%）、（均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差）表示，χ2、t檢驗，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況對比：觀察組患者手術(shù)時間、腹腔引流管拔除時間、膽道引流管拔除時間、肛門排氣時間、住院時間分別為（90.24±15.54）min、（2.24±0.47）d、（8.04±1.32）d、（21.55±2.14）h、（7.84±1.35）d，對照組分別為（184.25±15.47）min、（2.25±0.48）d、（31.24±1.47）d、（21.57±2.15）d、（7.90±1.27）d，兩組患者手術(shù)時間、膽道引流管拔除時間對比差異明顯（t=30.3159、23.0342，P＜0.05）；兩組患者腹腔引流管拔除時間、肛門排氣時間、住院時間對比無差異（t=0.1053、0.0466、0.2289，P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥對比：隨訪12～36個月，兩組患者均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例，觀察組有1例出血量大，且循環(huán)不穩(wěn)定，造影發(fā)現(xiàn)由肝右動脈小分支對比劑外溢造成，經(jīng)動脈栓塞止血后恢復(fù)，另1例在引流管引流后停止。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率分別為6.00（3/50）、100.00%（50/50），與對照組相同，兩組患者結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥對比無差異（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

ERCP診治指南（2010版）指出，若膽總管結(jié)石數(shù)量較多或直徑較大，導(dǎo)致取石困難，或是因為醫(yī)療條件有限，不能將結(jié)石徹底清除，應(yīng)慎行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)，如果患者存在手術(shù)禁忌證，應(yīng)考慮放射介入或內(nèi)鏡進(jìn)行膽管引流[6]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)是臨床治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎首選方案，該手術(shù)治療后，患者還可以選擇多種手術(shù)方案進(jìn)行后續(xù)治療[7]，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我院膽道結(jié)石治療的微創(chuàng)手術(shù)已側(cè)重于腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)[8]，因腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)為常規(guī)的治療方案[9]，所以本研究探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)，結(jié)果顯示，該方案治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎是可行的，具有創(chuàng)傷小、安全、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

本研究中，觀察組有3例患者因行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)時，右側(cè)肋間位置的選擇過低，導(dǎo)致膽總管與造瘺管的角度接近90°，不能將硬質(zhì)膽道鏡有效置入，因而不能進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)。為了順利完成經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行造影檢查，詳細(xì)了解患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)造瘺管與膽總管的角度，以確定是否適合進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)[10]。同時在行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)時，為方便硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)瘺道路徑進(jìn)入膽總管，應(yīng)通過膽道鏡尾部上挑尖端然后下壓，將鏡身力量分散，角度消除后，再將其順利滑入肝總管-膽總管，有效避免暴力置入損傷膽管壁，引起出血[11-18]。兩組患者腹腔引流管拔除時間、肛門排氣時間對比無差異（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方案對腹腔的干擾都很少，有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。兩組患者膽道引流管拔除時間對比差異明顯（P＜0.05），分析是觀察組經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡瘺道術(shù)前就已基本形成，術(shù)后2～4 d經(jīng)膽道造影檢查發(fā)現(xiàn)無膽漏、結(jié)石殘留等并發(fā)癥后，可將膽道引流管夾閉，觀察再無不適后就可以將其拔除。而對照組是在腹腔鏡下T管引流，腹腔鏡干擾少，所以會延長纖維竇道形成時間，增加了T管拔除時間。術(shù)后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比無差異（P＞0.05），說明經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)還具有安全的有點，是一種可行的術(shù)式。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在膽總管結(jié)石合并急性膽管炎治療中的臨床效果滿意，具有較高價值，值得有條件的醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。