盆內(nèi)筋膜與盆內(nèi)臟血管神經(jīng)關(guān)系的研究進(jìn)展及側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的技術(shù)改良

上世紀(jì)中葉，西方國家及日本幾乎同時(shí)開始進(jìn)行直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的嘗試，但由于側(cè)方清掃帶來的手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷、高并發(fā)癥、放療的應(yīng)用降低了局部復(fù)發(fā)率，以及常規(guī)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的陽性率低等因素，日本與西方國家在這一領(lǐng)域走向完全不同的方向[1]。西方國家的報(bào)道顯示，在直腸全系膜切除術(shù)(TME)全面推廣及完善以前，TME手術(shù)區(qū)域的中央及后方型復(fù)發(fā)占據(jù)主要的局部復(fù)發(fā)方式，術(shù)前新輔助治療能有效降低此類型的局部復(fù)發(fā)，因而成為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[2]。日本多數(shù)學(xué)者始終堅(jiān)持以側(cè)方淋巴結(jié)清掃代替新輔助放化療，得到與西方國家相似的局部復(fù)發(fā)率[3]。但側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人及時(shí)行雙側(cè)清掃后的高復(fù)發(fā)率并未得到多數(shù)日本學(xué)者的足夠重視，正在進(jìn)行的JCOG1310研究仍力圖探討新輔助化療能否為側(cè)方淋巴結(jié)確診轉(zhuǎn)移病人帶來無病生存率的獲益[4]。近年來東西方國家多項(xiàng)回顧性研究顯示，約10%～30%的低位直腸癌病人術(shù)前即存在側(cè)方淋巴結(jié)腫大，放療并不能有效使腫大的淋巴結(jié)消失，放療后側(cè)方淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已替代中央型復(fù)發(fā)性直腸癌，成為低位直腸癌主要的局部復(fù)發(fā)方式[5-6]。因此，直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)清掃問題已快速成為結(jié)直腸癌新的研究熱點(diǎn)，放療與側(cè)方淋巴結(jié)清掃的聯(lián)合治療方式正在成為新的研究與探索方向。與此同時(shí)，除東亞少數(shù)國家的部分結(jié)直腸癌外科醫(yī)生，多數(shù)普通外科醫(yī)生對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)的適應(yīng)證把握、筋膜血管解剖以及根治范圍的細(xì)節(jié)問題缺乏充分的了解。本文擬從盆內(nèi)筋膜與內(nèi)臟血管關(guān)系的角度作一綜述性評(píng)論，并對(duì)我們提出的聯(lián)合內(nèi)臟血管切除的筋膜指導(dǎo)下的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)作一介紹。

一、盆內(nèi)筋膜的外科、解剖及組織學(xué)視角

對(duì)于盆內(nèi)筋膜或韌帶的命名相當(dāng)混亂，這首先是源于對(duì)筋膜定義以及使用定義上的混亂。1983年前的筋膜定義包括了所有的疏松結(jié)締組織層，包括淺筋膜、深筋膜和內(nèi)臟筋膜。1997年的國際解剖名詞命名委員會(huì)將筋膜僅定義為致密的結(jié)締組織層或鞘膜，包括包裹內(nèi)臟的筋膜，但不包括疏松的結(jié)締組織層[7]。而2019年成立的筋膜命名委員會(huì)(FNC)將結(jié)蹄組織區(qū)分為三個(gè)從屬的概念：結(jié)蹄組織>筋膜系統(tǒng)>筋膜，重新定義的筋膜與1997年的命名類似，而筋膜系統(tǒng)則強(qiáng)調(diào)所有可供分離的結(jié)締組織平面，這一區(qū)分與外科醫(yī)生的視角更加接近[7]。傳統(tǒng)上，外科醫(yī)生或解剖學(xué)家通常從外科手術(shù)的角度去闡釋筋膜和韌帶，因而泌尿外科、婦科及結(jié)直腸外科醫(yī)生對(duì)同一個(gè)結(jié)構(gòu)有著不同的命名，對(duì)同一命名有不同的理解。從器官出發(fā)的解剖認(rèn)識(shí)通常將包繞不同器官、血管和神經(jīng)的筋膜結(jié)締組織命名為不同的韌帶，如直腸側(cè)韌帶，宮頸側(cè)韌帶或主韌帶等，而將與器官緊密連接的神經(jīng)及血管組織分別命名為恥骨膀胱韌帶、恥骨前列腺或恥骨宮頸、宮頸直腸、宮頸骶韌帶等。這些命名實(shí)際上忽視及混淆了這些結(jié)構(gòu)本質(zhì)上是相互延續(xù)的結(jié)締組織層次(圖1-A)。以Sato等[8]為代表的日本學(xué)者將腹膜及其外的結(jié)締組織依次分為腹膜、腹膜下筋膜深層、腹膜下筋膜淺層及腹橫筋膜。其中腹橫筋膜恒定延續(xù)為覆蓋后腹壁及盆腔的肌性骨性結(jié)構(gòu)的筋膜，如腰大肌筋膜、閉孔內(nèi)肌筋膜、肛提肌筋膜及梨狀肌筋膜等，而腹膜下筋膜深層延續(xù)為包繞前腸、中腸及后腸來源器官的固有筋膜。深層與淺層分離并包裹腹膜后的器官及大血管。這一觀念極大幫助了外科醫(yī)生理解腹膜后筋膜層次的延續(xù)，其中腎臟前后筋膜包繞輸精管的前后方，并向盆腔延續(xù)為包繞膀胱外的結(jié)締組織，該筋膜被認(rèn)為同時(shí)包繞腹下神經(jīng)，被稱為輸尿管腹下神經(jīng)筋膜(utereohypogastric nerve fascia)；腎筋膜隨睪丸、生殖血管向下移行并延續(xù)為包繞輸精管及精索的筋膜，其向內(nèi)延續(xù)包繞精囊腺，稱為睪丸輸精管筋膜；而包繞髂內(nèi)血管及臍動(dòng)脈索的結(jié)締組織隨著內(nèi)臟血管移行包繞膀胱(以及宮頸和陰道)脂肪組織的筋膜，被稱為膀胱腹下筋膜(vesicohypogastric fascia)，這一名詞中的hypogastric指的是髂內(nèi)血管的舊稱，與腹下神經(jīng)無關(guān)。汪慶民等[9]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱腹下筋膜頭側(cè)界為臍動(dòng)脈索，尾側(cè)界為盆筋膜腱弓，后者位于肛提肌表面從恥骨后方走向坐骨棘白色筋膜(或腱膜)結(jié)構(gòu)。但同時(shí)該研究也認(rèn)為，該筋膜內(nèi)側(cè)與直腸后方的筋膜相延續(xù)。這一概念下的膀胱腹下筋膜實(shí)際上同時(shí)包括了宮頸側(cè)韌帶和直腸側(cè)韌帶等傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)，膀胱腹下筋膜通過盆筋膜腱弓與肛提肌筋膜和閉孔內(nèi)肌筋膜延續(xù)。Hinata等[10]從組織大切片恥骨宮頸筋膜(與既往的恥骨宮頸韌帶相當(dāng))發(fā)現(xiàn)該膜的外側(cè)與肛提肌筋膜延續(xù)，也證實(shí)了這一理解，這一觀點(diǎn)非常有助于把握徹底側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)的層次及神經(jīng)保護(hù)。

但這些從外科角度的解剖學(xué)研究對(duì)筋膜移行關(guān)系的理解可能過度簡單化，近10余年來組織學(xué)上關(guān)于筋膜移行的研究，并未發(fā)現(xiàn)腎臟后方的筋膜能直接向膀胱延續(xù)，輸尿管后方的筋膜在胚胎時(shí)期在骶2的水平即消失[11]。腹膜下筋膜淺層也不能跨過腹主動(dòng)脈后方與對(duì)側(cè)溝通，而是終止于腰大肌或腰方肌。Kinugasa等[12]的組織學(xué)薄層連續(xù)大切片研究發(fā)現(xiàn)，直腸后方僅觀察到腹下神經(jīng)前方存在增厚的腹下神經(jīng)前筋膜，該筋膜向前與Denovillier's筋膜的后葉相延續(xù)并與直腸固有筋膜在側(cè)前方粘連，神經(jīng)前筋膜后方僅有骶前筋膜，該筋膜向側(cè)方分為多層，分別包繞或覆蓋自主神經(jīng)、血管及肌性骨盆。由于自主神經(jīng)由外胚層向內(nèi)胚層的跨越、動(dòng)脈由中胚層向內(nèi)胚層的延長及淋巴管在內(nèi)臟層次與腹膜后層次間的穿行等，必然帶來筋膜結(jié)構(gòu)的伴隨移行，使得腹膜后的筋膜結(jié)構(gòu)顯得尤其復(fù)雜。認(rèn)為膀胱腹下筋膜向內(nèi)與直腸陰道膈或直腸側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu)延續(xù)的解剖學(xué)研究面臨的一個(gè)難題是，該筋膜如何伴隨其包裹的血管跨越盆叢這一自主神經(jīng)所在平面。Ercoli等[13]從組織學(xué)角度提出，將盆內(nèi)筋膜分為盆壁層筋膜(覆蓋肌性骨性結(jié)構(gòu))，盆內(nèi)臟筋膜(visceral pelvic fascia，VPF)及連接兩者的結(jié)締組織；后續(xù)多項(xiàng)組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了類似的筋膜血管組成的橋樣結(jié)構(gòu)，而盆自主神經(jīng)并不位于這些“筋膜橋”內(nèi)部，而是與其垂直或交錯(cuò)的方向穿行于宮頸、前列腺或膀胱旁組織內(nèi)。在男性中胚胎學(xué)及組織學(xué)的研究也發(fā)現(xiàn)，自主神經(jīng)“彌散”分布于前列腺的側(cè)壁，而并非主要是以“血管神經(jīng)束”的集束樣結(jié)構(gòu)位于前列腺的側(cè)后方[14-16]。Yabuki等[17-18]提出，將盆內(nèi)臟周圍的結(jié)構(gòu)分為由肌筋膜組織構(gòu)成的懸吊系統(tǒng)，即恥骨膀胱韌帶、膀胱子宮韌帶、骶子宮韌帶及宮頸直腸韌帶等的集合，以及支配系統(tǒng)，即髂內(nèi)血管的內(nèi)臟支及其筋膜形成的筋膜橋結(jié)構(gòu)，以及其向頭側(cè)(輸尿管系膜，mesoureter)和尾側(cè)的延續(xù)(即血管神經(jīng)束)，而盆叢神經(jīng)位于內(nèi)臟靜脈主干的背側(cè)及深面。從婦科角度提出的這一理念與泌尿科綜述建議，將包裹盆內(nèi)臟，內(nèi)臟神經(jīng)及內(nèi)臟血管周圍的筋膜統(tǒng)一稱為盆內(nèi)臟筋膜的建議是基本一致的[19]。Mirilas等[11]也從影像學(xué)的角度提出，緊貼內(nèi)臟的疏松間隙稱為內(nèi)臟周圍間隙(perivisceral space)，而在內(nèi)臟的包繞筋膜以外的間隙稱為內(nèi)臟旁間隙(paravisceral space)，這與解剖組織學(xué)上新的認(rèn)識(shí)有相似及同理之處。這些盆內(nèi)臟的筋膜系統(tǒng)的形成可能與統(tǒng)一的泄殖腔胚胎發(fā)源以及共同的血管神經(jīng)供應(yīng)有關(guān)。這些觀點(diǎn)對(duì)于形成盆腔結(jié)構(gòu)的整體觀，指導(dǎo)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的徹底性及增強(qiáng)自主神經(jīng)保護(hù)提供了解剖組織學(xué)基礎(chǔ)(圖1-B及圖2-C/D)。

二、盆內(nèi)筋膜、血管神經(jīng)束與淋巴引流的關(guān)系

直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以通過直腸下動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、陰部外動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈等途徑轉(zhuǎn)移到側(cè)方區(qū)域及髂總血管區(qū)域[20]。但最新的胚胎學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胚胎時(shí)期淋巴組織在盆側(cè)壁發(fā)育良好，而在骶前并未觀察到淋巴結(jié)組織，臨床上也幾乎觀察不到由骶前逐步增大的淋巴結(jié)而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)[21]。而關(guān)于這些轉(zhuǎn)移途徑爭議最大的是直腸中動(dòng)脈，單獨(dú)的直腸中動(dòng)脈僅在不到20%的半骨盆中被觀察到，但直腸中段系膜從盆側(cè)壁接受較多細(xì)小血管供血是不爭的事實(shí)。這些小血管來自或匯入前列腺包膜或陰道血管，事實(shí)上直腸中動(dòng)脈最常見的變異也是與前列腺或陰道的血管為同一支[22]。這種共干同時(shí)向前列腺/陰道，以及直腸方向發(fā)出微小的血管蒂，從而建立了固定的淋巴引流通路[15]。一個(gè)有趣的事實(shí)是盡管這些小血管多數(shù)流經(jīng)血管神經(jīng)束內(nèi)，但血管神經(jīng)束內(nèi)部缺少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是Moriya提出保留內(nèi)臟神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)。自該術(shù)式提出以來，少有研究報(bào)道盆內(nèi)臟神經(jīng)走行區(qū)域存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)。Canessa等[23]的解剖學(xué)研究顯示，盆側(cè)方平均可收獲28.6枚淋巴結(jié)，最常見于閉孔區(qū)域，其次是髂內(nèi)淋巴結(jié)，盆叢以遠(yuǎn)的前列腺或子宮靜脈旁也有淋巴結(jié)檢獲，但該項(xiàng)研究將血管神經(jīng)束外側(cè)的閉孔組織也納入到髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端的范疇。胚胎學(xué)研究報(bào)道，腹下神經(jīng)后的筋膜與骶前筋膜延續(xù)，而該層后方才存在淋巴濾泡組織，這能部分解釋為何血管神經(jīng)束內(nèi)部很少出現(xiàn)淋巴結(jié)引起的復(fù)發(fā)[24]。但臨床上偶爾可見血管神經(jīng)束內(nèi)部的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，對(duì)該區(qū)域影像學(xué)可見的淋巴結(jié)仍應(yīng)積極清除(圖2)。

三、保留內(nèi)臟神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃及高復(fù)發(fā)率

上個(gè)世紀(jì)50～80年代，聯(lián)合自主神經(jīng)切除的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)(extended lymphadenectomy)在日本逐步盛行[25]。雖帶來了較好的局部控制，但也導(dǎo)致了非常高的泌尿(30%～70%)及性功能障礙發(fā)生率(80%～100%)[26]。這也是歐美國家逐步摒棄側(cè)方淋巴結(jié)清掃的原因之一。隨著直腸癌術(shù)前分期手段的進(jìn)步及對(duì)直腸癌生長侵襲方式的進(jìn)一步了解，自上世紀(jì)80年代初期開始，日本學(xué)者陸續(xù)開始探索保留自主神經(jīng)的側(cè)方清掃術(shù)[27]。多項(xiàng)研究表明，保留自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃不會(huì)帶來局部復(fù)發(fā)及生存獲益方面的顯著差異，且能夠顯著降低泌尿及生殖功能障礙發(fā)生率[28-29]。日本研究顯示，TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)與單純TME相比，并不會(huì)顯著增加病人的泌尿及生殖功能障礙發(fā)生率，體現(xiàn)了保留自主神經(jīng)的側(cè)方清掃術(shù)式的安全性及可行性[30-31]。

盡管保留自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃的手術(shù)及腫瘤學(xué)安全性已經(jīng)得到證實(shí)，但聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃的低位Ⅲ期直腸癌病人中依然有7.4%～19.6%的病人發(fā)生局部復(fù)發(fā)，特別是在側(cè)方淋巴結(jié)陽性病人當(dāng)中，局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)22.2%～56.8%，其中側(cè)方復(fù)發(fā)占26%～50%[26，32-33]。根據(jù)我們的病例觀察及既往文獻(xiàn)報(bào)道，側(cè)方清掃后的側(cè)方復(fù)發(fā)最常見部位為盆叢以遠(yuǎn)的髂內(nèi)及閉孔遠(yuǎn)端區(qū)域[34]。盡管有少量研究提示，聯(lián)合放療及側(cè)方淋巴結(jié)清掃可能降低局部復(fù)發(fā)率，但髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端血管分支變異多，且清掃時(shí)常伴有損傷盆叢神經(jīng)的顧慮，是造成對(duì)內(nèi)臟血管周圍以及膀胱/陰道旁淋巴脂肪組織清除不夠徹底、導(dǎo)致側(cè)方清掃術(shù)后局部高復(fù)發(fā)率的原因之一[32]。解剖學(xué)研究提示，盆叢以遠(yuǎn)的髂內(nèi)血管周圍平均可以檢獲(1.4±1.6)枚淋巴結(jié)，也間接提示了對(duì)該區(qū)域重視的必要性[23]。髂內(nèi)遠(yuǎn)端(263d)也是側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常見部位，但該區(qū)域也是術(shù)中最難清掃的部位[26]。Karachun等[35]發(fā)表的多個(gè)側(cè)方手術(shù)視頻皆顯示，側(cè)方清掃術(shù)后髂內(nèi)遠(yuǎn)端內(nèi)臟血管周圍有脂肪組織的殘留，成為日后側(cè)方復(fù)發(fā)的巨大隱患。尤其是髂內(nèi)靜脈的內(nèi)臟屬支，包括膀胱下動(dòng)脈，前列腺/陰道靜脈，變異極其復(fù)雜，血管壁菲薄，裸化靜脈的過程常常容易導(dǎo)致不易處理的出血及神經(jīng)損傷[36]。因此，為提高側(cè)方淋巴結(jié)清掃的徹底性，更好地保護(hù)盆叢和提高手術(shù)安全性，我們近年來開始探索常規(guī)切除髂內(nèi)血管的側(cè)方清掃術(shù)式，取得了較好的臨床效果[37]。

四、聯(lián)合內(nèi)臟血管切除的筋膜指導(dǎo)下的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)

鑒于髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端，即膀胱下血管及陰道靜脈周圍，是最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位以及復(fù)發(fā)部位。我們?cè)贛atsumoto等[38]提出的筋膜指導(dǎo)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)上，提出筋膜指導(dǎo)下常規(guī)聯(lián)合內(nèi)臟血管切除的側(cè)方淋巴結(jié)清掃。在此就其技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)作一基本介紹。

該技術(shù)關(guān)鍵改進(jìn)之一，是根據(jù)輸尿管腹下神經(jīng)筋膜以及膀胱腹下筋膜的走向確定髂內(nèi)血管內(nèi)臟支的離斷平面，從而優(yōu)先確定側(cè)方淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)邊界。該步驟的關(guān)鍵點(diǎn)是首先貼近輸尿管外側(cè)進(jìn)行分離，需要注意不要在輸尿管背側(cè)保留脂肪組織，因?yàn)槟I脂肪囊后側(cè)的脂肪組織并不直接向膀胱延續(xù)，因此附著于輸尿管下段[非進(jìn)入膀胱周圍間隙(perivesical space)內(nèi)的節(jié)段]后側(cè)的脂肪均應(yīng)屬于髂內(nèi)外血管表面的脂肪結(jié)締組織。沿輸尿管向腹下神經(jīng)分離，并向背側(cè)/尾側(cè)分離至梨狀肌表面筋膜為止。沿輸尿管尾側(cè)分離至顯露輸精管(男性)或子宮動(dòng)脈(女性)，頭側(cè)的邊界是顯露髂總血管的分叉處(圖3-A/B)。膀胱腹下筋膜外側(cè)的分離，日本學(xué)者多主張自臍動(dòng)脈外側(cè)開始，我們的體會(huì)是由于內(nèi)臟分支的起源變異較多，過高水平開始沿筋膜分離，常會(huì)因變異血管誤導(dǎo)而進(jìn)入閉孔脂肪墊的內(nèi)部。自子宮動(dòng)脈外側(cè)或膀胱上動(dòng)脈(或膀胱下動(dòng)脈)輸尿管支外側(cè)開始分離，且始終保持膀胱靜脈或陰道靜脈在直視之下，可最大限度避免閉孔淋巴脂肪組織的殘留，分離的最遠(yuǎn)端須看到肛提肌，或肛提肌表面的盆筋膜腱弓，而不是肛提肌腱弓或閉孔內(nèi)肌(圖1-B，圖3-C/D)。兩層筋膜平面確定后，可見到膀胱腹下筋膜包裹的髂內(nèi)血管各內(nèi)臟分支形成的“血管蒂(pedicle)”接近垂直走向盆叢神經(jīng)所在平面(圖3-C)。在兩層筋膜走行的指導(dǎo)下，仔細(xì)分離切斷各血管分支(圖3-E/F)。由于大多數(shù)的盆內(nèi)臟神經(jīng)纖維走行在內(nèi)臟血管(膀胱下血管的前列腺包膜支或陰道血管)主干的內(nèi)側(cè)，在膀胱腹下筋膜外側(cè)面的指引下，切斷內(nèi)臟血管分支能最大限度平衡淋巴脂肪組織清掃徹底性，及盆自主神經(jīng)保護(hù)[39]。

技術(shù)改進(jìn)的第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是通過沿骶叢神經(jīng)表面及梨狀肌筋膜表面顯露髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端主干的全長，髂內(nèi)筋膜遠(yuǎn)端主干向外側(cè)的分支相對(duì)較少，在臀上動(dòng)脈平面切斷髂腰動(dòng)脈、靜脈的部分分支后，能順利顯露腰骶干，進(jìn)一步切斷閉孔血管的近心端后，骶叢表面的間隙非常疏松，可沿腰骶干向遠(yuǎn)端顯露整個(gè)骶叢至骨盆出口，其前方僅偶爾有髂內(nèi)血管到閉孔肌的分支。整個(gè)骶叢的顯露能夠順利顯示髂內(nèi)血管的全長(圖3-G)，并方便在意外出血難以控制時(shí)迅速控制臀下血管及陰部內(nèi)血管的回流血。顯露髂內(nèi)靜脈的外后緣全長，簡化了對(duì)各內(nèi)臟靜脈屬支匯入處的尋找及顯露，有益于降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本項(xiàng)技術(shù)改進(jìn)的另一特點(diǎn)是整個(gè)淋巴結(jié)清除過程由外向內(nèi)，沿盆壁肌性結(jié)構(gòu)進(jìn)行，最終與內(nèi)側(cè)確定的輸尿管腹下神經(jīng)筋膜及膀胱腹下筋膜匯合，從而整塊切除盆側(cè)方第二、三間隙的淋巴脂肪組織(圖3-H)。

總之，正確認(rèn)識(shí)各盆內(nèi)臟筋膜、內(nèi)臟血管及自主神經(jīng)在解剖學(xué)和組織學(xué)上的移行特點(diǎn)，盡力把握確定內(nèi)臟盆筋膜及輸尿管腹下神經(jīng)筋膜的走行，借以指導(dǎo)髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端淋巴結(jié)及閉孔遠(yuǎn)端淋巴結(jié)的清掃，是保證側(cè)方淋巴結(jié)清掃根治性及預(yù)防自主神經(jīng)損傷的關(guān)鍵因素。沿骶叢神經(jīng)表面優(yōu)先顯露髂內(nèi)血管遠(yuǎn)端主干是減少出血及控制出血的關(guān)鍵技術(shù)。