單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的Meta分析

方 俊，姬彥彬，李繁宏，程海平

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬黃山市人民醫(yī)院胃腸外科，安徽 黃山，242700)

腹腔鏡手術(shù)是治療結(jié)直腸疾病安全、有效的方法，多項(xiàng)前瞻性研究表明，腹腔鏡技術(shù)相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容效果好、術(shù)后疼痛輕等諸多優(yōu)勢(shì)[1-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、器械的進(jìn)步及外科醫(yī)生操作水平的提高，創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)新技術(shù)得到嘗試，其中單孔腹腔鏡 (single-incision laparoscopy，SIL)的臨床可行性、實(shí)用性已得到廣泛關(guān)注。迄今為止，SIL已被應(yīng)用于多種手術(shù)中，如闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、減肥手術(shù)等[6-10]。由于結(jié)直腸手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，SIL在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用時(shí)間較短，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比，療效尚未知。本文通過(guò)綜合分析SIL與傳統(tǒng)腹腔鏡(conventional laparoscopy，CL)在結(jié)直腸手術(shù)中的療效，進(jìn)一步探討SIL在結(jié)直腸手術(shù)中的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索截至2019年7月發(fā)表的比較SIL與CL結(jié)直腸手術(shù)療效方面的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。PubMed、EMBASE、MEDLINE、Cochrane、CNKI及萬(wàn)方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)均被檢索。應(yīng)用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法搜索文獻(xiàn)。檢索詞有“single incision/single port/single access、laparoscopic/laparoendoscopic/peritoneoscopic、colorectal surgery/colonic surgery/rectal surgery/coloproctectomy/colectomy/hemicolectomy/sigmoidectomy/proctectomy、單孔腹腔鏡/減孔腹腔鏡/腹腔鏡手術(shù)/結(jié)腸切除術(shù)/直腸切除術(shù)/結(jié)直腸切除術(shù)”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象：行結(jié)直腸切除術(shù)的患者，包括結(jié)直腸良惡性腫瘤、炎性腸病、克羅恩病及憩室??；(2)研究方法：研究類型的相關(guān)文獻(xiàn)均可；(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組行SIL結(jié)直腸手術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)；(4)觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、再次手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(吻合口漏、腹腔感染、術(shù)后出血、腸梗阻、切口感染)、住院時(shí)間、術(shù)后30 d死亡率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究中包含了結(jié)直腸以外的臟器切除；(2)無(wú)法從原文中或作者處提取可用數(shù)據(jù)或無(wú)全文。由兩個(gè)獨(dú)立評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn)，決定是否納入。如意見(jiàn)不統(tǒng)一，由雙方討論決定。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)員手冊(cè)對(duì)納入的隊(duì)列研究及類實(shí)驗(yàn)研究采用Newcastle-Ottawa量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]，在此量表中評(píng)分由1分(低質(zhì)量)到9分(高質(zhì)量)，評(píng)價(jià)結(jié)果中所得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高。按照 Cochrane Handbook(5.1.0)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如完全符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定其質(zhì)量等級(jí)為“A級(jí)”；如果部分符合上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量等級(jí)為“B級(jí)”；完全不符合，發(fā)生偏倚的可能性最高，定為“C級(jí)”[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)，計(jì)數(shù)資料以比值比(odds ratio,OR)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用I-square及Q檢驗(yàn)評(píng)估，若P<0.05或I2>50%，則表明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)模型分析，否則使用固定模型，并使用亞組分析及敏感性分析查找異質(zhì)性來(lái)源。發(fā)表偏倚由漏斗圖及Egger檢驗(yàn)去評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn) 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)713篇。仔細(xì)閱讀題目與摘要后初篩75篇對(duì)比SIL與CL結(jié)直腸切除術(shù)療效分析的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容后排除29篇文獻(xiàn)，余46篇文獻(xiàn)中7篇無(wú)法獲取原始數(shù)據(jù)，予以排除。最終納入39篇文獻(xiàn)[11-49]，其中4篇為RCT[23,25,42,43]，8篇為前瞻性研究[11,13-15,35,37,47-48]，27篇為回顧性研究[12,16-22,24,26-34,36,38-41,44-46,49]，總樣本量5 657例(SIL:2 003例，CL:3 654例)。檢索流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基礎(chǔ)資料及質(zhì)量評(píng)估見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)量表見(jiàn)表1。4項(xiàng)RCT研究[23,25，42-43]綜合質(zhì)量評(píng)估為“B”，研究中均存在外科RCT的常見(jiàn)問(wèn)題，無(wú)明確的雙盲方法及小樣本量，且缺少足夠的隨訪時(shí)間。8篇前瞻性研究總體文獻(xiàn)質(zhì)量較高，評(píng)分均大于5分，均有一定的隨訪時(shí)間，其中2項(xiàng)研究[47-48]隨訪時(shí)間超過(guò)3年。27篇回顧性研究質(zhì)量中等，僅少數(shù)文獻(xiàn)有足夠的隨訪時(shí)間、完整的隨訪數(shù)據(jù)[34-44]，研究中無(wú)失訪或退出病例。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)中結(jié)果的對(duì)比 (1)手術(shù)時(shí)間：36項(xiàng)研究[11-23,25-26,28-36,38-49]分析了兩組手術(shù)時(shí)間，合并結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=23.7%)。(2)淋巴結(jié)清掃數(shù)量：32項(xiàng)研究[11-15,17-21,23-26,28-32,34-36,38-44,46-49]分析了兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量，合并結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.76)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=11.81%)。(3)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率：4篇文獻(xiàn)未報(bào)道中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況[25,30,44,47]，余均報(bào)道了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)，但大部分研究中轉(zhuǎn)例數(shù)為0，合并結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.35)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)。(4)術(shù)中出血量：23項(xiàng)研究[12-13,16-18,20-22,25,28,30-31,35-36,39,41,42-44,46-49]報(bào)道了術(shù)中出血量，合并結(jié)果顯示SIL組出血量低于CL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-10.62,95%CI:-16.41～-4.84,P<0.01)，見(jiàn)圖2，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)。

2.3.2 術(shù)后結(jié)果的比較 (1)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率：21項(xiàng)研究[12,14,16-17,19-24,28-31,33,35,38,40,42-43,48]報(bào)道了住院期間非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)，合并結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.39)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)。(2)術(shù)后并發(fā)癥：37項(xiàng)研究[11-17,19-48]報(bào)道了兩組術(shù)后并發(fā)癥，合并結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=25%)。根據(jù)并發(fā)癥類型(吻合口漏、腹腔感染、術(shù)后出血、腸梗阻、切口感染)進(jìn)行亞組分析仍未發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)術(shù)后

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

文獻(xiàn)研究類型病例數(shù)性別,男(%)年齡,年BMI(kg/m2)手術(shù)指征術(shù)式文獻(xiàn)作者,年份SIL/CLSIL/CLSIL/CL(均數(shù))SIL/CL(均數(shù))質(zhì)量Adair 2010前瞻性研究17/1729.4/29.466.6/66.726.2/25.2結(jié)腸癌+克羅恩病右半結(jié)腸7Waters 2010回顧性研究16/2750.0/55.065.0/67.029.0/29.0良惡性結(jié)腸腫瘤右半結(jié)腸5Chen 2011前瞻性研究18/2155.6/66.769.4/66.223.3/23.9憩室病+結(jié)腸癌右半結(jié)腸7Lai 2011前瞻性研究14/1228.6/33.372.0/69.024.0/28.5結(jié)腸癌+克羅恩病右半結(jié)腸6Lee 2011前瞻性研究46/4637.0/37.058.0/61.024.0/25.0良惡性結(jié)腸腫瘤+克羅恩病+憩室病右/左半結(jié)腸7Lu 2011回顧性研究27/6859.3/53.060.3/64.3未報(bào)道結(jié)直腸癌右/左半結(jié)腸5McNally 2011回顧性研究27/4648.1/45.767.0/73.0 27.0/26.0結(jié)直腸癌右/左半結(jié)腸5Papaconstantinou 2011回顧性研究26/2642.3/42.365.0/66.028.0/28.0結(jié)直腸癌右/左半結(jié)腸5Velthuis 2012回顧性研究50/5042.0/44.073.0/71.025.0/25.0良惡性結(jié)腸腫瘤+克羅恩病+憩室病右半結(jié)腸5Egi 2012回顧性研究10/1040.0/40.068.5/68.0 22.5/21.9 結(jié)直腸癌右半結(jié)腸5Fujii 2012回顧性研究23/2343.5/56.563.9/65.2 21.6/22.9結(jié)腸癌右/左半結(jié)腸5Gaujoux 2012回顧性研究25/5032.0/44.056.0/55.022.6/22.6良惡性結(jié)腸腫瘤+克羅恩病+憩室病右/左半結(jié)腸5Huscher 2012隨機(jī)對(duì)照研究16/1637.5/56.370.0/70.022.6/22.6結(jié)直腸癌右/左半結(jié)腸BKanakala 2012回顧性研究40/7855.0/62.854.1/64.826.2/28.0良惡性結(jié)腸腫瘤+憩室病+炎性腸病右/左半結(jié)腸6Poon 2012隨機(jī)對(duì)照研究25/2556.0/72.067.0/67.023.2/23.6結(jié)直腸癌右/左半結(jié)腸BChew 2013回顧性研究40/10455.0/58.063.0/67.022.3/23.1 結(jié)直腸癌右半結(jié)腸6Keshava 2013回顧性研究75/7447.0/49.068.0/74.027.0/27.3良惡性結(jié)腸腫瘤+炎性腸病右半結(jié)腸5Kwag 2013回顧性研究24/4837.5/37.559.5/59.024.4/24.0乙狀結(jié)腸癌左半結(jié)腸5Osborne 2013回顧性研究55/32737.3/49.163.0/66.726.0/27.0良惡性結(jié)腸腫瘤+克羅恩病+憩室病左半結(jié)腸5Park 2013回顧性研究37/5456.8/48.163.8/59.924.7/23.9結(jié)直腸癌左半結(jié)腸5Pedraza 2013回顧性研究50/5050.0/46.064.6/66.327.2/31.0良惡性結(jié)腸腫瘤右/左半結(jié)腸5Rosati 2013回顧性研究50/5034.0/52.065.0/65.0未報(bào)道結(jié)腸癌右半結(jié)腸5Vasilakis 2013回顧性研究20/2060.0/60.058.3/57.928.5/29.0憩室病左半結(jié)腸6Yun 2013回顧性研究66/9350.0/59.161.0/59.023.8/24.2結(jié)腸癌右半結(jié)腸7Takemasa 2014前瞻性研究150/15050.0/47.364.3/65.621.7/22.4結(jié)直腸癌右/左半結(jié)腸5Lim 2014回顧性研究44/26363.6/64.663.9/63.823.7/23.8結(jié)直腸癌右/左半結(jié)腸6Khayat 2015前瞻性研究84/71530.0/53.046.0/53.022.0/24.0良惡性結(jié)腸腫瘤+憩室病+炎性腸病右/左半結(jié)腸7Park 2015回顧性研究35/2945.7/48.361.5/58.823.6/22.9結(jié)腸癌右半結(jié)腸5Chouillard 2016回顧性研究336/25652.4/50.061.5/65.727.0/26.2 結(jié)腸癌右半結(jié)腸5Suzuki 2016回顧性研究35/3540.0/40.068.0/69.026.2/25.0結(jié)腸癌右半結(jié)腸6TOKUOKA 2016回顧性研究50/7952.0/55.776.6/76.922.7/22.4結(jié)腸癌右/左半結(jié)腸6Watanabe 2016隨機(jī)對(duì)照研究100/10056.0/56.066.7/66.623.1/23.2結(jié)腸癌右/左半結(jié)腸BKang 2017隨機(jī)對(duì)照研究31/3161.3/51.563.2/62.2 24.0/24.5結(jié)腸癌右/左半結(jié)腸BKim 2017回顧性研究40/22055.0/57.766.4/63.823.5/23.4結(jié)腸癌右半結(jié)腸6Carvello 2017回顧性研究101/15637.0/39.028.0/30.022.0/22.0克羅恩病右/左半結(jié)腸5Nishizawa 2018回顧性研究84/5054.8/60.079.8/79.522.0/22.4結(jié)腸癌右/左半結(jié)腸6Song 2018前瞻性研究32/14250.0/45.159.5/65.022.7/23.1結(jié)腸癌右半結(jié)腸7Tei 2018前瞻性研究44/4965.9/59.267.3/65.023.6/22.0直腸癌低位直腸前切除術(shù)8倪殿軍 2019回顧性研究40/4455.0/47.758.4/59.120.2/20.1直腸癌低位直腸前切除術(shù)6

30 d內(nèi)死亡率：31項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后30 d死亡人數(shù)，但僅11項(xiàng)研究[11-12,17,19,24,26-27,29,32,37,43]中有死亡病例，合并分析后未發(fā)現(xiàn)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.69)，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0)。(4)術(shù)后住院時(shí)間：39項(xiàng)研究均報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，合并后結(jié)果顯示SIL組住院時(shí)間明顯低于CL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.91,95%CI:-1.26～-0.55,P<0.01)，見(jiàn)圖3，研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=21%)。所有合并分析中Egger檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚(biasP值均大于0.05)，漏斗圖分布基本對(duì)稱，見(jiàn)圖4、圖5。合并結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 所有合并結(jié)果匯總

觀察指標(biāo)文獻(xiàn)數(shù)(總樣本量)WMD/OR95% CIPI2bias P手術(shù)時(shí)間36(4 501)-3.28-8.87～2.320.2523.70%0.25淋巴結(jié)清掃數(shù)量32(4 150)0.16-0.87～1.190.7611.81%0.31術(shù)中出血量23(3 091)-10.62-16.41～-4.84<0.0111%0.33中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率35(5 298)0.810.53～1.260.3500.42非計(jì)劃再次手術(shù)率21(2 102)0.770.42～1.340.3900.54術(shù)后并發(fā)癥37(5 521)0.910.73～1.130.3825%0.15 吻合口漏28(4 727)0.790.51～1.210.2700.31 腹腔感染17(2 417)0.880.45～1.71 0.7000.61 術(shù)后出血20(3 175)1.070.69～1.68 0.7600.89 腸梗阻26(4 296)1.090.75～1.570.6500.46 切口感染30(3 736)1.040.68～1.570.8700.75住院時(shí)間39(5 657)-0.91-1.26～-0.55<0.0121%0.46死亡率33(3 698)0.840.36～1.960.6900.75

3 討 論

SIL技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)成熟進(jìn)一步發(fā)展的趨勢(shì)，與CL手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)相比，手術(shù)的本質(zhì)并無(wú)改變。自Bucher等于2008年首次完成單孔右半結(jié)腸切除術(shù)后[50]，大量文獻(xiàn)報(bào)道了SIL的安全性及可行性。本文通過(guò)合并37項(xiàng)研究后的結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了SIL在結(jié)直腸手術(shù)中是安全、可行的，且術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較CL明顯減少。

早期的回顧性研究結(jié)果顯示，SIL結(jié)直腸癌切除術(shù)較CL術(shù)中時(shí)間明顯增加[51]，這可能與SIL早期開(kāi)展時(shí)術(shù)者技術(shù)不夠成熟有關(guān)，本文合并36項(xiàng)研究后未發(fā)現(xiàn)SIL手術(shù)時(shí)間較CL增加，與此前Meta分析結(jié)果一致[52-55]。SIL減少了腹腔穿刺孔，避免了穿刺相關(guān)的血管及腹腔內(nèi)器官損傷。此外，SIL可明顯減少術(shù)中組織的游離及出血。倪殿軍等[49]的研究發(fā)現(xiàn)，SIL可明顯降低全直腸系膜切除術(shù)中出血量[(154.7±28.2)mL vs. (181.0±27.3)mL，P<0.01]。本文中23項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)中出血情況，合并結(jié)果顯示，SIL組出血量明顯低于CL組。由于SIL對(duì)腹腔內(nèi)組織創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛及術(shù)后腸功能恢復(fù)較CL具有明顯優(yōu)勢(shì)[22-25,44,49]。這些均可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少住院時(shí)間。但一項(xiàng)基于亞洲人群的前瞻性研究[13]并未發(fā)現(xiàn)SIL組術(shù)后通氣時(shí)間較CL組早，因此對(duì)于這一結(jié)論可能需充分考慮人種、地域等因素[54]。

4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[23,25,56-57]通過(guò)多中心研究共344例患者，分析后未發(fā)現(xiàn)SIL組與CL組并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示對(duì)于熟練的腔鏡外科醫(yī)師而言，SIL結(jié)直腸切除術(shù)可達(dá)到與CL相當(dāng)?shù)氖中g(shù)安全性及腫瘤根治性。Tei等[48]術(shù)后隨訪3年，發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)瘤生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Katsuno等[57]通過(guò)中位38個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，0～Ⅲ期患者SIL與CL組5年無(wú)病生存率(95% vs. 94%，P=0.189)與5年總生存率(100% vs. 95%，P=0.125)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Teng等[48]的研究發(fā)現(xiàn)，兩組3年總體生存率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔組高于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P=0.032)。這些結(jié)果均表明SIL可取得與CL相同的腫瘤學(xué)療效，甚至療效更佳。

Lv等[54]發(fā)現(xiàn)，SIL組較CL組具有較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率趨勢(shì)，尤其在結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)中。腸道粘連導(dǎo)致術(shù)野暴露不理想、過(guò)長(zhǎng)標(biāo)本切除時(shí)氣腹壓力不能維持、張力欠佳等均可增加手術(shù)難度及中轉(zhuǎn)率[56]。但本研究通過(guò)合并后未發(fā)現(xiàn)SIL組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯高于CL組，這可能與近年單孔手術(shù)的大量開(kāi)展、術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高有關(guān)。此外，本文納入的多項(xiàng)研究中納入了炎性腸病、克羅恩病及憩室病病例[11,14-15,19,22,24,27,29,37,45]。其中2017年Carvello等[45]納入267例克羅恩病患者，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SIL組術(shù)后疼痛較CL組明顯減輕。由于這些類型的患者群較為年輕，對(duì)手術(shù)的舒適度及切口的美觀要求更高，SIL可能會(huì)成為此類疾病的主要手術(shù)方式。

雖然此Meta分析納入的文獻(xiàn)均符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，且樣本數(shù)量較大，但仍有一定的局限性：本文納入文獻(xiàn)多為英文，研究對(duì)象以歐美人群為主，由于人種、地域環(huán)境等因素的差異使本研究結(jié)論具有一定的局限性；納入研究的疾病類型、術(shù)者技術(shù)水平、手術(shù)步驟、手術(shù)材料不同，均會(huì)影響結(jié)論的均衡性；此外，各研究隨訪時(shí)間不一致，增加了隨訪偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，SIL結(jié)直腸手術(shù)是安全、可行的，在熟悉與適應(yīng)SIL操作規(guī)律的前提下，具有更好手術(shù)療效，值得推廣。