徐淑芠,邢朝暉,黃廣濤,馬小勇,趙 臣,王 莊,徐 志,褚 波,高 霞,徐弘碄
(徐州市腫瘤醫(yī)院頭頸外科,江蘇 徐州,221005)
甲狀腺結節(jié)(thyroid nodule,TNS)是一類甲狀腺細胞增生異常的外科疾病,臨床表現(xiàn)為咽喉部出現(xiàn)異物感或壓迫感、吞咽困難等[1]。TNS在成年人群里的發(fā)病率為5%~7%,多發(fā)于成年女性,尤其具有放射暴露史、TNS家族史的人發(fā)病率較高[2]。臨床上根治TNS主要采用手術治療,傳統(tǒng)甲狀腺切除術雖能取得一定療效,但仍存在手術切口大、皮膚瘀斑形成及術后康復慢等問題,給患者預后及術后美觀帶來一定影響[3]。近年,隨著腔鏡技術的發(fā)展,經(jīng)頸部或非頸部腔鏡甲狀腺手術在甲狀腺切除中的應用越來越廣泛。相較傳統(tǒng)切除術,腔鏡甲狀腺手術切口長度更小,術中出血更少,術后美觀,預后良好。本研究分別納入經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術與傳統(tǒng)甲狀腺切除術患者124例,以探討兩種術式的療效?,F(xiàn)將體會報道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年9月本院收治的124例TNS患者,隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組,每組62例。患者均通過彩超和/或CT確診,符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]中關于TNS的診斷標準:經(jīng)甲狀腺超聲檢查存在結節(jié),患者出現(xiàn)吞咽異物感或頸前區(qū)不適等癥狀或超聲檢查疑為惡性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者與家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、病程、結節(jié)直徑及病灶數(shù)等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
組別性別[n(%)]男女年齡(歲)病程 (年)結節(jié)直徑(mm)觀察組13(20.97)49(79.03)44.82±6.335.87±1.8422.36±2.87對照組15(24.19)47(75.81)45.21±5.275.48±2.1521.65±3.27t/χ2值0.1850.3731.0851.285P值0.6680.7100.2800.201
1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)符合TNS的臨床診斷標準;(2)患者性別不限,年齡≥18歲;(3)屬首次行手術治療。排除標準:(1)經(jīng)檢查存在先天腦部疾病或腦組織損傷;(2)合并心血管疾病,存在嚴重腎功能異常、凝血功能障礙;(3)患有嚴重意識或心理障礙。
1.3 手術方法 根據(jù)患者腺瘤大小、位置及病理情況選擇合適的切除方式,具體手術方式包括:(1)雙腺葉加峽部切除+中央?yún)^(qū)清掃;(2)一側腺葉加峽部切除加中央?yún)^(qū)清掃;(3)一側腺葉切除;(4)一側腺葉近全切除術。術中快速病理單側為惡性則采取方式②,雙側為惡性則采取方式①。對照組行傳統(tǒng)甲狀腺切除術。全麻插管成功后,患者取仰臥位頸過伸,常規(guī)消毒鋪巾。于胸骨上窩上方2 cm處做5~6 cm的橫弧形切口,依次切開皮下組織、頸闊肌,頸闊肌下翻皮瓣。沿頸白線切開分離,暴露甲狀腺腺體。根據(jù)腺瘤大小、位置及患者具體情況等切除甲狀腺。切除后止血處理,留置引流管,逐層縫合關閉切口。觀察組取經(jīng)胸入路行腔鏡甲狀腺手術。全麻插管成功后,患者取仰臥位頸過伸,“大”字體位,常規(guī)消毒鋪巾。使用注水針向患者頸胸部待分離區(qū)注射膨脹液(500 mL生理鹽水+1 mg腎上腺素+羅哌卡因150 mg,劑量為50~100 mL),胸部做1 cm小切口,使用鈍性分離棒建立皮下置管所需空間;左右乳頭或前胸壁位置做小切口,穿刺Trocar;置入30°腔鏡,建立CO2氣腹,壓力控制在6 mmHg,用電凝鉤分離胸大肌筋膜與頸闊肌,切開頸白線與甲狀腺外層被膜,確認甲狀腺瘤位置,根據(jù)腺瘤大小、位置及患者具體情況等切除甲狀腺瘤。止血后留置引流管,用可吸收縫線縫合頸闊肌、帶狀肌。
1.4 觀察指標 (1)手術指標:主要包括手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間及拔管時間。(2)術后并發(fā)癥:主要包括切口皮下結節(jié)、切口感染、頸部麻木及吞咽不適。(3)術后疼痛及鎮(zhèn)痛藥的使用情況:采用數(shù)字評分法對患者的術后疼痛程度進行評價。用數(shù)字0~10表示疼痛程度,其中0分為無痛;1~3分為輕度疼痛,不會影響睡眠;4~6分為中度疼痛;7~9分為重度疼痛,睡眠中會痛醒;10分為劇痛[5]。(4)引流液性狀及成分分析:于術后每天清晨6點記錄前一天的引流量;術后第1天~第4天對患者當天的引流液成分進行分析,記錄引流液透明度、pH值、引流液血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平;于術前及術后第1天抽取患者晨靜脈血3 mL,檢測白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)及超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平。
2.1 兩組手術指標的比較 觀察組手術時間、拔管時間均長于對照組(P<0.05),切口長度、術中出血量、住院時間均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
2.2 兩組術后并發(fā)癥的比較 術后兩組均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.06%(5/62),低于對照組的29.03%(18/62),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
2.3 術后兩組疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較 術后兩組疼痛程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組鎮(zhèn)痛藥使用率為6.45%(4/62),低于對照組的20.97%(13/62),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
2.4 術后兩組引流量變化情況的比較 觀察組術后總引流量小于對照組(P<0.05);術后第1天~第4天,兩組引流量均逐漸減少,且觀察組每天引流量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。
2.5 術后兩組引流液性狀及成分的比較 兩組術后引流液透明度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);pH值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后觀察組引流液PTH水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。
2.6 術后兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平的比較 術前兩組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后第1天,觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.05),hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表7。
組別手術時間(min)切口長度(cm)術中出血量(mL)住院時間(d)拔管時間(d)觀察組96.47±11.232.58±1.4738.49±6.276.13±1.074.63±1.15對照組62.51±10.546.54±1.2368.27±10.477.26±1.322.94±0.86t值17.11716.26816.7685.2369.267P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n(%)]
組別切口皮下結節(jié)切口感染頸部麻木吞咽不適總發(fā)生率觀察組1(1.61)1(1.61)1(1.61)2(3.23)5(8.06)對照組3(4.84)4(6.45)3(4.84)8(12.90)18(29.03)χ2值9.021P值0.003
表4 兩組患者術后疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥使用情況的比較[n(%)]
組別疼痛程度無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛鎮(zhèn)痛藥使用率觀察組14(22.58)30(48.39)15(24.19)3(4.84)04(6.45)對照組021(33.87)33(53.23)6(9.68)2(3.23)13(20.97)χ2值21.8865.523P值<0.0010.019
組別術后總引流量術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天觀察組118.87±21.5360.33±10.8728.63±7.6519.37±5.2410.54±3.06對照組156.43±27.6472.43±11.6441.69±9.5829.51±6.4513.13±4.52t值8.4415.9828.3889.6086.266P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
組別透明度透明微混渾濁血性pH值PTH(pmol/L)觀察組8(12.90)35(56.45)17(27.42)2(3.23)7.28±1.03123.47±18.47對照組028(45.16)12(19.35)22(35.48)7.65±1.24154.33±21.02t/χ2值16.6431.8078.684P值<0.0010.073<0.001
組別IL-6(pg/mL)術前術后第1天TNF-α(pg/mL)術前術后第1天hs-CRP(mg/L)術前術后第1天觀察組11.43±2.8738.27±6.5212.15±2.1224.31±5.214.63±1.2512.74±1.82對照組12.18±2.5447.63±7.4811.83±2.3638.43±4.534.71±1.0313.37±1.94t值1.5417.4270.79416.1040.3891.865P值0.126<0.0010.429<0.0010.6980.065
傳統(tǒng)甲狀腺手術治療TNS術后創(chuàng)面較大,頸部容易留下瘢痕,嚴重影響術后恢復,不易被患者尤其女性患者所接受[6]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,腔鏡甲狀腺手術已成為TNS首選治療術式[7]。腔鏡甲狀腺手術的入路主要包括:經(jīng)頸前、經(jīng)全腋窩、經(jīng)胸、經(jīng)腋窩雙乳暈等[8-9],相較傳統(tǒng)甲狀腺手術,腔鏡手術具有切口小、瘢痕不明顯等特點;而且腔鏡具有放大效應,可提高手術精準度,降低甲狀腺周圍組織及神經(jīng)的損傷;同時降低術中出血量,提高預后質(zhì)量[10]。本研究以TNS患者為研究對象,對比了經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術與傳統(tǒng)甲狀腺切除術的治療效果,通過手術指標、術后并發(fā)癥及引流液成分的分析,探討了經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術治療TNS的價值。
本研究結果顯示,觀察組切口長度、術中出血量、住院時間等手術指標均優(yōu)于對照組,提示經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術在治療TNS方面更具優(yōu)勢,具有美觀度高、出血量小、術后康復快等特點。經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術僅需在胸乳部做小切口,美觀效果更好,同時腔鏡的使用能幫助術者提高組織分辨力,減少對甲狀腺周圍血管及神經(jīng)的損傷,縮短術后恢復時間[11]。術后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,但觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組,對比患者術后疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥使用情況可知,觀察組疼痛感集中在輕度疼痛,對照組為中度疼痛,觀察組鎮(zhèn)痛藥使用率(6.45%)低于對照組(20.97%),表明經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術可降低TNS患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率,減輕術后疼痛感。傳統(tǒng)甲狀腺切除術切口位于頸前部,緊鄰食管、氣管與甲狀旁腺,由于周邊血管及神經(jīng)豐富,術后患者容易出現(xiàn)切口周邊麻木、組織粘連等情況,不利于身體恢復[12],經(jīng)胸入路腔鏡手術切口更小,能有效避免對血管、周圍神經(jīng)的損傷,患者不適感較輕。波拉提等[13]分析了經(jīng)胸乳入路腔鏡手術治療甲狀腺癌的臨床療效,發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸乳入路腔鏡手術患者在術后自主活動、住院時間及疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)甲狀腺切除術,進一步提示經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺疾病療效確切。本研究結果顯示,觀察組術后總引流量小于對照組,引流液透明度存在明顯差異,且觀察組引流液PTH水平低于對照組,表明不同手術方式會影響術后引流液的引流量及成分。術后甲狀旁腺的暴露、周圍組織的損傷等,均會導致毛細血管的通透性增加,使原位保留的甲狀旁腺分泌的PTH釋放到組織液中通過引流管被引流至體外[14],觀察組PTH水平低于對照組,提示經(jīng)胸入路腔鏡手術對甲狀旁腺的傷害更小。郝少龍等[15]認為,對甲狀腺切除術后引流液PTH水平進行監(jiān)測,有助于判斷甲狀旁腺的存活及功能情況。經(jīng)胸入路腔鏡手術在腔鏡輔助下能為醫(yī)師提供良好的手術視野,有效避免對血管及甲狀旁腺的損傷,從而保持甲狀旁腺的整體功能。IL-6、TNF-α、hs-CRP是反應組織損傷、手術應激程度的重要指標,通過觀測IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平變化能幫助判斷手術對機體的損傷情況,對術后并發(fā)癥的發(fā)生進行預判[16]。本研究結果顯示,術后觀察組血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組,但hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義,表明兩種術式均會對機體造成一定影響,引發(fā)機體的炎性變化,但經(jīng)胸入路腔鏡手術可減少機體的創(chuàng)傷反應,對機體造成的損傷更小。研究表明,患者性別、年齡、術后活動與手術創(chuàng)面的范圍等均會引起甲狀腺手術后引流液的變化,但最主要的影響因素是手術創(chuàng)面的范圍[17]。經(jīng)胸入路腔鏡手術只需在頸前胸骨處做1 cm小切口,手術創(chuàng)面較小,不僅具有較好的美觀效果,還能避免因創(chuàng)面過大引起的積液聚集,影響切口愈合。
綜上所述,相較傳統(tǒng)甲狀腺切除術,經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術治療TNS療效確切,具有創(chuàng)面小、疼痛輕、對機體損傷小等優(yōu)點,能有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,康復快,值得臨床推廣應用。