血清同型半胱氨酸水平在非肌層浸潤(rùn)和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌診斷中的輔助價(jià)值

屈山脈 郭進(jìn)京

尿路上皮細(xì)胞癌（urothelial carcinomas，UCs）是第四大常見的惡性腫瘤[1]，它可罹患于下尿路如膀胱和尿道，也可位于上尿路如腎盂和輸尿管，其中膀胱癌在尿路上皮細(xì)胞癌中占90%～95%，是泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的惡性腫瘤[2]。上尿路上皮細(xì)胞癌（upper tract urothelial carcinomas，UTUCs）不常見，占UCs的5%～10%，腎盂癌發(fā)病率約為輸尿管癌的2倍[1]。是否有肌層浸潤(rùn)是尿路上皮細(xì)胞癌最重要的預(yù)后因素，決定著手術(shù)方式的選擇[3]。同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）是一種含硫的氨基酸，由蛋氨酸去甲基化生成，是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，近年來(lái)，有研究顯示其血清水平和部分腫瘤相關(guān)[4]，本研究旨在分析血清同型半胱氨酸水平在非肌層浸潤(rùn)和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌中的判斷價(jià)值，為臨床尿路上皮細(xì)胞癌早期預(yù)后判斷及治療方案的選擇提供更合理的依據(jù)。

材料與方法

1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月～2016年10月本院所收治的UCs患者57例，所有患者均經(jīng)病理確診，其中男45例，女12例，年齡40～86歲，中位年齡68歲；其中來(lái)自下尿路膀胱癌50例，上尿路腎盂癌和輸尿管癌7例；參考世界衛(wèi)生組織（WHO）2004尿路上皮細(xì)胞癌惡性程度分級(jí)，其中低級(jí)別23例，高級(jí)別34例；病理證實(shí)非浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌7例，浸潤(rùn)至固有層患者31例，浸潤(rùn)至肌層患者19例。同時(shí)排除嚴(yán)重的心腦血管疾病及術(shù)前輔助放化療的患者。

2 檢測(cè)方法 所有受試者均于清晨空腹采血，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP) 規(guī)范操作完成血清Hcy水平測(cè)試，同型半胱氨酸試劑盒為中生北控生物科技股份有限公司生產(chǎn)，其血清水平利用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，方法學(xué)為酶循環(huán)法。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)分析比較分類變量之間的差異，配對(duì)四格表理論頻數(shù)＜1時(shí)，用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌患者血清Hcy水平的比較 非浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌患者血清Hcy水平為（9.97±1.19）μmol/L，浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌患者Hcy水平為（14.47±5.60）μmol/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.103,P=0.04）。

2 非肌層浸潤(rùn)性和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌患者Hcy水平的比較 非肌層浸潤(rùn)尿路上皮細(xì)胞癌患者血清Hcy水平為（12.44±3.88）μmol/L，浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌患者Hcy水平為（16.87±6.92）μmol/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.109,P=0.003）。3 Hcy判斷非肌層浸潤(rùn)和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌的臨界值 以Hcy區(qū)分尿路上皮細(xì)胞癌患者有無(wú)肌層的浸潤(rùn)，進(jìn)行ROC曲線分析，選取Youden指數(shù)（敏感度+特異度-1）最大值對(duì)應(yīng)的Hcy值11.95為最佳截點(diǎn)，ROC曲線下面積為（AUC）=0.73（95%CI：0.594～0.866，P=0.005），見圖1。從而將尿路上皮細(xì)胞癌患者分為兩組，Hcy≤11.95 μmol/L（低Hcy組）者24例，Hcy＞11.95 μmol/L（高Hcy組）者33例。

圖1 Hcy判斷尿路上皮細(xì)胞癌肌層浸潤(rùn)的ROC曲線

4 尿路上皮細(xì)胞癌有無(wú)肌層浸潤(rùn)和臨床資料及病理參數(shù)的關(guān)系 按有無(wú)肌層浸潤(rùn)，把尿路上皮細(xì)胞癌患者分成兩組，如表1所示：腫瘤位置在上尿路，病理分級(jí)為高級(jí)別及血清同型半胱氨酸水平大于11.59 μmol/L是影響尿路上皮細(xì)胞癌肌層浸潤(rùn)的因素 （P＜0.05）；性別和尿路上皮細(xì)胞癌肌層浸潤(rùn)無(wú)關(guān)（P＞0.05）。考慮尿路上皮細(xì)胞癌患者中位年齡偏高，本研究把年齡分≥60歲和≥70歲兩組分別和尿路上皮細(xì)胞癌患者有無(wú)肌層浸潤(rùn)進(jìn)行分析，結(jié)果提示按年齡≥60歲分組有無(wú)肌層浸潤(rùn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，但按年齡組≥70歲來(lái)分似乎有更多的肌層浸潤(rùn)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。

討 論

Hcy作為蛋氨酸脫甲基的中間代謝產(chǎn)物，是一種人體非必需的四碳含硫氨基酸，具有一定的細(xì)胞毒性，其在體內(nèi)的主要生理作用是維持體內(nèi)含硫氨基酸的平衡，正常人血清中Hcy極低[5，6]。除了遺傳因素，營(yíng)養(yǎng)因素如葉酸、維生素B12等缺乏導(dǎo)致Hcy代謝障礙，性別、年齡、生活方式如吸煙等會(huì)造成Hcy水平升高外，藥物和疾病也影響其代謝，導(dǎo)致血清Hcy水平升高[7]。由于其具有細(xì)胞毒性，可參與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥反應(yīng)、血管鈣化等方面，故Hcy被廣泛地應(yīng)用到心腦血管疾病的評(píng)估當(dāng)中，也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一[8，9]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)Hcy作為代謝生物標(biāo)志物，可輔助腫瘤的診斷及預(yù)后的判斷，也有文獻(xiàn)建議其可作為理想的腫瘤標(biāo)志物[4]。尿路上皮細(xì)胞癌是否有肌層的浸潤(rùn)是影響患者預(yù)后最重要的因素，一旦患者有肌層的浸潤(rùn)預(yù)示有著特別差的預(yù)后[10]，T2，T3期患者5年生存率低于50%，T4期患者低于10%[1,11]。對(duì)尿路上皮細(xì)胞癌是否有肌層浸潤(rùn)的判斷勢(shì)必影響著手術(shù)方式及治療方案的選擇，同時(shí)對(duì)非肌層浸潤(rùn)的患者可避免過(guò)度治療。本研究發(fā)現(xiàn)Hcy水平不僅在浸潤(rùn)性尿路上皮細(xì)胞癌和非浸潤(rùn)性上皮細(xì)胞癌中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其在肌層浸潤(rùn)的尿路上皮細(xì)胞癌患者中的水平明顯高于非肌層浸潤(rùn)的患者，同時(shí)，我們用ROC曲線計(jì)算出Hcy水平判斷尿路上皮細(xì)胞癌肌層浸潤(rùn)的最佳界點(diǎn)為11.95 μmol/L，為臨床輔助判斷尿路上皮細(xì)胞癌是否有肌層浸潤(rùn)提供本實(shí)驗(yàn)室的供參考依據(jù)。在ROC曲線中，其AUC大于0.5，在肌層浸潤(rùn)的判斷中有著良好臨床價(jià)值。Hcy具有細(xì)胞血管毒性，其在尿路上皮細(xì)胞癌患者血清水平增高的原因可能如下：研究表明Hcy可通過(guò)金屬催化劑及分子氧化的參與誘導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化及含硝基化合物的產(chǎn)生，促進(jìn)氧化應(yīng)激，發(fā)生自氧化，同時(shí)高濃度的Hcy可抑制抗氧化酶如谷胱甘肽過(guò)氧化物酶、超氧化物歧化酶的活性表達(dá)[4]，加重尿路上皮細(xì)胞癌的氧化反應(yīng)環(huán)境；體外試驗(yàn)證實(shí)Hcy可誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞等分泌趨化因子和炎性因子加重尿路上皮細(xì)胞癌局部免疫異常及炎癥反應(yīng)[12]；高濃度的Hcy可促進(jìn)DNA異常甲基化，低甲基化的DNA可發(fā)生突變，引發(fā)腫瘤[13]；此外Hcy可能影響凝血及纖溶系統(tǒng)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[14]，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和肌層的浸潤(rùn)。本研究還分析了尿路上皮細(xì)胞癌肌層浸潤(rùn)與患者臨床治療及病理參數(shù)的關(guān)系，值得注意的是雖然我們分析的結(jié)果中年齡組是否≥60歲和肌層浸潤(rùn)與否無(wú)相關(guān)性，但按年齡組≥70歲來(lái)分比較與肌層浸潤(rùn)有無(wú)的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與尿路上皮細(xì)胞癌發(fā)病的中位年齡偏低有關(guān)，這也間接印證了文獻(xiàn)報(bào)道稱尿路上皮細(xì)胞癌患者在70～90歲間是發(fā)病高峰，約為其他年齡組的三倍[1]。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)尿路上皮細(xì)胞癌肌層浸潤(rùn)和腫瘤發(fā)生的位置相關(guān)，有報(bào)道表明雖然上尿路上皮細(xì)胞癌發(fā)病率遠(yuǎn)不及下尿路，但其惡性程度及預(yù)后卻更差[15]。

表1 尿路上皮細(xì)胞癌有無(wú)肌層浸潤(rùn)和臨床資料及病理參數(shù)的關(guān)系

總之，本研究發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平在判斷尿路上皮細(xì)胞癌患者是否有肌層浸潤(rùn)中有著積極的意義?？蔀榕R床醫(yī)生早期對(duì)患者預(yù)后的預(yù)判及治療方案提供參考依據(jù)，同時(shí)和其他檢查互為補(bǔ)充，其檢測(cè)方便經(jīng)濟(jì)，往往為臨床住院患者第一手資料。但本研究也有不足之處，樣本量較小，單中心研究，期待多中心，大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)印證。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突