微孔鈦網(wǎng)用于拔牙位點(diǎn)保存中的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

周彪,蔣斯,李錚,高娟,王培

牙槽骨生理結(jié)構(gòu)的維護(hù)主要來源于牙齒存留及咀嚼壓力的功能性刺激。一旦牙齒缺失，牙槽骨會(huì)出現(xiàn)不可逆的生理性退變，其高度和寬度都會(huì)明顯降低，為后期義齒修復(fù)帶來困難[1，2]。本實(shí)驗(yàn)通過觀察植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用微孔鈦網(wǎng)對(duì)兔拔牙窩進(jìn)行位點(diǎn)保存的效果，探討拔牙窩缺損的形態(tài)保存及成骨情況，從而為臨床應(yīng)用提供參考。

資料和方法

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：24 只健康雄性清潔級(jí)新西蘭大白兔，體重 2.0kg～2.5kg，口腔檢查無疾患，檢驗(yàn)合格，實(shí)驗(yàn)前適應(yīng)性喂養(yǎng) 1周。

微孔鈦網(wǎng)：2.0cm×1.0cm，厚度0.03cm，孔徑0.01cm，鈦釘：直徑 0.25cm，由西安中邦醫(yī)療器械有限公司設(shè)計(jì)制造。術(shù)中依據(jù)拔牙創(chuàng)修剪、彎制成馬鞍形備用。

自體骨顆粒：實(shí)驗(yàn)同期拔除上頜雙側(cè)第一前臼齒，取拔牙窩周圍牙槽骨，咬碎，生理鹽水浸潤(rùn)，備用。

手術(shù)方法：所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)前禁食禁飲 6h，稱重，肌內(nèi)注射速眠新Ⅱ（0.1ml/kg）麻醉后，固定于手術(shù)臺(tái)。微創(chuàng)拔除其上下左右第一前臼齒。選擇左側(cè)下頜拔牙窩為 A 組，拔牙窩內(nèi)填充自體骨顆粒，無張力縫合。選擇右側(cè)下頜拔牙窩為 B 組，拔牙窩內(nèi)填充自體骨顆粒，并用微孔鈦網(wǎng)覆蓋，鈦釘固定，粘膜無張力縫合。術(shù)后 3d 肌注青霉素20萬U/ 次，2次 /日，進(jìn)半流食，3日后恢復(fù)正常飲食。密切觀察動(dòng)物的飲食、精神狀態(tài)、體重改變，術(shù)區(qū)創(chuàng)口的愈合情況，術(shù)區(qū)有無裂開，有無排斥反應(yīng)及感染。將 24只實(shí)驗(yàn)兔隨機(jī)分為 3 組，分別于拔牙術(shù)后 4、8 和 12周分批處死，每次 8 只。處死前 10d、3d 分別靜脈滴注鹽酸四環(huán)素 0.03g/kg，進(jìn)行熒光標(biāo)記。對(duì)拔牙區(qū)域下頜標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)：拔牙術(shù)后 12周標(biāo)本用游標(biāo)卡尺進(jìn)行測(cè)量；所有標(biāo)本使用熒光顯微鏡觀察，通過計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行骨形態(tài)計(jì)量分析，見圖 1。

圖1 骨形態(tài)計(jì)量分析指標(biāo)

觀察指標(biāo)：①兩組拔牙術(shù)后大體標(biāo)本肉眼觀察結(jié)果；②拔牙后 4、8 和 12周拔牙窩頰、舌側(cè)牙槽嵴頂距鄰牙近中釉牙骨質(zhì)界的垂直距離；鄰牙近釉牙骨質(zhì)界下 2mm、4mm 水平對(duì)應(yīng)的牙槽窩頰舌向水平寬度（圖 1）。③兩組拔牙術(shù)后 4周、8周、12周通過骨形態(tài)計(jì)量分析比較，結(jié)合四環(huán)素?zé)晒鈽?biāo)記，將動(dòng)態(tài)的骨改建過程以數(shù)據(jù)的形式表達(dá)出來，包括骨礦化沉積率（mineral appositeion rate，MAR）、骨形成率（bone formation rate，BFR）、 平均類骨質(zhì)寬（mean osteoid width，MOSW）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過 SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。以 P＜0.05 表示比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

大體形態(tài)學(xué)觀測(cè)：術(shù)后創(chuàng)口均 愈合良好，無 感染、無裂開，健康存活。通過肉眼觀察及牙槽嵴頂寬度比較，術(shù)后 4周、8周、12周，A 組術(shù)區(qū)牙槽嵴的外形塌陷，頰側(cè)尤為明顯。B 組牙槽嵴外形較 A 組飽滿；術(shù)后 12周時(shí)，A 組牙槽嵴的外形塌陷更明顯。

拔牙窩牙槽嵴形態(tài)測(cè)量：頰、舌側(cè)牙槽嵴頂高度變化如表 1 所示。無論術(shù)后 4周、8周、12周，A 組牙槽嵴頂高度明顯低 于 B 組拆除鈦網(wǎng)后牙槽嵴頂高度，術(shù)后 12周時(shí)，兩組均發(fā)現(xiàn)頰側(cè)牙槽嵴高度低于舌側(cè)。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

距鄰牙釉牙骨質(zhì)界下 2mm、4mm 位置牙槽窩水平寬度變化變化如表 2 所示。拔牙后即刻及拔牙后12周，兩組頰舌向?qū)挾染鶞p少，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

骨組織形態(tài)計(jì)量：動(dòng)力學(xué)觀察。是指利用熒光素能 與 Ca2+特異性結(jié)合并沉積在骨礦化前沿的特性，通過活體分次給藥的方法，把時(shí)間因素標(biāo)記在骨的重建過程中。通過測(cè)量?jī)纱螛?biāo)記的距離、亮度等指標(biāo)，可以間接計(jì)算新骨形成與礦化的時(shí)間和速率，從而動(dòng)態(tài)地反應(yīng)骨組織礦化水平[3]。

在術(shù)后4周 、8周、12周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B 組的新骨形成速度高于 A 組（表 3）。

表1 拔牙后 4、8 和 12周頰、舌側(cè)牙槽嵴頂高度變化比較（mm）

表2 拔牙后 4、8 和 12周鄰牙釉牙骨質(zhì)界下2mm、4mm 位置牙槽窩水平寬度變化（mm）

表3 術(shù)后 4周、8周、12周骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)分析

討 論

研究表明拔牙后前 3 個(gè)月愈合期中，牙槽嵴 的高度損失最少 1mm，寬度損失大約 4～6mm。拔牙后6 個(gè)月，牙槽嵴水平向骨量下降 63%，垂直向骨量下降 22%，前牙缺牙區(qū)牙槽嵴吸收甚至高達(dá) 91%[4，5]。此時(shí)牙槽嵴周圍軟組織也 出 現(xiàn)相應(yīng)萎縮，從而影 響后期口腔修復(fù)。

拔牙后牙槽骨吸收的 原 因主要有：①生理性 牙槽骨吸收：牙槽窩自然愈合同 時(shí)存在成骨和破骨 兩種生理過 程[6]。成 骨過程 ：新骨 形 成約 在 拔牙后 5d左右從拔牙窩底部開始啟 動(dòng)，然后在拔牙窩側(cè)壁 開始進(jìn)一步形成。在拔牙后 19d 左右，新生的骨質(zhì) 達(dá)到牙槽嵴頂。破骨過程：拔牙后 3d 在牙槽嵴頂位置就開始出現(xiàn)破骨細(xì)胞。由于新骨形成到達(dá)牙槽嵴頂水平之前，牙槽嵴頂?shù)钠乒羌?xì)胞骨就開始骨吸收，所以牙槽窩愈合以后，牙槽嵴高 度不能達(dá)到原有拔 牙前高度。此外，由于拔牙切斷 了骨壁表面的血管 供應(yīng)，引起成骨細(xì)胞死亡及牙槽骨組織壞死，牙周膜內(nèi)的破骨細(xì)胞將壞死骨組織 吸 收，導(dǎo)致牙槽骨水平 向吸收。牙槽骨的舌（腭）側(cè)骨壁由牙槽骨和束狀骨組成，而唇（頰）側(cè)骨壁頂 部 2~3mm 僅由束狀骨組成，由于束狀骨是由牙周韌帶 發(fā) 育而成，拔牙時(shí)切斷 牙周韌帶會(huì)引起束狀骨缺失。因此術(shù)后 12周時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組頰側(cè)牙槽嵴高度均低于舌側(cè)牙槽嵴頂。②病理性原因牙槽骨吸收：局部情況 包括拔牙前患牙的 牙槽骨吸收情況、牙周炎癥、根尖周炎癥、鄰牙健康 情況以及患牙拔除的難易程 度 等；全身情況包括患 者系統(tǒng)性疾病病史，如糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）等疾病均會(huì)間接影響牙槽 骨的吸收。③拔牙 原因：拔牙時(shí)軟組織翻瓣破壞 牙 槽窩周圍血運(yùn)及神 經(jīng)支配，傳統(tǒng)骨鑿的應(yīng)用可直接 導(dǎo)致牙槽骨及附著 軟組織損傷；均可造成牙槽嵴頂骨壞死、吸收，降低 牙槽嵴高度；對(duì)于有炎癥的患牙拔除后不做處理，也會(huì)導(dǎo)致牙槽窩內(nèi)炎癥肉芽組 織 殘留，影響牙槽窩的 愈合，造成牙槽骨病理性吸收。

為維持尚未吸收的牙槽骨形態(tài)和高度，學(xué)者提出了拔牙位點(diǎn)保存（extractionsite preservation）的 治療理念和臨床技術(shù)，又稱位點(diǎn)保存（alveolar ridge preservation，ARP）。位點(diǎn)保存指凡能夠達(dá)到阻斷或減少牙槽骨吸收及齦乳頭萎縮的方法都可以視為拔牙位點(diǎn)的保存方法[7，8]。

GBR（guided boneregeneration technique）技術(shù)是將引導(dǎo)組織再生技術(shù)（guidetissue regeneration technique，GTR）應(yīng)用于骨組織的修復(fù)、再生。利用膜材料的物理屏障作用隔離植骨區(qū)與軟組織，阻止周圍增殖速度快的成纖維細(xì)胞等快速侵入，使具有骨再生潛能的組織細(xì)胞可以優(yōu)先附著，從而創(chuàng)造出可以使骨組織優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的環(huán)境，同時(shí)可以起到保護(hù)血凝塊的作用，實(shí)現(xiàn)了缺損區(qū)的骨修復(fù)性再生[9]。因此生物膜屏障材料決定了GBR手術(shù)后再生骨的質(zhì)量。理想的 GBR 生物膜屏障必須具有較好的組織相容性、骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性、可降解性，并可與其它生長(zhǎng)因子復(fù)合作用以誘導(dǎo)新骨生成[10]。

本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)比應(yīng)用微孔鈦網(wǎng)加植骨的拔牙位點(diǎn)保存術(shù)及單純植骨的拔牙位點(diǎn)保存術(shù)，發(fā)現(xiàn)微孔鈦網(wǎng)聯(lián)合植骨術(shù)的新骨形 成 速度高于單純植骨術(shù)，微孔鈦網(wǎng)聯(lián)合應(yīng)用植骨在拔牙位點(diǎn)保存中可取得良好地效果，為臨床應(yīng)用提供了有益的參考。