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    丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折效果評價*

    2020-06-16 08:23:20趙華宇劉彥輝劉平水康書峰
    中國藥業(yè) 2020年10期
    關(guān)鍵詞:髖部國藥準(zhǔn)字丙泊酚

    趙華宇,劉彥輝,劉平水,康書峰

    (1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院友誼院區(qū),河北 石家莊 050051; 2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院湘江院區(qū),河北 石家莊 050035)

    髖部骨折為臨床嚴(yán)重骨骼損傷性疾病,易發(fā)于老年人群,患者數(shù)呈逐年升高趨勢[1]。目前最有效的治療方式仍是外科手術(shù),但多數(shù)老年患者由于多臟器功能減退,手術(shù)創(chuàng)傷大、失血相對較多,麻醉的選擇和管理存在較大困難,且受此影響,患者術(shù)后的認(rèn)知功能狀態(tài)會有所下降,出現(xiàn)意識障礙、定向力障礙、注意力不集中等臨床表現(xiàn)[2-3]。據(jù)報道,髖部手術(shù)后老年患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為15% ~30%,若不及時控制可引發(fā)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重事件[4]。故手術(shù)過程中對麻醉管理的要求較高,麻醉給藥方案中如何使血流動力學(xué)保持穩(wěn)定、減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),并降低麻醉及手術(shù)刺激對患者認(rèn)知功能的影響,已成為臨床研究關(guān)注的重點[5-6]。我院近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn),低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折手術(shù)治療時,不僅對呼吸和循環(huán)功能影響小,還能縮短麻醉操作時間,降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險及不良反應(yīng)發(fā)生率,相比于傳統(tǒng)的全身麻醉(全麻)、腰硬聯(lián)合麻醉等麻醉方式具有一定優(yōu)勢。本研究中對老年髖部骨折患者給予丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉,并與全麻、腰硬聯(lián)合麻醉比較麻醉效果及術(shù)后患者認(rèn)知功能水平?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X 射線檢查確診為髖部骨折,并有手術(shù)治療指征;年齡不小于65 歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級;術(shù)前精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常;肝、腎功能良好,對術(shù)中擬用麻醉藥物無嚴(yán)重過敏反應(yīng)及禁忌證;本研究內(nèi)容符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求,患者家屬簽署知情同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):精神障礙;術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥物;嚴(yán)重心功能不全、凝血障礙;相關(guān)資料缺失或不完整。

    脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需停止手術(shù);不符合預(yù)先麻醉方案給藥;中途退出本研究。

    病例選擇與分組:選取河北省醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2014 年1 月至2017 年12 月收治的老年髖部骨折患者90 例,隨機(jī)分為丙泊酚組(A 組)、腰硬聯(lián)合麻醉組(B 組)和全麻組(C 組),各30 例。3 組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。詳見表1。

    表1 3 組患者一般資料比較(n=30)

    1.2 方法

    3 組患者均進(jìn)行髖部骨折術(shù)治療,術(shù)前采用不同麻醉方式。C 組患者給予喉罩全麻,入室后給予氫溴酸東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021519,規(guī)格為每支1 mL ∶0.3 mg)0.3 mg 肌肉注射,以MB-526 型心電監(jiān)護(hù)儀(日本光電公司)監(jiān)測生命體征;麻醉誘導(dǎo)采用0.05 mg/kg 的咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990027,規(guī)格為每支1 mL ∶5 mg),2 μg/kg 的枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022076,規(guī)格為每支2 mL ∶0.1 mg),2 mg / kg 的丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20040079,規(guī)格為每支10 mL ∶0.1 mg),0.7 mg/kg 的注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060869,規(guī)格為每支10 mg)?;颊咭庾R消失、下頜松弛后,盲視下插入雙管型喉罩(PLMA),插入喉罩前抽空喉罩,表面涂利多卡因潤滑軟膏。若胸廓起伏良好,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)波形顯示正常,兩肺呼吸音均勻,氣道壓小于25 cmH2O,則表明插入成功,麻醉維持采用枸櫞酸芬太尼0.3 μg/(kg·h)和維庫溴銨0.3 mg/(kg·h)。

    B 組患者給予蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外聯(lián)合麻醉,鼻導(dǎo)管吸氧2 ~3 L/min,患側(cè)向上側(cè)臥,選擇L2~L3或L3~L4間隙,硬膜外穿刺成功后,以針內(nèi)針法置入腰麻針,腦脊液回流通暢后以0.1 mL/s 的速率注入鹽酸布比卡因注射液(蕪湖康奇制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H34021983,規(guī)格為每支5 mL ∶25 mg)6 ~8 mg,退出腰麻針向尾端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm,側(cè)臥位調(diào)節(jié)麻醉平面(控制在T10平面以下),若手術(shù)超過2 h,硬膜外導(dǎo)管應(yīng)繼續(xù)追加0.75%布比卡因3 ~4 mL。

    A 組患者給予丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉,患者入室后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2 ~3 L/min,后給予1.5 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液及3 μg/kg 注射用枸櫞酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格為每支1 mg)靜脈注射,待患者意識消失后,在手術(shù)切口附近分層注射鹽酸利多卡因注射液(北京紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H11022388,規(guī)格為每支10 mL ∶0.2 g)局部浸潤麻醉。

    1.3 觀察指標(biāo)

    對比3 組患者的麻醉效果指標(biāo),包括麻醉操作時間、蘇醒時間、單位時間麻醉用藥量、液體輸注量等。以心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測3 組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估3 組患者術(shù)前1 d 及術(shù)后24 h 時的認(rèn)知功能,MMSE、MoCA 量表滿分均為30 分,得分越高表明患者的認(rèn)知功能越好。觀察3 組患者用藥期間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    結(jié)果見表2 至表5。

    組別A 組B 組C 組t 值P 值麻醉操作時間(min)4.28±2.03 6.76±2.12 8.09±2.33 6.753 0.000蘇醒時間(min)9.27±3.14 13.16±4.09 15.97±5.07 6.154 0.000單位時間麻醉用藥量(μg/min)6.91±2.56 12.34±3.59 14.42±4.91 7.429 0.000液體輸注量(mL)726.27±102.56 947.28±157.82 1 231.28±323.14 8.129 0.000

    注:與本組術(shù)前比較,*P <0.05。表4 同。

    A 組B 組C 組t 值P 值術(shù)前28.09±1.76 28.34±1.60 28.16±1.45 0.600 0.550術(shù)后24.78±2.93*21.35±2.85*20.67±2.45*5.894 0.000術(shù)前27.79±2.24 27.45±2.52 27.08±2.50 1.159 0.251術(shù)后22.96±2.06*19.76±2.62*19.04±2.23*7.027 0.000 MMSE 評分 MoCA 評分組別

    表5 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%),n=30]

    3 討論

    手術(shù)過程的創(chuàng)傷會引起患者術(shù)后系列應(yīng)激反應(yīng),包括躁動不安、劇烈疼痛感等,影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。更嚴(yán)重的還會出現(xiàn)認(rèn)知功能降低(如意識障礙、定向力障礙、注意力不集中等),若不及時控制,還會造成呼吸道感染、靜脈血栓、顱內(nèi)出血等臨床惡性事件[7-8]。目前對于老年髖部骨折術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確,主流觀點認(rèn)為可能與老年患者臟器功能減退及患者術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)過程中的腦部缺血、缺氧及術(shù)后感染及手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[9]。老年人自身身體狀態(tài)和手術(shù)創(chuàng)傷無法改變,但可改變術(shù)前麻醉方式等影響因素。隨著手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高,老年髖部骨折患者在行閉合復(fù)位內(nèi)固定時手術(shù)損傷減弱,手術(shù)時間縮短,且老年人痛閾普遍偏高,故對術(shù)前麻醉過程中的麻醉深度和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度要求不高。現(xiàn)有的全麻、腰硬聯(lián)合麻醉等方式操作煩瑣,作用時間較長,可能對患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等有一定影響[10]。故調(diào)整和改進(jìn)老年髖部骨折患者的麻醉方式能極大限度改善麻醉效果及對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

    本研究結(jié)果顯示,A 組患者的麻醉操作時間、蘇醒時間、單位時間麻醉用藥量、液體輸注量均低于B 組和C 組,表明丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉能改善患者的麻醉效果,縮短麻醉蘇醒時間,降低麻醉藥用量和液體輸注量,且操作簡便。這是因為丙泊酚是常用全身靜脈麻醉藥物,通過作用于中樞 γ-氨基丁酸受體而產(chǎn)生麻醉效應(yīng),進(jìn)入人體后起效迅速,麻醉深度較高,且作用短暫,撤藥后能迅速蘇醒,廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的靜脈麻醉。瑞芬太尼為新型鎮(zhèn)痛藥,具有起效快、作用強(qiáng)等特點,與丙泊酚聯(lián)用可顯著提高麻醉鎮(zhèn)痛效果,在靜脈麻醉的同時局部給予利多卡因浸潤麻醉,通過靜脈全身(丙泊酚、瑞芬太尼)和局部浸潤(利多卡因)的方式,能進(jìn)一步增加麻醉效果[11]。術(shù)后,A 組患者的HR,MAP,SpO2等血流動力學(xué)指標(biāo)均高于B 組和C組,表明丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對于機(jī)體的血流動力學(xué)影響較小,這是因為全麻及腰硬聯(lián)合麻醉對循環(huán)功能、呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)的刺激性較大,患者術(shù)后易出現(xiàn)HR、血壓及SpO2下降。而A 組僅需低劑量丙泊酚和瑞芬太尼的靜脈給藥,以及利多卡因局部浸潤給藥,對機(jī)體各系統(tǒng)功能影響小[12]。術(shù)后24 h時,A 組患者的MMSE 和MoCA 評分均高于B 組和C組,表明A 組患者的麻醉方式對患者認(rèn)知功能影響較小。小劑量丙泊酚、瑞芬太尼的靜脈麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)幾乎無影響,術(shù)后丙泊酚藥效迅速消失,后遺效應(yīng)相對弱,利多卡因局部浸潤僅作用于傷口局部,故術(shù)后患者蘇醒時意識能迅速恢復(fù)[13]。且A 組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B 組和C 組。

    綜上所述,丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折患者,能縮短麻醉操作時間和術(shù)后蘇醒時間,減少單位時間麻醉用藥量和液體輸注量,改善患者術(shù)后的HR,MAP,SpO2,且能改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能,降低患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

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