重力液流與主控液流對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)及視覺質(zhì)量的影響

劉廣源，劉家佳，溫躍春

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科，安徽 合肥230001

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的普及和人工晶狀體的材質(zhì)及功能的改進(jìn)，病人對(duì)于手術(shù)的要求已從簡(jiǎn)單的復(fù)明手術(shù)向獲得更好的視覺質(zhì)量的屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變。有研究表明，高階像差的改變對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量起到了重要作用［1］。目前國(guó)內(nèi)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)多采用重力灌注方式。主控灌注通過機(jī)器監(jiān)測(cè)術(shù)中模擬眼壓的改變，主動(dòng)調(diào)節(jié)灌注液流量與速度，從而維持術(shù)中前房的穩(wěn)定。重力灌注技術(shù)則是通過術(shù)者在術(shù)中對(duì)前房情況的判斷，通過調(diào)節(jié)瓶高來改變灌注的流量和速度，其具有一定的延遲性。灌注液流量和速度的突然改變必定會(huì)造成前房的波動(dòng)及瞬時(shí)眼壓改變，對(duì)病人造成不適感。超聲乳化過程中，能量以3種形式向眼內(nèi)傳導(dǎo)（機(jī)械能量、超聲波能量、液體動(dòng)力學(xué)）。機(jī)械能量主要來源于術(shù)中手術(shù)器械在前房的操作，超聲能量和流體動(dòng)力學(xué)對(duì)眼睛角膜內(nèi)皮有明顯的負(fù)面影響［2-4］。穩(wěn)定的前房及眼壓可以減少術(shù)中超聲能量的使用，減少角膜內(nèi)皮的損傷及術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率，獲得更好的術(shù)后視力。年齡相關(guān)性白內(nèi)障病人的高階像差明顯增加，而手術(shù)源性高階像差則是影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素［5-6］。對(duì)于術(shù)后視覺質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)從多方面考慮，包括主觀和客觀方面。其中主觀視覺質(zhì)量包括裸眼視力、最佳矯正視力（BCVA）?？陀^視覺質(zhì)量包括波前像差、調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）等［7］。本研究通過對(duì)不同灌注方式下手術(shù)后病人角膜內(nèi)皮情況、BCVA、高階像差、MTF的變化進(jìn)行比較，比較兩者術(shù)后視覺質(zhì)量差異。

1 資料與方法

1.1一般資料2018年6月至2019年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科因年齡相關(guān)性白內(nèi)障行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入的手術(shù)病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組使用主控液流灌注方式進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組使用重力灌注方式進(jìn)行手術(shù)，選取術(shù)后隨訪資料完整的40例40眼，兩組各20例20眼。其中男17例，女23例。年齡范圍為55～85歲。超聲乳化儀均為Alcon Centurion機(jī)器，植入均為Alcon非球面人工晶狀體。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)依照晶狀體核混濁分類（LOCSⅢ）分級(jí)，晶狀體核透光性和晶狀體核顏色評(píng)分為4.0～6.9分，年齡相關(guān)性白內(nèi)障。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前角膜內(nèi)皮數(shù)小于1 500/mm2、角膜相關(guān)疾病：角膜手術(shù)史、角膜炎、角膜白斑、角膜營(yíng)養(yǎng)性疾病、圓錐角膜等；既往接受過內(nèi)眼手術(shù)及其他影響術(shù)后視力的眼部疾?。呵喙庋?、葡萄膜炎、老年性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷、高度近視/遠(yuǎn)視/散光等。

1.4手術(shù)方法所有手術(shù)由同一醫(yī)生順利完成。試驗(yàn)組使Centurion主控灌注模式，主控眼壓設(shè)置55 mmHg，術(shù)中負(fù)壓為400 mmHg，流速為35 mL/min，扭動(dòng)超聲設(shè)置為1%～55%，智能超聲（IP）設(shè)置為10 ms，1∶1比例。對(duì)照組使用Centurion重力灌注模式，灌注瓶高度設(shè)置為95 cm水柱，術(shù)中負(fù)壓為400 mmHg，流速為35 mL/min，扭動(dòng)超聲設(shè)置為1%～55%，IP設(shè)置為10 ms，1∶1比例。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸丙美卡因表面麻醉。10∶00方向行2.2 mm透明角膜切口，前房注入粘彈劑，環(huán)形撕囊約5.0～5.5 mm，水分離，超聲乳化晶體核，注吸器（I/A）吸出皮質(zhì)，后囊拋光，注入粘彈劑，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，吸出剩余粘彈劑，水密切口，術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼包蓋。兩組病人術(shù)后按常規(guī)處理。

1.5觀察指標(biāo)術(shù)中記錄每位病人CDE［CDE是由超乳機(jī)器根據(jù)術(shù)中超聲能量的使用情況自動(dòng)計(jì)算得出，CDE＝縱向超聲時(shí)間×平均縱向超聲能量（百分比）+扭動(dòng)超聲時(shí)間×0.4×平均扭動(dòng)超聲能量（百分比）］，術(shù)后記錄BCVA。使用角膜內(nèi)皮儀（日本TOPCON SP-3000P）記錄術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（ECD）、中央角膜厚度（CCT）。iTrace視功能分析儀（美國(guó)科林公司Tracy Technologies）測(cè)量并記錄病人術(shù)后1 d、1周、1月自然狀態(tài)下瞳孔直徑3 mm下的角膜、總眼的球差、彗差、三葉草像差及總高階像差下的MTF。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS l3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較選用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布及方差齊性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較術(shù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組病人在性別、年齡、眼軸、晶狀體核透光性、晶體核顏色評(píng)分比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2BCVA的比較兩組術(shù)前BCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、1周、1月BCVA試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）/±s

表2 兩組年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）/±s

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值眼數(shù)20 20術(shù)前0.327±0.127 0.334±0.150-0.17 0.866術(shù)后1 d 0.745±0.218 0.950±0.193-3.14 0.003術(shù)后1周0.865±0.225 1.030±0.175-2.58 0.014術(shù)后1月0.890±0.229 1.020±0.157-2.09 0.043

2.3術(shù)中CDE的比較兩組病人術(shù)中CDE比較，試驗(yàn)組（5.54±0.91）s小于對(duì)照組（7.27±1.47）s（t＝-4.499，P＜0.001）。

2.4角膜內(nèi)皮情況的比較兩組病人角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度在術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1月均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組病人中央角膜厚度在術(shù)后1 d、1周試驗(yàn)組均小于對(duì)照組（P＜0.05），說明主控灌注能夠在術(shù)中更好地保護(hù)角膜內(nèi)皮，減少角膜內(nèi)皮損失。術(shù)后1月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明隨著時(shí)間推移，兩組病人角膜逐漸恢復(fù)并趨于穩(wěn)定。見表3。

2.5高階像差及MTF的比較術(shù)后1 d、1周、1月試驗(yàn)組術(shù)眼全眼的總高階像差、球差、彗差、三葉草像差及總高階像差下MTF與對(duì)照組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組在術(shù)后高階像差及MTF的改變優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表1 兩組年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人一般情況對(duì)比

表3 兩組年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人角膜內(nèi)皮情況比較/±s

表3 兩組年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人角膜內(nèi)皮情況比較/±s

注：ECD為角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，CCT為中央角膜厚度

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值ECD/（/mm2）CCT/μm眼數(shù) 2 0術(shù)后1月529.20±14.94 519.80±15.80-1.933 0.061 20術(shù)前2 566.48±291.89 2 544.27±329.22-0.226 0.823術(shù)后1 d 2 375.73±339.14 2 364.74±230.08-0.120 0.905術(shù)后1周2 346.64±274.40 2 316.69±161.05-0.421 0.676術(shù)后1月2 365.44±227.10 2 331.34±142.32-0.569 0.573術(shù)前541.70±29.29 545.15±28.24 0.379 0.707術(shù)后1 d 599.25±28.73 560.70±28.14-4.286＜0.001術(shù)后1周550.25±19.40 522.90±19.40-5.005＜0.001

表4 兩組年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人術(shù)后高階像差及調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）比較/±s

表4 兩組年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病人術(shù)后高階像差及調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）比較/±s

類別術(shù)后1 d對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值術(shù)后1周對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值術(shù)后1月對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值眼數(shù) 總高階像差/μm 球差/μm 彗差/μm 三葉草像差/μm MTF 20 20 0.360±0.061 0.185±0.077-7.899＜0.001 0.050±0.054-0.037±0.140-2.614 0.013 0.146±0.099 0.093±0.038-2.213 0.033 0.172±0.097 0.108±0.048-2.594 0.013 0.325±0.068 0.400±0.057 3.744 0.001 20 20 0.237±0.064 0.114±0.033-7.560＜0.001 0.022±0.030-0.018±0.080-2.164 0.037 0.103±0.058 0.043±0.017-4.395-0.060 0.140±0.096 0.101±0.483-2.195 0.034 0.310±0.070 0.434±0.069 5.627＜0.001 20 20 0.156±0.054 0.056±0.016-7.850＜0.001 0.018±0.032-0.003±0.009-2.887 0.007 0.090±0.084 0.028±0.013-3.268 0.002 0.130±0.094 0.048±0.021-3.814＜0.001 0.447±0.088 0.544±0.060 4.063＜0.001

3 討論

主控灌注技術(shù)能夠減少術(shù)中眼壓的波動(dòng)維持前房穩(wěn)定性，穩(wěn)定的前房能夠增加核的跟隨性，減少術(shù)中超聲能量的使用。有研究表明，主控灌注移除白內(nèi)障晶狀體所需的能量比傳統(tǒng)重力灌注超聲乳化系統(tǒng)減少38%，在排除其他相關(guān)因素后，術(shù)中超聲能量的使用是造成角膜內(nèi)皮損傷的最重要因素［8］。前房的穩(wěn)定性在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中由多種因素決定，其中，抽吸速率和灌注速率起決定性作用［9］，有研究表明，增大抽吸流量并不能顯著提高超聲乳化效率，但增加的抽吸流量和真空水平會(huì)增加阻塞解除后湍流的發(fā)生概率［10］，與傳統(tǒng)的重力灌注相比，主控灌注具有更好的眼壓維持能力和防止浪涌發(fā)生的能力。謝立信等［11］研究表明，病人行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后，2級(jí)角膜水腫者多在術(shù)后一周左右［（5.6±1.9）d］修復(fù)。術(shù)后1月角膜內(nèi)皮基本趨于穩(wěn)定。3級(jí)角膜水腫這角膜內(nèi)皮丟失率高達(dá)67.0%，其存留的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度已不足角膜內(nèi)皮的愈合儲(chǔ)備密度，極易進(jìn)展為角膜內(nèi)皮失代償。4級(jí)角膜內(nèi)皮水腫者角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為84.4%，存留的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度＜500/mm2。角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組可以通過減少超聲能量的使用，減輕術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷，短期內(nèi)獲得更好的術(shù)后視力及更好的視覺質(zhì)量，結(jié)果和王海偉、岳巖坤［12］的研究相似。

MTF及波前像差作為一項(xiàng)視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)已受到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可，通過這些指標(biāo)可以更好地測(cè)量人眼光學(xué)系統(tǒng)的屈光能力。角膜作為全眼最重要的屈光介質(zhì)，全眼像差的80%由角膜決定，暗環(huán)境下，球差是影響視覺質(zhì)量的主要因素，Kosaki等［13］的研究認(rèn)為造成白內(nèi)障術(shù)后夜視力差、眩光等視覺質(zhì)量下降的主要因素是術(shù)后高階像差的改變。將這些指標(biāo)應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)后病人的視覺質(zhì)量評(píng)估可以更好地解釋部分白內(nèi)障病人術(shù)后出現(xiàn)的視物不清、眩光及夜視力差等現(xiàn)象。白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)的視物模糊可能是因?yàn)樾g(shù)中角膜的改變而引起高階像差的改變，而高階像差的改變不能通過鏡片矯正。在不考慮心理因素的條件下，單純測(cè)量MTF可直接客觀的評(píng)價(jià)白內(nèi)障手術(shù)效果。本研究通過觀察在不同灌注方式下白內(nèi)障術(shù)后術(shù)眼的高階像差和總高階相差的MTF，表明試驗(yàn)組病人術(shù)后視覺質(zhì)量及高階像差和MTF明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，本研究在相似條件下進(jìn)行手術(shù)，考慮主控灌注下更小的眼內(nèi)壓波動(dòng)和更好的前房穩(wěn)定性，認(rèn)為主控灌注下進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)能夠減少術(shù)中超聲能量的使用，進(jìn)而減少角膜內(nèi)皮損傷，能夠幫助病人在早期獲得更好的術(shù)后視力及視覺質(zhì)量。