膽管細(xì)胞損傷型藥物性肝損傷病理與臨床生化特征分析

葉立紅， 王翀奎， 邵 晨 ，張海叢， 劉志權(quán)， 王泰齡

1 石家莊市第五醫(yī)院 病理科， 石家莊 050021； 2 河北中醫(yī)學(xué)院 實(shí)驗(yàn)中心， 石家莊 050200；3 中日友好醫(yī)院 病理科， 北京 100029

藥物性肝損傷(DILI)的發(fā)生率逐年升高，是臨床上引起膽汁淤積的常見病因。目前，DILI的臨床分類仍沿用1990年醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會(CIOMS)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)R值[R=(ALT實(shí)測值/ALT正常值上限)/(ALP實(shí)測值/ALP正常值上限)]進(jìn)行臨床分型，分為肝細(xì)胞損傷型(R≥5) 、混合型(2

圖1 DILI病理學(xué)分類及其與臨床分型的關(guān)系

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性研究方法，收集2006年1月-2016年1月石家莊市第五醫(yī)院及2003年10月-2014年6月中日友好醫(yī)院膽管細(xì)胞損傷型DILI患者112例。依據(jù)不同病理亞型分為混合性肝炎組(混合組)40例(來自石家莊市第五醫(yī)院118例混合性肝炎中病史及各項(xiàng)指標(biāo)完整的病例)，淤膽性肝炎組(淤膽組)40例(18例來自于石家莊市第五醫(yī)院，22例來自于中日友好醫(yī)院)，單純性膽汁淤積組(單純組)32例(11例來自于石家莊市第五醫(yī)院，21例來自于中日友好醫(yī)院)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確用藥史，并經(jīng)肝穿組織活檢進(jìn)行明確診斷及病理分型(病理形態(tài)具有明確毛細(xì)膽管淤膽伴不同程度肝細(xì)胞壞死)。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除嗜肝及非嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝炎、膽管梗阻及遺傳代謝性疾病等。本研究方案經(jīng)石家莊市第五醫(yī)院倫理委員會審批(批號：SJZWY0806012)，所納入患者均簽署知情同意書。

1.2 膽管細(xì)胞損傷DILI各病理亞型形態(tài)特點(diǎn) 混合性肝炎形態(tài)特點(diǎn)為中或重度肝細(xì)胞損傷(肝細(xì)胞呈融合壞死、橋接壞死或多腺泡壞死)，伴壞死區(qū)周圍毛細(xì)膽管和肝細(xì)胞淤膽，匯管區(qū)炎癥明顯，伴/不伴小膽管損傷；淤膽性肝炎形態(tài)特點(diǎn)為輕度肝細(xì)胞損傷(點(diǎn)、灶狀壞死)，伴小葉中心帶毛細(xì)膽管和肝細(xì)胞淤膽,匯管區(qū)炎癥較明顯，伴/不伴小膽管損傷。單純性淤膽形態(tài)特點(diǎn)為小葉中心帶單純毛細(xì)膽管淤膽，無或極輕的肝細(xì)胞損傷，匯管區(qū)炎癥不明顯[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察入選病例的病理形態(tài)特點(diǎn)，收集一般資料(年齡、性別)、用藥史及系列肝功能指標(biāo)，進(jìn)一步計(jì)算病程、病程中肝生化學(xué)各指標(biāo)的高峰值、 R值(以發(fā)病后首次檢測ALT、ALP計(jì)算)、肝生化各指標(biāo)達(dá)峰及恢復(fù)正常時(shí)間、TBil達(dá)峰時(shí)間和ALT達(dá)峰時(shí)間的差值(TBil達(dá)峰時(shí)間-ALT達(dá)峰時(shí)間)等數(shù)據(jù)資料，建立詳細(xì)數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以M(P25～P75)表示，多組間比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-WallisH非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 混合組40例,男18例(45%)，女22例(55%)，年齡18～71歲，中位年齡54.5(37.5～63.3)歲；淤膽組40例,男12例(30%)，女28例(70 %)，年齡11～72歲，中位年齡45.0(31.0～56.0)歲；單純組32例，男14例(43.75%)，女18例(56.25%)，年齡15～75歲，中位年齡51(31～67)歲，各亞型組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。不同年齡段男女比例構(gòu)成顯示，各亞型組40歲以下(1～40歲)男女比例無明顯差異，40歲以上女性有多于男性趨勢，以40～60歲最多見，但各亞型組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 各病理亞型組性別及年齡構(gòu)成情況

2.2 各病理亞型組引起損傷的藥物種類 中藥(包括中藥湯劑和中成藥)及西藥損傷約各占一半。中藥主要包括治療骨關(guān)節(jié)病、椎間盤膨出、脫發(fā)、排石利膽、壯陽、皮膚病等藥物，其中淤膽組中藥所占比例最高，高達(dá)65%(26例)，混合組為40%(16例)，單純組為40.6%(13例)；引起DILI前兩位的西藥分別為抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥，其他藥物包括心血管藥、消化系統(tǒng)用藥、抗過敏藥、降壓藥物、激素類等， 以及少數(shù)保健品、化學(xué)接觸等(表2、3)。

2.3 各病理亞型組R值及肝生化各指標(biāo)高峰值對比分析 混合組、淤膽組、單純組R值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，混合組40例R值均>5；淤膽組40例中33例20.05)(表4)。

2.4 各病理亞型組病程、各生化指標(biāo)達(dá)峰及恢復(fù)時(shí)間比較 混合組、淤膽組、單純組病程以及肝生化指標(biāo)達(dá)峰及恢復(fù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。混合組及淤膽組具有TBil達(dá)峰時(shí)間滯后于ALT達(dá)峰時(shí)間的特點(diǎn)(TBil達(dá)峰時(shí)間>ALT達(dá)峰時(shí)間)，同時(shí)為更好顯示各亞型組ALT及TBil變化特點(diǎn)及趨勢，分別選取各亞型組典型病例制作ALT及TBil曲線圖(圖2)。

表2 各病理亞型組藥物應(yīng)用分類[例(%)]

表3 各亞型組藥物詳細(xì)分類情況

表4 各病理亞型組血清生化學(xué)指標(biāo)峰值及R值比較

組別例數(shù)TBil峰值(μmol/L)DBil(μmol/L)TBA峰值(μmol/L)TC峰值(μmol/L)TG峰值(μmol/L)混合組40243(154～347)177(120～238)143(85～214)5.1(4.4～5.9)2.4(1.9～3.2)淤膽組40252(186～384)208(117～266)205(137～278)6.4(5.7～11.1)3.1(2.4～5.0)單純組32230(167～343)165(129～236)225(99～293)5.9(5.5～8.0)3.3(2.2～4.6)χ2值1.560.542.683.364.56P值0.460.760.260.410.10

注：1)與混合組比較，P<0.05； 2)與淤膽組比較，P<0.05。

表5 各病理亞型組病程、生化各指標(biāo)達(dá)峰及恢復(fù)時(shí)間比較(d)

組別例數(shù)TBil-ALT達(dá)峰時(shí)間ALP達(dá)峰時(shí)間ALP恢復(fù)時(shí)間GGT達(dá)峰時(shí)間GGT恢復(fù)時(shí)間混合組405.5(3.4～7.5)18.2(5.5～28.0)60.5(31.0～92.2)13.5(7.5～23.8)45.0(30.0～62.5)淤膽組408.3(4.6～13.7)25.5(8.5～43.2)71.9(35.0～103.0)16.0(6.8～58.0)60.0(32.5～180.0)單純組326.3(4.8～11.0)20.0(10.0～38.1)63.4(50.0～81.0)24.0(6.0～52.5)61.0(51.3～132.5)χ2值4.540.430.491.674.82P值0.060.760.730.430.09

注：病程為從發(fā)病到肝生化指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間，各指標(biāo)達(dá)峰時(shí)間均以發(fā)病時(shí)開始計(jì)算；TBil-ALT達(dá)峰時(shí)間：TBil達(dá)峰時(shí)間和ALT達(dá)峰時(shí)間的差值。

圖2 各亞型組典型生化指標(biāo)變化特點(diǎn)的病例ALT及TBil變化趨勢圖

3 討論

在臨床中，膽管細(xì)胞損傷型是除肝細(xì)胞損傷型外比較常見類型，約占DILI病理分型的23.9%[3]，在病理形態(tài)上均有明確的毛細(xì)膽管淤膽伴/不伴肝細(xì)胞淤膽，并根據(jù)肝細(xì)胞壞死程度又分為三個(gè)亞型：混合性肝炎、淤膽性肝炎、單純性淤膽。本研究按照王泰齡教授最新病理分型觀察分析膽管細(xì)胞損傷型DILI各亞型的病理與臨床生化特點(diǎn) ，并驗(yàn)證最新病理分類的臨床價(jià)值及意義。

研究結(jié)果顯示，膽管細(xì)胞損傷型DILI各亞型性別及年齡構(gòu)成均以中老年患者為主，多位于40～60歲之間 ，且女性多于男性，淤膽組女性所占比例相對更高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4]，可能由于女性對藥物的敏感性高于男性，或者由于男性肝微粒體內(nèi)的藥酶活性高于女性所致[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，目前引起肝損傷的藥物至少有1100多種，其中有數(shù)百種藥物以膽管上皮為損傷靶點(diǎn)誘發(fā)膽管細(xì)胞損傷型DILI。在本研究中，導(dǎo)致DILI的中藥及西藥比例相當(dāng)，與目前我國中藥廣泛但不規(guī)范應(yīng)用的特殊國情，以及中藥不規(guī)范的炮制、提純技術(shù)等因素有關(guān)，同時(shí)表明中藥在我國是引起膽管損傷型DILI常見的藥物，且更易引起淤膽性肝炎。此外，在各亞型中抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥是常見的的兩類西藥，需要引起臨床醫(yī)生的重視。

由于在病理形態(tài)特點(diǎn)上混合組、淤膽組、單純組肝細(xì)胞壞死程度依次減輕，因此，反映肝細(xì)胞損傷水平的ALT、AST峰值依次降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.05)；但是TBil、DBil峰值在各亞型組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)，考慮原因?yàn)門Bil、DBil水平的升高是肝細(xì)胞壞死、肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽共同引起的，由于三組均有毛細(xì)膽管損傷淤膽，有的還可伴有小葉間膽管損傷，因此使得ALP及GGT 有不同程度升高，同時(shí)由于膽汁淤積影響膽汁中膽汁酸鹽、膽固醇等有機(jī)溶質(zhì)的代謝，因此三組TBA及TG水平亦不同程度升高，但ALP、GGT、TBA及TG在三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。此外，混合組、淤膽組、單純組中位數(shù)R值水平依次為24.8、4.6、1.2(P<0.05)，與王泰齡研究小組總結(jié)的膽管細(xì)胞損傷型各病理亞型的R值水平相一致[3]，證實(shí)膽管細(xì)胞損傷型DILI中的淤膽性肝炎(25，臨床與病理分型不相符。提示臨床分類的混合型中部分病例符合25，按照R值則會歸入肝細(xì)胞損傷型，由于其病理形態(tài)表現(xiàn)為中或重度的肝細(xì)胞壞死，因此ALT值明顯升高，使得R值均>5，但其病理形態(tài)上還具有明確的毛細(xì)膽管淤膽及肝細(xì)胞淤膽，實(shí)際應(yīng)為臨床分類的混合型，該亞型是造成臨床分類與病理分類不相符的主要類型，也是一些研究者[7]提出需要修改R值的原因?；旌闲愿窝着c肝細(xì)胞損傷型具有不同的病理及臨床生化特點(diǎn)：肝細(xì)胞損傷型為單純肝細(xì)胞損傷壞死，而混合性肝炎除有肝細(xì)胞損傷外還伴有毛細(xì)膽管淤膽，而一旦伴有毛細(xì)膽管淤膽，病變恢復(fù)時(shí)間就明顯延長[8]。研究[3]顯示，混合性肝炎的平均恢復(fù)時(shí)間(病程)為88 d，而肝細(xì)胞損傷型平均恢復(fù)時(shí)間為46 d。此外，肝細(xì)胞損傷型也可因肝細(xì)胞壞死而引起TBil輕度升高，但TBil峰值遠(yuǎn)比同時(shí)有毛細(xì)膽管淤膽的混合性肝炎低。因此，混合性肝炎與肝細(xì)胞型DILI主要鑒別點(diǎn)為：病理形態(tài)有明確的毛細(xì)膽管淤膽、TBil峰值更高、病程更長。王泰齡教授認(rèn)為，根據(jù)R值進(jìn)行臨床分類的CIOMS診斷標(biāo)準(zhǔn)比較客觀實(shí)用，與病理學(xué)分類有較好相關(guān)性，只需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充注明當(dāng)R值≥5同時(shí)伴較高水平淤膽時(shí)，可能是膽管細(xì)胞損傷型中混合性肝炎，臨床分型則更加詳細(xì)而全面。這也是將臨床分型中的混合型從病理上進(jìn)一步又分為混合性肝炎和淤膽性肝炎兩型的依據(jù)。

同時(shí)，通過對三組肝生化各指標(biāo)達(dá)峰時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間及病程觀察分析發(fā)現(xiàn)，混合性肝炎及淤膽性肝炎具有TBil達(dá)峰時(shí)間滯后于ALT(“遲發(fā)膽紅素達(dá)峰”)的特點(diǎn)，常表現(xiàn)為ALT達(dá)峰后開始逐漸下降，而TBil水平仍在升高。這是由于肝細(xì)胞損傷壞死后ALT釋放入血并迅速達(dá)高峰，只要沒有肝細(xì)胞再次損傷，ALT達(dá)峰后則很快下降，而毛細(xì)膽管損傷膽栓形成引起肝細(xì)胞毛細(xì)膽管面緊密連接斷裂，膽紅素漏入肝竇的過程較為緩慢，使得TBil達(dá)峰時(shí)間大部分滯后于ALT達(dá)峰時(shí)間。“遲發(fā)膽紅素達(dá)峰”是混合性肝炎及淤膽性肝炎有別于肝細(xì)胞損傷型DILI的一個(gè)特征性特點(diǎn)。單純性淤膽(膽汁淤積型)由于無/輕微肝細(xì)胞壞死，因此該變化特點(diǎn)不典型。同時(shí)結(jié)果顯示，各亞型組TBil恢復(fù)時(shí)間明顯長于ALT恢復(fù)時(shí)間，是由于損傷的肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)修復(fù)和膽汁分泌功能的恢復(fù)明顯慢于肝細(xì)胞再生及功能恢復(fù)所致[9]。此外，混合性肝炎組在病程、TBil達(dá)峰時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間整體比另外兩型時(shí)間稍短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。通過病理形態(tài)觀察，是由于混合性肝炎為中或重度的肝細(xì)胞壞死，其壞死范圍重于另外兩型，剩余的淤膽區(qū)相對少于另外兩型，而肝細(xì)胞壞死再生修復(fù)快于膽管損傷修復(fù)。但是，當(dāng)混合性肝炎肝細(xì)胞壞死的范圍為重度多小葉壞死時(shí)， 由于肝細(xì)胞壞死再生則是通過匯管區(qū)Hering管處祖細(xì)胞活化，進(jìn)而向肝細(xì)胞分化來修復(fù)[10]，不同于輕或中度肝細(xì)胞壞死再生是通過壞死旁肝細(xì)胞一分為二的分裂方式，因此修復(fù)時(shí)間(病程)也相應(yīng)延長。此外，各亞型組部分病例具有ALT及TBil在病程中反復(fù)波動(dòng)的變化特點(diǎn)，推測與毛細(xì)膽管或肝細(xì)胞在修復(fù)過程中可能會有功能及結(jié)構(gòu)上重建波動(dòng)而表現(xiàn)為肝功能指標(biāo)的波動(dòng)，亦可能伴有免疫機(jī)制的參與有關(guān)，如果病程中ALT或TBil有波動(dòng)則病程延長。綜上所述，病程除了與淤膽程度有關(guān)外，還與肝細(xì)胞壞死的范圍、壞死后再生修復(fù)方式，病程中是否有病變波動(dòng)等多種綜合因素有關(guān)。

本研究進(jìn)一步證實(shí)，膽管細(xì)胞損傷型DILI病理分型與臨床分型具有較好一致性，將臨床分型的混合型從病理上再分為混合性肝炎(R值>5)及淤膽性肝炎(2