單支冠狀動脈畸形合并左回旋支急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 1 例

王高尚 王金鵬

作者單位： 130041 吉林長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

1 臨床資料

患者 男，49歲。因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5 d，加重5 h”于2017年5月25日收入吉林大學(xué)第二醫(yī)院?；颊哂?017年5月20日活動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀，性質(zhì)描述不清，持續(xù)約5 min，不伴典型放射性癥狀，含服硝酸甘油后癥狀緩解。此后上述癥狀間斷出現(xiàn)，性質(zhì)和特點(diǎn)同前，未治療。 5 h前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，疼痛程度較前加重，伴惡心，含服硝酸甘油癥狀持續(xù)不緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，給予阿司匹林、替格瑞洛首劑口服后來我院就診。高血壓病史1年，最高可達(dá)160/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平素應(yīng)用左旋氨氯地平片（施慧達(dá)）2.5 mg、每日1次控制血壓，自述血壓控制尚可。 無其他相關(guān)病史。

入院查體： 體溫36.5℃，心率88次/分，心律齊，呼吸19次/分，血壓150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心血管系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院心電圖示：竇性心律，電軸不偏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.2～0.3 mV，Ⅲ、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高0.1～0.2 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段近水平型壓低0.3～0.6 mV。心肌損傷標(biāo)志物示：肌鈣蛋白0.052 ng/ml，肌紅蛋白229 ng/ml。冠狀動脈造影示：左主干未見明顯狹窄，左前降支近段可見70%～80%狹窄，遠(yuǎn)端心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級；左回旋支近端閉塞，遠(yuǎn)端TIMI血流分級0級；右冠狀動脈未顯影，換用JR4造影導(dǎo)管仍未找到右冠狀動脈開口（圖1 A～B），不排除右冠狀動脈由左回旋支發(fā)出。經(jīng)討論決定對患者急性心肌梗死罪犯血管左回旋支行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。追加肝素至8000 U，局部麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈，置入6 F動脈鞘，將臨時(shí)起搏電極植入右心室心尖部保護(hù)。選用6 F JL4指引導(dǎo)管順利到達(dá)左冠狀動脈開口，將Runthrough導(dǎo)絲順利通過左回旋支病變，選擇 Terumo血栓抽吸導(dǎo)管對左回旋支病變進(jìn)行反復(fù)血栓抽吸，抽吸完仍可見閉塞處殘余95%狹窄，選擇 SPRINGTER 2.0 mm×15 mm的球囊置于左回旋支病變處以15 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張，造影見狹窄部分解除，左回旋支粗大，遠(yuǎn)端延續(xù)至右冠狀動脈供血區(qū)域（圖1 C），考慮右冠狀動脈由左回旋支發(fā)出。選用3.0 mm×14 mm的 EXCEL支架置于左回旋支近段病變處，在12 atm下釋放，造影見支架擴(kuò)張充分，第一鈍緣支近段可見70%～80%狹窄，回旋支遠(yuǎn)端延續(xù)至右冠狀動脈供血區(qū)域可見80%狹窄。鑒于該患者為急性心肌梗死，本次只處理罪犯血管及病變，余病變擇期處置。入院診斷為缺血性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，泵功能1級，高血壓3級（極高危險(xiǎn)）。術(shù)后第2天，患者新發(fā)胸悶、氣短，漸進(jìn)性不能平臥。查體：雙下肢水腫，復(fù)查腦鈉肽1500 ng/L，超聲心動圖診斷為心功能不全，考慮心肌梗死后心力衰竭，予以積極利尿、強(qiáng)心治療后癥狀緩解出院。此后多次反復(fù)因心功能不全入我院治療。

圖 1 冠狀動脈造影 A.JR4造影導(dǎo)管右冠狀動脈開口造影未顯影；B.左回旋支近端閉塞（箭頭所示）；C.左回旋支開通后遠(yuǎn)端延續(xù)至右冠狀動脈供血區(qū)域

2 討論

冠狀動脈造影技術(shù)的普及使得冠狀動脈畸形檢出率增加，同時(shí)對冠狀動脈畸形的診治、預(yù)后的認(rèn)識也越來越深入。冠狀動脈畸形在成人中并不常見，發(fā)生率0.3%～2.5%［1-2］，而單支冠狀動脈畸形則是一種更為罕見的先天性異常，占總?cè)丝诘?.024%～0.09%［3］。沈東等［4］統(tǒng)計(jì)了國內(nèi)外48 158例冠狀動脈造影結(jié)果，結(jié)果顯示單支冠狀動脈畸形發(fā)生率為0.032%，其中 L型發(fā)生率為0.022%， R型發(fā)生率為0.01%。 正確識別冠狀動脈解剖及走行異常，并對此進(jìn)行分類，對于行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的安全和血運(yùn)重建效果是十分重要的［5］。單支冠狀動脈畸形分類，即根據(jù)單支冠狀動脈所起源的冠狀動脈竇不同分為 L、 R兩型，再進(jìn)一步根據(jù)單支冠狀動脈解剖走行分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［3］。本例報(bào)道屬于 L-Ⅰ型，即右冠狀動脈竇無冠狀動脈發(fā)出，單一左冠狀動脈由左冠狀動脈竇發(fā)出，走行一段距離后分出左前降支及左回旋支，左回旋支遠(yuǎn)端延伸供應(yīng)通常右冠狀動脈供血范圍。在這種分類基礎(chǔ)上，不斷完善冠狀動脈畸形分類， Yamanaka等［6］提出了一種新的分類方法，對臨床有了更好的指導(dǎo)意義，即根據(jù)臨床特點(diǎn)將各種冠狀動脈畸形分為良性和潛在危險(xiǎn)冠狀動脈畸形兩類，其中單支冠狀動脈畸形被分類為潛在危險(xiǎn)冠狀動脈畸形。

單支冠狀動脈畸形是否會導(dǎo)致臨床上的典型心絞痛癥狀目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見。Arteaga等［3］認(rèn)為在無冠狀動脈狹窄的情況下，典型的心絞痛并不發(fā)生。單支冠狀動脈就本身這個(gè)解剖學(xué)異常而言，其和心絞痛癥狀之間無必然相關(guān)性。然而，Chou等［7］報(bào)道了1例單支冠狀動脈畸形，該患者先天性右冠狀動脈缺如，左回旋支遠(yuǎn)端延伸至右冠狀動脈供血區(qū)域，患者有明顯的心絞痛癥狀和心肌缺血證據(jù)，但冠狀動脈造影未見明顯狹窄，該患者接受治療后，效果良好，在一定程度上證實(shí)了單支冠狀動脈畸形也可以引起臨床癥狀。

單支冠狀動脈畸形若合并急性心肌梗死預(yù)后較差，根據(jù)梗死位置不同，可表現(xiàn)為不同的并發(fā)癥。本例患者術(shù)后繼發(fā)心肌梗死后心功能不全，考慮由于左前降支仍有較重病變，且罪犯血管堵塞位置為左回旋支近端，供血范圍較大所致。Chaikriangkrai等［8］報(bào)道1例左前降支起源于右冠狀動脈的缺血病例，未行介入治療，出院11個(gè)月后發(fā)生心室顫動，由于該患者不具備冠狀動脈旁路移植術(shù)的血管條件，予以藥物和自動植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行管理［8］。單支冠狀動脈分支血管一般供應(yīng)面積廣泛，一旦發(fā)生急性心肌梗死出現(xiàn)不良心血管事件的概率較正常人群要高。因此，筆者認(rèn)為對于單支冠狀動脈畸形合并閉塞血管患者的治療應(yīng)更加積極，適當(dāng)擴(kuò)大 PCI適應(yīng)證，可能獲益更大。