高頻超聲動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)點(diǎn)恥骨聯(lián)合間距的價(jià)值研究

郭孟欣，陳琦，王艷濱

(華北理工大學(xué)，河北 唐山)

0 引言

恥骨聯(lián)合分離是由妊娠所致的一種正常生理現(xiàn)象，根據(jù)其分離程度可分為生理性和病理性兩種，病理性恥骨聯(lián)合分離又稱恥骨聯(lián)合分離癥，但此病臨床報(bào)道發(fā)病率較低。高頻超聲具有圖像分辨率高，無放射性，可重復(fù)測量的優(yōu)點(diǎn)，本研究旨在不施加外界干預(yù)的情況下，應(yīng)用高頻超聲觀察孕婦恥骨聯(lián)合分離自然恢復(fù)情況，并得出不同時(shí)間點(diǎn)恥骨聯(lián)合間距參考值范圍，為臨床的早期診斷及治療提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1～10 月在唐山市工人醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查并于我院分娩的妊娠晚期婦女89 名作為觀察研究對象，所有研究對象知情同意，自愿參與隨訪觀察；所有研究對象均為順產(chǎn)，年齡20～41 歲，平均(29.55±3.93)歲，孕周36～41 周，平均(39.28±0.86)周，初產(chǎn)婦59 例，經(jīng)產(chǎn)婦30 例，既往無外傷史，臨床表現(xiàn)不一，伴或不伴有不同程度的恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛向大腿內(nèi)側(cè)放射。

1.2 儀器與方法

使用邁瑞Resona 7 彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率為5～14MHz，肌肉骨骼條件。檢查前囑受檢者排空膀胱，取平臥位，充分暴露恥骨聯(lián)合部位，橫切面掃查，調(diào)節(jié)探頭聲束角度直至恥骨聯(lián)合界面顯示清楚，局部放大圖像，測量恥骨聯(lián)合兩內(nèi)緣前上邊界之間的最小距離[1]，即恥骨聯(lián)合間距；并觀察有無錯(cuò)合情況及血腫表現(xiàn)。選取妊娠晚期、產(chǎn)后3 天、產(chǎn)后42 天、產(chǎn)后6 個(gè)月作為觀察時(shí)點(diǎn)。所有數(shù)值測量三次取平均值，得出不同時(shí)點(diǎn)恥骨聯(lián)合間距的參考值范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以描述，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中，89 例研究對象妊娠晚期恥骨聯(lián)合間距明顯大于產(chǎn)后組，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

恥骨聯(lián)合分離癥(Pubic Symphysis Separation，PSS)是妊娠晚期的一種并發(fā)癥，是指骨盆前方兩側(cè)恥骨纖維軟骨聯(lián)合處發(fā)生微小的錯(cuò)移[2]，表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合間距增寬，或上下錯(cuò)動(dòng)，可出現(xiàn)不同程度的恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛，并逐漸向腰背部、腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)及下肢放射，活動(dòng)、翻身或高抬腿時(shí)表現(xiàn)加重等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致小腿屈曲，大腿被迫向外展，走路姿態(tài)改變，類似鴨子樣步伐[3]，更有甚者站立時(shí)不穩(wěn)或不能行走。此病各地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率有所差異，國外有資料顯示為1/30000～1/300 不等，但近來也有人認(rèn)為臨床低估了其發(fā)生率，主要原因在于無論是醫(yī)生還是孕婦對恥骨聯(lián)合分離的關(guān)注度不夠，常誤認(rèn)為恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛是妊娠或分娩后所致的正常不適癥狀，產(chǎn)生了漏診[4]。正常育齡期女性恥骨聯(lián)合間距為4～6mm，左右對稱，無上下錯(cuò)位現(xiàn)象。恥骨聯(lián)合分離癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，最常見的觀點(diǎn)是孕期體內(nèi)激素水平改變，尤其是松弛素的作用使骨盆、關(guān)節(jié)、韌帶松弛，恥骨聯(lián)合間距可增寬2～3mm，為胎兒通過產(chǎn)道做準(zhǔn)備[5]。亦有一部分恥骨聯(lián)合分離是由于產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng)所致，如急產(chǎn)難產(chǎn)、頭盆不稱、巨大兒以及孕婦體位不當(dāng)，助產(chǎn)時(shí)受到外力牽拉等。

對于恥骨聯(lián)合分離癥的影像學(xué)診斷，既往主要依靠X 線和超聲檢查，由于X 線具有輻射性，對孕婦和胎兒有傷害，并不適合妊娠期檢查；近年來，隨著肌肉骨骼超聲的快速發(fā)展，高頻超聲具有圖像分辨率高、短期內(nèi)可重復(fù)測量動(dòng)態(tài)觀察、對孕婦和胎兒均無傷害等優(yōu)勢，在恥骨聯(lián)合分離的評估中扮演者越來越重要的角色。本研究中所采用的是高頻探頭，可更加清晰地顯示出恥骨聯(lián)合及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，較腹部探頭更有優(yōu)勢[6]。正常恥骨聯(lián)合聲像圖表現(xiàn)為兩側(cè)左右恥骨支與中間的恥骨聯(lián)合形成“倒八字”狀強(qiáng)回聲，妊娠晚期超聲聲像圖表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合間距不同程度的增寬，或表現(xiàn)左或右側(cè)恥骨支發(fā)生移位、錯(cuò)合，這種輕微的移位情況屬于正常的范圍[7]，可在產(chǎn)后一定時(shí)間內(nèi)得到自然恢復(fù)。

普遍認(rèn)為恥骨聯(lián)合間距超過10mm 就會(huì)引起明顯的臨床癥狀，本研究結(jié)果顯示妊娠晚期恥骨聯(lián)合間距為3.73～11.0mm，平均(6.27±1.37)mm，其中有兩名研究對象恥骨聯(lián)合間距超過了10mm，但臨床癥狀并不突出，在未進(jìn)行干預(yù)治療的情況下，隨訪至觀察截點(diǎn)恥骨聯(lián)合間距亦恢復(fù)到了正常值范圍，這種情況的發(fā)生可能與個(gè)體差異有關(guān)，因此影像學(xué)表現(xiàn)不是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，在診斷時(shí)除了以數(shù)值作參考外，必須充分結(jié)合臨床癥狀和體征。通過觀察89 名產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合間距的變化情況可以看出，產(chǎn)后恥骨聯(lián)合間距隨時(shí)間推移而逐漸恢復(fù)正常，在產(chǎn)后3 天至42 天時(shí)間段內(nèi)恢復(fù)最快，之后恢復(fù)情況趨于平緩，這可能是由于體內(nèi)激素水平在這一時(shí)期逐漸恢復(fù)有關(guān)。

恥骨聯(lián)合分離可表現(xiàn)為有癥狀和無癥狀，通常認(rèn)為無臨床癥狀不需要治療，但已有文獻(xiàn)報(bào)道表明，產(chǎn)后無臨床癥狀但影像學(xué)表現(xiàn)為較大分離的患者在以后的生活中出現(xiàn)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高，這也是產(chǎn)后檢查恥骨聯(lián)合分離的意義所在，提示產(chǎn)后婦女無論有無臨床癥狀都應(yīng)該及時(shí)評估恥骨聯(lián)合分離的狀態(tài)，及早診斷和治療，也有助于產(chǎn)婦身心健康的恢復(fù)。通常以恥骨聯(lián)合間距＞10mm 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，西北婦女兒童醫(yī)院的最新研究更新了超聲參考值，認(rèn)為妊娠晚期恥骨聯(lián)合間距≥8mm 則可診斷為恥骨聯(lián)合間距異常[8]，這一標(biāo)椎的更新更有利于在臨床工作中通過超聲找出那些有潛在風(fēng)險(xiǎn)的人。而妊娠晚期及時(shí)評估恥骨聯(lián)合情況，若間距增寬過大可引起臨床醫(yī)生重視，在分娩過程中采取有效的防范措施，減少產(chǎn)時(shí)損傷，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。有學(xué)者提出恥骨聯(lián)合間距增寬會(huì)造成妊娠相關(guān)的骨盆環(huán)疼痛[9]，如若不引起重視及時(shí)治療長期處于分離狀態(tài)，會(huì)使骨盆受力結(jié)構(gòu)改變，肌肉韌帶長期負(fù)荷過重彈性減弱，病程遷延導(dǎo)致產(chǎn)后慢性疼痛，嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量。因此，在孕期及產(chǎn)后都應(yīng)將恥骨聯(lián)合分離的評估納入常規(guī)檢查。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)恥骨聯(lián)合間距變化情況[n=89，

表1 不同時(shí)間點(diǎn)恥骨聯(lián)合間距變化情況[n=89，

檢查項(xiàng)目 妊娠晚期 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后6 個(gè)月 F P恥骨聯(lián)合間距(mm) 6.27±1.37 5.82±1.45 4.77±0.72 4.44±0.53 82.095 0.000

關(guān)于恥骨聯(lián)合分離的治療多采用保守治療方法，主要包括臥床休息、骨盆外固定治療、中醫(yī)正骨治療、低頻電刺激治療等，尤其是聯(lián)合治療更是取得了令人滿意的治療效果[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道綜合療法較單一治療方法相比，不僅見效快，有效減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量，還能在治療產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的同時(shí)，促進(jìn)盆底肌群的恢復(fù)，減少漏尿的發(fā)生[11]。高頻超聲能實(shí)時(shí)觀察治療效果，監(jiān)測恥骨聯(lián)合間距的恢復(fù)情況，及時(shí)向臨床反饋治療信息。

綜上所述高頻超聲能動(dòng)態(tài)觀察恥骨聯(lián)合間距變化情況，為恥骨聯(lián)合分離的評估及治療提供了明確的依據(jù)，同時(shí)可對恢復(fù)進(jìn)程進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，值得臨床上推廣應(yīng)用。