大腦中動(dòng)脈中央支對(duì)新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血的評(píng)價(jià)

王紅峰，劉國(guó)輝，賈驗(yàn)青，黃麗華

(內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特)

0 引言

腦室周圍-腦室內(nèi)出血(PIVH)是新生兒常見(jiàn)的顱內(nèi)疾病，與圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)傷、宮內(nèi)感染、全身血流動(dòng)力學(xué)改變、心肺疾病、ECMO 等有關(guān)。PIVH 患兒90%發(fā)生于生后3 天內(nèi)，且大多無(wú)臨床癥狀，20%-25%在顱腦超聲篩查中發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，顱腦超聲檢查現(xiàn)已成為常規(guī)篩查新生兒顱內(nèi)病變的檢查工具，因?yàn)榕c其他影像學(xué)技術(shù)相比，其具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，價(jià)格低廉、方便等優(yōu)點(diǎn)。

PIVH 按照Papile 分級(jí)法[1]可以分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)室管膜下生發(fā)層基質(zhì)出血。Ⅱ級(jí)：室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無(wú)腦室增大。Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室增大。Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。

臨床顱腦超聲檢查PIVH 患兒時(shí)更多的是采用二維超聲觀察患兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是否對(duì)稱以及腦室系統(tǒng)及腦室周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)異?；芈?，并常規(guī)檢查大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈各血流參數(shù)來(lái)評(píng)估PIVH患兒腦血流灌注情況。但大腦中動(dòng)脈走行復(fù)雜，且管徑和走行過(guò)程中形成角度的不同，導(dǎo)致正常情況下測(cè)得的不同節(jié)段的大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在一定的差異，所得的數(shù)據(jù)作為評(píng)估腦血流灌注情況存在一定的不確定性[2-3]。而大腦中動(dòng)脈中央支，作為大腦中動(dòng)脈的重要分支，管徑較粗大，走行固定，擔(dān)負(fù)大腦中動(dòng)脈的80%的血液輸送，負(fù)責(zé)內(nèi)囊、基底核、紋狀體以及背側(cè)丘腦等重要結(jié)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)供血[4]，因此顱腦超聲檢查可以利用大腦中動(dòng)脈中央支檢查血流參數(shù)，可以較大腦中動(dòng)脈更敏感的評(píng)估PIVH 腦血流動(dòng)力學(xué)變化情況，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用大腦中動(dòng)脈中央支評(píng)估PIVH 腦灌注情況的相關(guān)報(bào)道幾乎沒(méi)有，僅有王娜[5]等人利用其血流參數(shù)評(píng)估新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)的血流動(dòng)力學(xué)變化，其臨床應(yīng)用更是少之又少。因此本研究想通過(guò)不同級(jí)別PIVH 患兒大腦中動(dòng)脈中央支血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化情況來(lái)預(yù)測(cè)PIVH 患兒大發(fā)生發(fā)展變化情況，從而為臨床準(zhǔn)確診斷、治療及評(píng)估PIVH 患兒另辟新境。

本研究主要通過(guò)顱腦超聲檢查利用二維超聲聲像圖改變結(jié)合大腦中動(dòng)脈中央支的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(Vs，RI)變化趨勢(shì)，探討大腦中動(dòng)脈中央支在不同時(shí)期PIVH 患兒中的變化情況，以此為臨床早期干預(yù)提供準(zhǔn)確的診斷信息，從而減少臨床PIVH 患兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年10 月至2020 年1 月在我院新生兒科臨床診斷為PIVH 的88 例足月兒作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性48 例，女性40 例，胎齡38-40 周。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Papile 分級(jí)法。選擇同一時(shí)期在我院新生兒科就診的正常足月兒70 例作為對(duì)照組，其中男性42 例，女性28 例，胎齡38-40 周。所有患兒均排除先天性性腦內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、生發(fā)基質(zhì)囊腫、產(chǎn)傷等異常。兩組患兒的胎齡、出生后體質(zhì)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Mindray M9cv，探頭型號(hào)C 11-3s。

表1 大腦中動(dòng)脈中央支收縮期血流速度(Vs)及阻力指數(shù)(RI)

檢查方法：患兒取仰臥位，充分暴露頭頂部，安靜狀態(tài)下，頭正位，探頭置于頭部前囟處做連續(xù)冠狀面、矢狀面扇形掃查，觀察患兒顱內(nèi)二維結(jié)構(gòu)的回聲變化并測(cè)量大腦中動(dòng)脈中央支各血流參數(shù)，連續(xù)三次測(cè)量并記錄平均大腦中動(dòng)脈中央支Vs 和RI 值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行t 檢驗(yàn)；兩變量間相關(guān)性分析符合正態(tài)分布，采用Pearson 檢驗(yàn)，P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2 結(jié)果

經(jīng)前囟常規(guī)顱腦超聲檢查，正常新生兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲顯示：腦溝回結(jié)構(gòu)清楚，腦實(shí)質(zhì)密度中等，雙側(cè)脈絡(luò)叢外形規(guī)則，雙側(cè)腦室大小正常，雙側(cè)室管膜下未見(jiàn)明顯異常回聲。PIVH Ⅰ級(jí)，超聲圖像表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲，隨著出血時(shí)間的延長(zhǎng)，可見(jiàn)部分呈囊性化改變(圖A)；PIVH Ⅱ級(jí)，超聲表現(xiàn)為除單側(cè)或雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲外，還表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)脈絡(luò)叢外形不規(guī)則；PIVH Ⅲ級(jí)超聲表現(xiàn)在Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上伴有側(cè)腦室不同程度的增寬；而Ⅳ級(jí)PIVH 患兒超聲表現(xiàn)除了腦室的改變外，還伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不同范圍的強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲范圍較大時(shí)可以造成腦中線的偏移及同側(cè)側(cè)腦室的受壓變窄。

實(shí)驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)PIVH 患兒脈沖多普勒檢測(cè)大腦中動(dòng)脈中央支血流參數(shù)(Vs、RI)(圖B)與對(duì)照組比較表現(xiàn)為Vs 降低，RI 增高，與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)PIVH 患兒之間比較Vs 和RI 也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖A PIVH Ⅰ級(jí)患兒二維顱腦超聲聲像圖

圖B PIVH 患兒大腦中動(dòng)脈中央支血流圖

3 討論

PIVH 是新生兒圍產(chǎn)期由于各種宮內(nèi)感染、產(chǎn)道擠壓及圍產(chǎn)期窒息和缺血缺氧等導(dǎo)致的顱內(nèi)常見(jiàn)疾病，如果不及時(shí)治療，其遠(yuǎn)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷并發(fā)癥多，這些神經(jīng)功能損傷主要表現(xiàn)為智力和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙，嚴(yán)重者可以危機(jī)患兒生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，PIVH 導(dǎo)致的危害是新生兒早期死亡和遠(yuǎn)期認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙的主要原因，因此早期診斷和治療能有效制止PIVH 患兒進(jìn)一步的發(fā)展，從而提高患兒的生存率和生活質(zhì)量。目前，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI、CT 成像能夠更清晰、完整地顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)，但是由于嬰幼兒的特殊體質(zhì)和病情的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，其應(yīng)用具有很大的局限性[6]。相對(duì)于CT 和MRI 檢查而言，顱腦超聲檢查價(jià)格低廉、無(wú)放射線損害，對(duì)腦室系統(tǒng)和腦組織可連續(xù)性掃查，對(duì)PIVH 可動(dòng)態(tài)觀察，因而是新生兒PIVH 早期診斷、隨訪復(fù)查、評(píng)價(jià)治療的首選檢查方法[8]。在本研究中，顱腦超聲不僅能夠?qū)崟r(shí)從二維結(jié)構(gòu)上來(lái)明確PIVH 患兒的出血范圍，并且通過(guò)大腦中動(dòng)脈中央支的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(Vs、RI)的變化動(dòng)態(tài)的觀察PIVH 患兒腦內(nèi)血流灌注情況，尤其對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)PIVH 患兒在二維超聲上難以清楚鑒定時(shí)，通過(guò)大腦中動(dòng)脈中央支血流參數(shù)(Vs、RI)的改變來(lái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PIVH 患兒腦灌注狀況，從而為臨床早期診斷PIVH及判斷預(yù)后提供重要的線索?？梢?jiàn)新生兒顱腦超聲檢查在新生兒顱腦檢查疾病中起著舉足輕重的作用。

大腦中動(dòng)脈中央支作為大腦中動(dòng)脈的重要分支，在腦組織血流供應(yīng)中發(fā)揮重要作用，血流變化最敏感，檢測(cè)的重復(fù)性最好[7]。測(cè)定起血流動(dòng)力學(xué)的變化，可以盡早評(píng)估患兒腦組織灌注情況，從而為采取相應(yīng)的治療措施提供重要的依據(jù)[9]。本研究按照二維聲像圖將不同級(jí)別PIVH 與對(duì)照組的大腦中動(dòng)脈中央支收縮期Vs及RI 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)PIVH 患兒與對(duì)照組的Vs 比較都有不同程度的降低，而RI 卻有不同程度的增高，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。充分證明大腦中動(dòng)脈中央支血流參數(shù)能夠在PIVH 患兒中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)不同級(jí)別PIVH 的腦血流灌注情況。同時(shí)不同級(jí)別PIVH 患兒之間Vs 和RI 比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明在PIVH 患兒在二維圖像區(qū)分級(jí)別有困難時(shí)可以借助大腦中動(dòng)脈中央支的學(xué)歷變化來(lái)鑒別，尤其是在Ⅰ、Ⅱ級(jí)PIVH 患兒中較為適用，由于Ⅰ、Ⅱ級(jí)PIVH 患兒采用二維顱腦超聲檢查范圍難以確定時(shí)，可以通過(guò)大腦中動(dòng)脈中央支的學(xué)流參數(shù)進(jìn)行輔助診斷，從而能為臨床提供更加準(zhǔn)確的診斷信息；更重要的是通過(guò)大腦中動(dòng)脈中央支的學(xué)流動(dòng)力學(xué)變化來(lái)預(yù)測(cè)患兒PIVH的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)，為臨床治療及評(píng)估預(yù)后提供重要的線索。

PIVH 在顱腦超聲檢查二維圖像上主要表現(xiàn)為腦室及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不同程度的強(qiáng)回聲，隨著時(shí)間的變化可以表現(xiàn)為強(qiáng)回聲內(nèi)部分囊性化即臨床所謂的出血吸收期改變，所以顱腦超聲不僅可以從二維圖像上來(lái)檢測(cè)PIVH 的出血范圍及分布情況，還可以通過(guò)大腦中動(dòng)脈中央支血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察PIVH 患兒的腦血流灌注程度，從而可以更準(zhǔn)確的為PIVH 的及時(shí)治療和后期轉(zhuǎn)歸提供更加全面的診斷信息。

綜上所述，本研究通過(guò)顱腦超聲監(jiān)測(cè)PIVH 患兒大腦中動(dòng)脈中央支血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，能夠較準(zhǔn)確的評(píng)估不同級(jí)別PIVH患兒腦血流灌注程度，與二維圖像相結(jié)合可以為臨床明確診斷PIVH 提供重要的診斷信息，從而提高PIVH 患兒的治療效果，減少其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，大大提高PIVH 的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。