兒童社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌病原分布及細(xì)菌耐藥情況分析

蔣娟，石遠(yuǎn)濱

(重慶市第九人民醫(yī)院兒童呼吸科，重慶)

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，嚴(yán)重威脅兒童健康。盡管社會經(jīng)濟(jì)的提高、肺炎疫苗的接種、治療策略的改善明顯降低了兒童肺炎的發(fā)生率，但其依舊是兒童死亡的最主要病因。據(jù)統(tǒng)計，每年全球約100 萬兒童死于肺炎，占5 歲以下兒童總死亡人數(shù)的15%左右[1]。有研究顯示，細(xì)菌性病原與CAP 的發(fā)病率和病死率的增加密切相關(guān)[2-4]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，肺炎病原譜可隨季節(jié)、地域、患兒年齡、病情嚴(yán)重程度、入院標(biāo)準(zhǔn)、實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化而發(fā)生變遷[5]，使得正確判斷病原的難度增加。而且兒童呼吸道感染標(biāo)本采集較為困難，尤其是下呼吸道標(biāo)本的獲取更是基層兒科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)，也影響兒童呼吸道感染病原學(xué)診斷。同時，由于抗生素的濫用，細(xì)菌耐藥情況也日趨嚴(yán)重[6]。因此，在兒童肺炎的治療過程中細(xì)菌病原譜的合理推測對合理使用抗菌藥物、降低細(xì)菌耐藥性具有重要的臨床意義。為了解本地區(qū)CAP 患兒的細(xì)菌病原分布特點(diǎn)及提高抗生素療效，本研究監(jiān)測了2018 年在我院住院治療的1246 例CAP 患兒病原菌分布及細(xì)菌耐藥情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年1 月至2018 年12 月于重慶市第九人民醫(yī)院兒科就診的1246 例CAP 患兒住院資料，其中男667 例，女579 例；年齡29 天～14 歲，中位年齡14 月；年齡分布：29 天～1 歲(嬰兒組)535 例(42.94%)，1 歲～3 歲(幼兒組)393 例(31.54%)，3 歲～6歲(學(xué)齡前期組)229 例(18.38%)，≥6 歲(學(xué)齡期組)89 例(7.14%)；季節(jié)分布：春季(3～5 月份)300 例(24.08%)，夏季(6～8 月份)173例(13.88%)，秋 季(9～11 月 份)271 例(21.75%)，冬 季(12～2 月份)502 例(40.29%)。

納入患兒均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》(2019 年版)制定的CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒；②院內(nèi)獲得性肺炎患兒；③肺結(jié)核、非感染性肺炎患兒；④免疫功能缺陷者和長期使用免疫抑制劑患兒。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)。由于這是一項回顧性研究，因此不受知情同意的限制。

1.2 研究方法

1.2.1 痰液采集

入選患兒入院24h 內(nèi)、使用抗生素前，予生理鹽水清洗口腔后用一次性吸痰管負(fù)壓吸取氣道深部痰液(經(jīng)鼻插入約8～12cm)。合格痰液標(biāo)本：白細(xì)胞＞25 個/低倍視野(×100 倍)，鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個/低倍視野(×100 倍)或白細(xì)胞/鱗狀上皮細(xì)胞≥10[8]。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)

將痰液標(biāo)本常規(guī)處理后接種于培養(yǎng)皿中，革蘭陰性桿菌35-37℃需氧培養(yǎng)18-24 小時，革蘭陽性菌35-37℃、5～10%CO2 需氧培養(yǎng)12-48 小時，使用法國梅里埃公司生產(chǎn)的V2 compact60 全自動微生物鑒定儀或美國BD 公司生產(chǎn)的phoenix100 全自動細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗，遵循美國臨床實驗室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，陽性率為計數(shù)資料，比較采用檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況

1246 例患兒檢出病原菌191 株，檢出率為15.33%，其中革蘭陽性菌86 株(45.02%)，革蘭陰性菌105 株(54.98%)。革蘭陽性菌中以肺炎鏈球菌(60 株，占31.41%)和金黃色葡萄球菌(25 株，占13.09%)為主；革蘭陰性菌中以流感嗜血桿菌(58 株，占30.37%)和卡他莫拉菌(24 株，占12.57%)為主。見表1。

表1 191 例兒童CAP 病原菌檢出結(jié)果及構(gòu)成比[n(%)]

2.2 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況分析

檢出革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對復(fù)方新諾明、四環(huán)素、青霉素G(腦膜炎)、紅霉素耐藥率高達(dá)78%以上；金黃色葡萄球菌對氨芐西林、紅霉素有較高的耐藥性，對青霉素G 的耐藥率高達(dá)92%；但兩者對喹諾酮類藥物、利奈唑胺、萬古霉素耐藥率均為0。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%）]

2.3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況分析

檢出革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶陽性率為74.14%，對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、利福平、復(fù)方新諾明、氯霉素、四環(huán)素耐藥率高達(dá)100%；卡他莫拉菌β-內(nèi)酰胺酶陽性率為58.33%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢吡肟、亞胺培南、復(fù)方新諾明、四環(huán)素耐藥率為100%；但兩者對第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物耐藥率均為0。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CAP 患兒的細(xì)菌病原檢出率為15.33%，較國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道的25%～36%明顯降低[9-11]，分析原因可能與患兒所處地區(qū)、病情嚴(yán)重度、菌種類型和分布情況不同相關(guān)。本研究中檢出的細(xì)菌中主要為革蘭陰性菌，與既往報道一致[12-13]。檢出前5 位細(xì)菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷伯菌，與師紅玲等[10]報道的河南漯河地區(qū)CAP患兒細(xì)菌檢出前5 位是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎鏈球菌和肺炎克雷伯菌不同，與陸蕓蕓等[14]報道的重癥肺炎患兒細(xì)菌檢出前5 位是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌亦不同，也不同于Sterrantino C 等[15]報道的細(xì)菌性CAP 的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和大腸埃希菌，這提示CAP 細(xì)菌譜可隨時間、地域、氣候、病情嚴(yán)重程度等變化發(fā)生變遷。

本研究細(xì)菌藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對復(fù)方新諾明、四環(huán)素、紅霉素耐藥率高達(dá)78%以上，與景春梅等[16]研究重慶地區(qū)兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥情況大致相仿，亦與丁燕玲等[17]研究柳州地區(qū)兒童感染肺炎鏈球菌的耐藥情況相仿，這提示近年來兒童感染肺炎鏈球菌耐藥情況變化不大。金黃色葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率高達(dá)92%，對氨芐西林、紅霉素耐藥率均超過60%，與夏厚才等[18]報道兒童CAP 金黃色葡萄球菌感染的耐藥情況基本一致，因此臨床上不推薦此3 種抗菌藥物用于金黃色葡萄球菌的經(jīng)驗性治療。但肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素敏感性均為100%，提示萬古霉素、利奈唑胺為治療革蘭陽性菌的最有效抗菌藥物，與國內(nèi)研究一致[16,19]。

本研究革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率高達(dá)100%，與陸蕓蕓等[14]和沙文光等[20]的研究一致，這提示氨芐西林已不能成為流感嗜血桿菌的經(jīng)驗性用藥；而對氯霉素、四環(huán)素耐藥率高達(dá)100%，對頭孢呋辛中介，與金瑛等[21]的報道不同，分析原因可能與地域不同抗菌藥物選擇性壓力所致。

卡他莫拉菌耐藥的主要原因是產(chǎn)β 內(nèi)酰胺酶，本次檢測陽性率為58.33%，明顯低于全國和廣東的報道[22,23]，提示卡他莫拉菌產(chǎn)β 內(nèi)酰胺酶存在明顯的地區(qū)差異性。本研究顯示，卡他莫拉菌對阿莫西林/克拉維酸、四環(huán)素、復(fù)方新諾明耐藥率均高達(dá)100%，與張真等[24]的報道不一致，分析原因可能與納入病例數(shù)量少和地域差異有關(guān)，具體耐藥原因有待進(jìn)一步分子流行病學(xué)調(diào)查。

本研究中流感嗜血桿菌對頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星100%敏感，卡他莫拉菌對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星100%敏感，與孫燕等[22]報道的CHINET 的研究結(jié)果相仿，說明第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物是治療流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌引發(fā)感染的有效抗菌藥物，但因氟喹諾酮類藥物影響兒童軟骨發(fā)育不良且易誘導(dǎo)耐藥性，所以兒科醫(yī)師通?？紤]首選第三代頭孢菌素。

綜上所述，本地區(qū)CAP 患兒的細(xì)菌病原以革蘭陰性菌為主，其中以流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌多見，而革蘭陽性菌中以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見，且不同病原菌的耐藥性存在差異。在患兒CAP 的臨床治療中應(yīng)根據(jù)本地區(qū)病原菌的流行病學(xué)特點(diǎn)及其耐藥情況，結(jié)合臨床實際合理選擇有效的抗生素，以達(dá)到提高臨床療效、降低細(xì)菌耐藥性的目的。