中國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的轉(zhuǎn)型、定位與發(fā)展＊

戴衛(wèi)東

（浙江財經(jīng)大學公共管理學院，杭州310018）

新中國成立以來，我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)經(jīng)歷了初期在困難中推進、改革開放后社會化發(fā)展以及進入新世紀后全面建設(shè)的主要階段，極大地提高了老年人的生活質(zhì)量。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在經(jīng)過服務(wù)對象由少到多、服務(wù)內(nèi)容由單項到多項、服務(wù)水平由低到高、服務(wù)機構(gòu)由一元到多元等一系列的變革中逐步實現(xiàn)自我完善。然而，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的進步總是趕不上人口結(jié)構(gòu)的變化。“五普”數(shù)據(jù)顯示，我國在世紀之交步入了人口老齡化國家的行列。十年后的“六普”統(tǒng)計結(jié)果表明，2010 年60 歲及以上人口1.78 億，占總?cè)丝诒戎貫?3.26%，其中65 歲及以上人口為1.19 億人，占比8.87%，我國老齡化進程逐步加快。［1］2019 年末，全國60 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?8.1%，65周歲及以上人口的比重為12.6%。［2］我國人口老齡化正以快速發(fā)展的趨勢向前邁進。伴隨著人口老齡化而來的全社會普遍長壽現(xiàn)象，老年人群的健康維持、慢性病康復(fù)以及心理撫慰等照護服務(wù)越來越成為整個國家的迫切需要。

2016 年5 月，習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習時首次提出，“要著力完善老齡政策，建立相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。十九大報告進一步指出要“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。2019 年底，我國60 歲及以上人口達2.5 億多，超過日本、韓國和法國三國總?cè)丝冢黄渲?5 歲及以上人口超過1.7 億，相當于德國、英國、荷蘭和以色列四國人口之和。［3］隨著城鎮(zhèn)化等經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，我國這樣一個人口大國的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)該何去何從，不能不令人深思。總的來說，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)需做大的調(diào)整。

一、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體制亟需兩個轉(zhuǎn)型

（一）從傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)向現(xiàn)代長期照護轉(zhuǎn)型

1.傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的局限

養(yǎng)老服務(wù)是以老年人為服務(wù)對象的服務(wù)業(yè)。養(yǎng)老服務(wù)既屬于服務(wù)業(yè)的范疇，又是服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。現(xiàn)有最權(quán)威的界定來自《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》（國辦發(fā)〔2006〕6 號），即養(yǎng)老服務(wù)是“為老年人提供生活照顧和護理服務(wù)，滿足老年人特殊生活需求的服務(wù)行業(yè)”。［4］7

2011 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011——2015 年）》。這是新中國成立以來第一部關(guān)于社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的專項文件。尤其是2013年來，國務(wù)院、發(fā)改委、民政部、財政部等部門先后密集頒發(fā)了一系列關(guān)于促進養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的政策措施，主要包括資金支持、服務(wù)遞送、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、智慧養(yǎng)老、人才培養(yǎng)、評估體系、機構(gòu)管理等方面。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的建設(shè)剛拉開序幕。由于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的基礎(chǔ)薄弱等諸多原因，養(yǎng)老服務(wù)的進展較為緩慢。據(jù)有關(guān)調(diào)查，養(yǎng)老院為入住老人提供的養(yǎng)老服務(wù)，主要包括送餐做飯、洗澡清理、打掃衛(wèi)生等日常起居服務(wù)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)僅限于測量血壓、服藥打針、定期體檢以及急癥送醫(yī)院。［5］根據(jù)對全國421家養(yǎng)老機構(gòu)（這些機構(gòu)都獲得了2014——2015年中央公益彩票金資助）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不理想，有的養(yǎng)老院只有一個很普通的醫(yī)務(wù)室；養(yǎng)老機構(gòu)職工隊伍建設(shè)面臨著缺少專業(yè)人員，尤其是心理咨詢師、營養(yǎng)師、持有資格證書的護理員和廚師，以及老年科醫(yī)生和護士；有近10%的養(yǎng)老機構(gòu)沒有配備護理人員。［6］

總體來說，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)主要以家庭養(yǎng)老為主，而社區(qū)和機構(gòu)服務(wù)尤其是農(nóng)村主要仍是以老年人日常生活照料為主，慢性病康復(fù)、健康維持和精神撫慰等服務(wù)顯得嚴重不足，臨終關(guān)懷更是聞所未聞，所以，無論是規(guī)模還是質(zhì)量都遠遠不能滿足養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

2.現(xiàn)代長期照護的需求

所謂長期照護（Long-Term Care，LTC），世界衛(wèi)生組織（WHO）認為，它是“由非正規(guī)護理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)）進行的護理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”［7］?？梢?，長期照護包括非正規(guī)與正規(guī)兩類支持性體系，后者可能包括廣泛的社區(qū)服務(wù)（即公共衛(wèi)生、初級保健、家庭保健、康復(fù)服務(wù)和臨終關(guān)懷）、私人療養(yǎng)院以及臨終關(guān)懷院，也指那些暫停或逆轉(zhuǎn)疾病和殘疾狀況的治療。［8］19

綜上可以發(fā)現(xiàn)，我國傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)與現(xiàn)代長期照護服務(wù)還存在較大的差異性，主要表現(xiàn)在：（1）服務(wù)對象的差異。長期照護的對象是持續(xù)一段時間內(nèi)不具備完全自我照料能力的人，包括老年人和非老年人，但在國外實踐中以老年人為主。我國養(yǎng)老服務(wù)的對象只針對60 歲及以上老年人，但在各地養(yǎng)老機構(gòu)中卻以非失能的、健康的老年人為主要服務(wù)對象。（2）服務(wù)提供者的差異。長期照護服務(wù)提供者包括非正規(guī)護理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會服務(wù)者），一般以專業(yè)人員為主。我國養(yǎng)老服務(wù)則以家庭照料為主，社區(qū)照顧和機構(gòu)服務(wù)不占主體地位，而朋友和鄰居提供照料幫助更是少之又少。（3）服務(wù)內(nèi)容的差異。長期照護服務(wù)至少由生活照料、保健康復(fù)、情感慰藉和臨終關(guān)懷等服務(wù)構(gòu)成。我國養(yǎng)老服務(wù)一直是以生活照料為主，保健康復(fù)服務(wù)近幾年才逐步得以重視，情感慰藉還局限在學術(shù)討論層面。（4）服務(wù)方式的差異。長期照護的方式有家庭照顧、日間照料、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院以及臨終關(guān)懷院等。我國養(yǎng)老服務(wù)的方式主要有家庭照料、社區(qū)服務(wù)以及養(yǎng)老院三種，療養(yǎng)院和臨終關(guān)懷院還是新生事物，對老年人來說也是“奢侈品”。（5）服務(wù)目的的差異。長期照護以最大可能程度的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴為服務(wù)理念。而我國養(yǎng)老服務(wù)在地方實踐過程中以政績推動和促進地方經(jīng)濟發(fā)展為主要目標。

顯然，相比我國傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)，現(xiàn)代長期照護體現(xiàn)了人本的服務(wù)理念、嚴格的服務(wù)對象、專業(yè)的服務(wù)方式、多元的服務(wù)機構(gòu)以及臨終的關(guān)懷服務(wù)等多方面的“現(xiàn)代性”特征。隨著我國城鄉(xiāng)空巢、高齡、患慢性病、失能老年人的不斷增加，長期照護服務(wù)體系建設(shè)的壓力和迫切性日益明顯，僅限于基本生活照料的傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)越來越不能滿足人民對美好生活的需要。

（二）從二元籌資渠道向以長期照護保險為主的多元籌資模式轉(zhuǎn)型

1.二元籌資體制的支持力度不足

1987 年福利彩票募捐基金成立之前，我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)完全依靠政府財政投入。此后，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的資金來源于政府財政撥款和福彩基金。“十二五”以來，中央預(yù)算內(nèi)資金110多億元、民政部本級福利彩票公益金55億元支持地方養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。其中，2013——2015年，中央安排彩票公益金30億元，支持10萬個農(nóng)村互助幸福院建設(shè)。2014——2015 年，中央財政安排48 億元，支持吉林、山東等8省的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、培育中小養(yǎng)老企業(yè)，推動養(yǎng)老服務(wù)與家庭、醫(yī)療等融合發(fā)展。其中，投入居家養(yǎng)老、社區(qū)綜合服務(wù)、大眾化集中養(yǎng)老等資金比例不低于60%。［9］2015年4 月，發(fā)改委、民政部、全國老齡辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步做好養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展有關(guān)工作的通知》（發(fā)改辦社會〔2015〕992 號），明確加大政府投入支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的力度，社會福利事業(yè)的彩票公益金50%以上用于養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。

“十三五”期間，中央財政每年安排專項彩票公益金10億元，支持居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點。2016——2017年，中央財政分別支出福彩公益金13.1、13.2 億元，支持城鎮(zhèn)社區(qū)福利機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、農(nóng)村五保供養(yǎng)設(shè)施、光榮院、優(yōu)撫醫(yī)院等設(shè)施設(shè)備改擴建及更新改造。［9］

中央財政專項撥款和福彩公益金的投入對推動我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展起到了很大的促進作用。在數(shù)千萬失能老年人照護服務(wù)的需求下，盡管總體上財政性支持的資金一直處于缺口狀態(tài)，但據(jù)有關(guān)研究預(yù)測結(jié)果顯示，缺口縮小的趨勢較為明顯，表明財政支持力度在逐漸加強（圖1）。

圖1 中國養(yǎng)老服務(wù)體系的財政資金缺口規(guī)模（億元）資料來源：胡祖銓：《我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的財政性資金投入規(guī)模研究》，http：//www.sic.gov.cn/News/455/4898.htm。上傳日期：2015-06-30。

2.建立以長期照護社會保險為主的多元籌資模式

長期照護社會保險是指國家頒布照護保險法律法規(guī)，以社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導(dǎo)致生活不能自理，在一個比較長的時期內(nèi)需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發(fā)生的照護費用進行分擔給付的一種制度安排。［10］8考察OECD 國家長期照護社會保險的誕生，主要原因是基于兩個決定性因素：一是失能風險成為繼退休后的收入風險、患病時的健康風險之后又一個新的社會風險；二是各國在建立一個新的制度時總是存在制度路徑依賴（或制度慣性）。在長期照護保險方面，日本學習德國，韓國學習日本，三國之間政策相互影響并不是最主要的而是間接的影響，關(guān)鍵在于國內(nèi)失能老年人照護需求這個社會問題的出現(xiàn)。［11］同時，長期照護保險法案的頒布，還源于各個國家社會醫(yī)療保險模式的既有制度安排方式。［12］法國政府雖然在討論是否要實行社會化照護保險，但由于受1990 年代實施的現(xiàn)金津貼支付模式影響，這個改革措施堅定了法國長期照護制度的路徑依賴，從而難以推行社會化長期照護保險制度。［13］美國實行的是私人長期照護保險，由于聯(lián)邦預(yù)算法案和美國政治環(huán)境所限，美國沒有其它渠道能夠解決失能風險，社會保險可能是未來一個較好的選擇方案。［14］

長期照護社會保險體現(xiàn)了“風險共擔，資金互濟”的保險原理。日本、荷蘭和盧森堡的長期照護保險都實施了工資稅，以替代財政支付。這種繳納社會保險稅的方式，體現(xiàn)了代際公平；而且，這些國家社會化長期照護保險都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，完全積累制的照護保險可能不公正。［15］目前，國際上長期照護制度雖然存在多種模式，各種模式都是各國具體的經(jīng)濟、社會以及政黨制度的產(chǎn)物，但這些模式的利弊顯而易見：第一種，自掏腰包方式。無論是自付還是儲蓄積累方式都是最劣的選擇。第二種，私人保險方式。由于保險市場的信息不對稱，私人保險非常不適合長期照護服務(wù)，特別是無法精算個人長期照護服務(wù)的需求。第三種，稅收支付方式。在英語國家這種方式是難以置信的，在世界其它國家也是如此。隨著人口老齡化以及養(yǎng)老金、醫(yī)療保險金負擔的增加，這種方式面臨日益嚴重的壓力，因為這些長期趨勢與不間斷的經(jīng)濟危機完全不適應(yīng)。第四種，事后保險補償方式。這是一種強制性的方式，一個人達到65 歲后或花掉資產(chǎn)后，才能夠獲得保險金。從政治角度來說，這種方式是不可逾越的。第五種，事前社會保險方式。這種事前繳費模式的保險能夠解決覆蓋面、市場風險、管理以及政治合意性等問題，而且還可以利用私人保險、個人儲蓄等來補充不同人群的需求。［12］

那么，對照OECD 國家長期照護保險制度建立的兩個決定性條件，顯然地，我國老年人口的失能照護已經(jīng)由傳統(tǒng)社會的家庭責任演變成工業(yè)化城鎮(zhèn)化社會的新風險，而且，五大社會保險制度在我國已經(jīng)確立，從制度依賴角度來看，如果長期照護制度以非社會保險籌資方式，那可能會造成制度轉(zhuǎn)軌的更大成本。由于我國當前的和后續(xù)的失能老年人口多達數(shù)千萬（2018年為4千萬，預(yù)計2050年為7千萬），依靠財政和福彩公益金難以兜底，商業(yè)保險的成本高，更現(xiàn)實的問題是目前市場上的商業(yè)健康險不提供長期護理服務(wù)，而且社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)普遍存在籌資難、效益低的狀況等一系列因素的共同作用，長期照護實行社會保險制度無疑是最優(yōu)選擇。［16］

2016 年6 月，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號），明確在全國15個地級城市試點長期護理④目前學術(shù)界有“長期照料”“長期護理”和“長期照護”等不同概念。本文統(tǒng)一采用2016年5月習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習上講話中首次使用的“長期照護”。保險制度。［17］至2018 年底，15 個試點城市覆蓋群體達到6 360 萬人，共25.5萬名參保人員享受了長期護理保險待遇，人均基金支付9 200多元。［18］總的來說，現(xiàn)代長期照護制度的籌資應(yīng)體現(xiàn)在以長期照護社會保險為主，以及中央和地方政府財政補貼、福彩公益金專項支持與社會捐贈等多元資金來源體系上。

二、養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體系“一體兩翼”的定位

我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)體制確立了從傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)轉(zhuǎn)向現(xiàn)代長期照護、從二元籌資渠道轉(zhuǎn)向以長期照護保險為主的多元籌資模式的兩個轉(zhuǎn)型之后，養(yǎng)老服務(wù)體系如何確立構(gòu)成框架是至關(guān)重要的發(fā)展定位。根據(jù)習近平總書記“要著力完善老齡政策，建立相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”的戰(zhàn)略部署，結(jié)合我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的國情，養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展定位應(yīng)該是“一體兩翼”，其中，“一體”就是以“相關(guān)保險”為載體，即以社會保險服務(wù)為主體；“兩翼”，分別是照護福利服務(wù)和照護津貼制度。

（一）確立“社會保險服務(wù)為主體”的“一體”地位

進入21 世紀，面向我國城鄉(xiāng)的基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險等制度相繼建立，勞動者成為社會保險制度的主體。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，自2012年起，我國勞動年齡人口的數(shù)量和比重連續(xù)7 年出現(xiàn)雙降，7 年間減少了2 600 余萬人。但2018 年就業(yè)人口總量仍達7.8 億人。［19］與此同時，我國社會保險制度經(jīng)歷了1998 年新制度建立以后，二十年期間獲得了覆蓋面和基金的充足發(fā)展。2017 年，我國基本養(yǎng)老保險覆蓋超過9.25 億人，基本醫(yī)療保險覆蓋13.5 億人，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。［20］

按照“長期照護保險綁定社會醫(yī)療保險”的國際慣例，我國長期照護保險基本上能夠逐步覆蓋全體國民，籌資體量大，不僅保障了國民失能受保護的權(quán)利，而且可實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)籌資的可持續(xù)性。這是因為社會保險的特點是國民社會權(quán)利資格的體現(xiàn)，它以參與勞動市場和社保繳費記錄為前提條件，即取決于一個人的工作和參保年限、過去的收入與現(xiàn)在的給付之間的關(guān)聯(lián)程度，帶有保險的精算性質(zhì)，具有明顯的勞動激勵作用。換句話說，長期照護保險與國民的勞動權(quán)利相關(guān)。因此，社會化長期照護保險制度所供給的長期照護服務(wù)在我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中的主體地位毋容置疑。

（二）強化“福利服務(wù)與照護津貼相銜接”的“兩翼”功能

1.“老有所養(yǎng)”中要保持養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的福利性

1986年，民政部制定第二個五年規(guī)劃（1986——1990）提出養(yǎng)老要實現(xiàn)從“救濟型”事業(yè)到“福利型”事業(yè)的轉(zhuǎn)變。隨著1987 年《發(fā)行社會福利有獎募捐試行辦法》的頒布，我國開始通過福利彩票的市場化途徑籌集社會福利資金。2011年，國務(wù)院出臺《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011——2015 年）》（國辦發(fā)〔2011〕60 號），明確要求充分發(fā)揮市場在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的基礎(chǔ)性作用。2013 年國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35 號）再次強調(diào)，逐步使民間資本成為推動和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的主體，以滿足社會養(yǎng)老服務(wù)多樣化、多層次的現(xiàn)實需求?？梢?，“六普”以來國家更加重視確立發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的市場化方向。

為此，要厘清“市場化”“社會化”和“福利性”三者之間的階段性與側(cè)重點。從其階段性來看，在我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展過程中，三者都體現(xiàn)了我國經(jīng)濟社會不同的發(fā)展階段，推進養(yǎng)老服務(wù)的側(cè)重點有所不同。在計劃經(jīng)濟階段，養(yǎng)老服務(wù)以國家財政和集體經(jīng)濟承擔的福利供給為主；在改革開放開始到2011 年，養(yǎng)老服務(wù)“社會化”從改革開放初期的加強社區(qū)服務(wù)到2000年民政部等11 個部委制定的《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》，到2005 年民政部發(fā)布《關(guān)于開展養(yǎng)老服務(wù)社會化示范活動的通知》，再到2011 年《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》，社會化成為養(yǎng)老服務(wù)的方向逐漸明確；2011 年以來，國務(wù)院和相關(guān)部委先后出臺了一系列法規(guī)文件，極大地推動了養(yǎng)老服務(wù)體系的全面社會化和市場化。就其側(cè)重點而言，養(yǎng)老服務(wù)的福利性著重體現(xiàn)政府責任的公共財政職能，社會化是指養(yǎng)老服務(wù)在資金籌集、服務(wù)供給、信息共享和標準制定等方面多元部門合作的構(gòu)成體系，而市場化則偏重于強調(diào)籌資的民間性、提供服務(wù)的盈利性、信息遞送的非政府性以及技術(shù)標準形成的購買性等方面。

隨著我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)全面推進，社會化、市場化和產(chǎn)業(yè)化成為官方文件的主題詞，而福利性似乎逐漸淡出了人們的視線。養(yǎng)老服務(wù)是微利行業(yè)，但養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)是功在當代、利在千秋的大業(yè)。作為國民養(yǎng)老保障的基本權(quán)利，養(yǎng)老服務(wù)的福利性需要加強，其宗旨是“在福利化中促進市場化的效率，在市場化中堅持福利化的公平”。福利性具體表現(xiàn)在三大方面：一是中央和地方財政，以及福彩公益金的專項養(yǎng)老服務(wù)資金劃撥；二是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)福利設(shè)施建設(shè)和公辦養(yǎng)老機構(gòu)運營的補貼投入；三是對民營養(yǎng)老機構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，尤其是資金和用地的保障，同時，對于承擔社會責任，收養(yǎng)“三無”老人等符合特定條件的困難老人達到一定比例的營利養(yǎng)老機構(gòu)，企業(yè)所得稅按一定比例減免，等等。只有在市場化中保持福利性的成分不喪失，養(yǎng)老福利服務(wù)才有堅實的基礎(chǔ)。

2.“弱有所扶”中實現(xiàn)對貧困者津貼的“底線公平”

“十九大”報告進一步明確“老有所養(yǎng)”“弱有所扶”的民生發(fā)展理念。我國老年人普遍收入不高，尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)的老年人。2017 年，我國低收入居民的人均可支配收入為5 958.4 元，其中，城鎮(zhèn)為13 723.1元，農(nóng)村為3 301.9元。［21］重度失能老年人購買家政服務(wù)的困難都很大，更談不上去機構(gòu)養(yǎng)老。

目前，雖然部分省市的民政部門實施了困境家庭老年人生活服務(wù)補貼、失能老年人護理補貼、高齡老年人津貼，殘聯(lián)部門配合支持的困難殘疾人生活補貼、重度殘疾人護理補貼，但職能部門之間的行政分割導(dǎo)致了養(yǎng)老資源錯配和浪費的現(xiàn)象并不少見。為此，下一步在整合資源的前提下，推行制度統(tǒng)一的面向貧困老年人的長期照護津貼制度是可行的選擇。所謂長期照護津貼（Long-Term Care Allowance，LTCA）就是由政府負責長期照護服務(wù)費用的提供和支持，對患有殘疾或慢性疾病而失能的需要照護的服務(wù)對象，直接以發(fā)放照護津貼的形式，供其自主選擇購買專業(yè)化的照護服務(wù)，或選擇與提供非正規(guī)照護服務(wù)者共同使用的制度。［22］8表現(xiàn)為普惠制的津貼模式與家計審查式的救助模式兩種。不管哪種模式，長期照護津貼制度的社會價值可以從四個方面得到體現(xiàn)，一是對家庭照護者的工作機會成本的補貼和激勵；二是在照護服務(wù)供給上的“去機構(gòu)化”導(dǎo)向，以居家和社區(qū)照護為主；三是長期照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展推動了信息化技術(shù)革新，便于社區(qū)掌握失能老年人的健康狀況從而對專業(yè)護工和家庭護理員進行照護方面的指導(dǎo)；四是促進了非正規(guī)照護者與正規(guī)照護者、失能老人家庭與非失能老人家庭、勞動者與勞動領(lǐng)域退出者之間的公平。顯然，由于失能老年人口基數(shù)較大和國力有限，我國未來宜實行救助模式的照護津貼制度，救助對象一般都是收入層次低、生活無保障、極易陷入貧困、失能后很難獲得照護服務(wù)資源的人群，特別是貧困失能老人。從救助制度性質(zhì)而言，屬于政府“生存照顧”責任，救助籌資基本來自政府的財政預(yù)算撥款與轉(zhuǎn)移支付，彰顯了國家對弱者照顧的“底線公平”。

三、在資源整合中推進養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展

我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在實現(xiàn)體制“兩個轉(zhuǎn)型”和確立“一體兩翼”的體系定位后，下一步最重要的是在傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，如何整合現(xiàn)有各方面的照護資源，提高資源利用效率，以推進養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。為什么要整合照護資源？2017 年世界衛(wèi)生組織明確指出，整合 照 護（Integrated Care for Older People，ICOPE）就是把老年人的不僅僅是疾病的所有需求置于照護的中心，通過支持老年人、初級照護者以及更廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等措施實現(xiàn)“健康老齡化”的目標。［23］為此，需要從以下七個方面加以整合資源與推進發(fā)展，才能打破當前我國養(yǎng)老服務(wù)“碎片化”進而不充分、不平衡發(fā)展的僵局。

（一）政府職能部門的整合

整合照護作為應(yīng)對人口老齡化和慢性疾病挑戰(zhàn)的一大策略，是對傳統(tǒng)照料方式的一種深度改革，這不僅要對以往照料的制度框架做出調(diào)整，來尋求各個層次之間的合作；而且也要變革決策部門的服務(wù)理念。［24］在“健康中國”的戰(zhàn)略規(guī)劃下，“把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，“加強各部門各行業(yè)的溝通協(xié)作，形成促進健康的合力”。在當前，我國可以學習新加坡的經(jīng)驗。2009 年新加坡成立了“整合照護處”（Agency for Integrated Care，AIC），隸屬于衛(wèi)生部，目的是整合全國的照護資源，整合與發(fā)展家庭照護、社區(qū)照護、長期照護和公共衛(wèi)生制度，形成以地理位置為定位、以患者為中心的一套衛(wèi)生照料系統(tǒng)，主要是通過公共衛(wèi)生和社區(qū)照料的合作，提供全面的、整體性的衛(wèi)生照護服務(wù)。［25］當前不管成立什么部門，最重要的是國務(wù)院賦權(quán)能夠調(diào)動長期照護各方面的資源。

中長期來看，需要有更大的魄力，整合民政、衛(wèi)生等部門中相關(guān)長期照護職責組建“國家健康服務(wù)部”，負責制定和落實全體國民的失能照護、社區(qū)疾病預(yù)防以及慢性病康復(fù)等整合性服務(wù)政策。目前新組建的國家醫(yī)療保障局，主要負責城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助以及藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理，雖然可以負責長期照護保險的試點工作，但可能難以承擔國民的長期照護、慢性病康復(fù)和社區(qū)疾病預(yù)防等非醫(yī)療性質(zhì)的衛(wèi)生健康服務(wù)。

（二）資金籌集的整合

長期照護體系的資金來源以長期照護社會保險為主要渠道，輔之以政府財政、福彩公益金的專項撥款。其中，政府財政責任不可缺位，一定要像日本介護保險那樣，確定財政投入的合理邊界。城鄉(xiāng)居民以社會化長期照護保險為制度保障，高收入居民可以自愿投保商業(yè)長期照護保險作為補充保障。現(xiàn)階段，在長期照護保險的籌資中醫(yī)?；稹⒇斦?、個人占比大體為7∶2∶1，［18］這種失衡的籌資結(jié)構(gòu)很不科學。所以，當前最要緊的是整合現(xiàn)有各方面的資金，不僅可以提高財政資金的使用效率，而且還可以降低長期照護社會保險的繳費負擔。

據(jù)統(tǒng)計，2017 年，我國民政部門發(fā)放的高齡津貼172.27 億元，重度失能老年人護理補貼6.9億元，養(yǎng)老服務(wù)補貼61.02 億元，［26］250殘聯(lián)部門發(fā)放的重度殘疾人護理補貼122 億元，［27］中央財政公共衛(wèi)生服務(wù)補助587.2億元；各級財政對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的直接補助1 808億元，［28］以上合計2 757.4億元。此外，還有社會資本、慈善捐贈等資金來源渠道。截至2018年底，全國享受高齡補貼、護理補貼和養(yǎng)老服務(wù)補貼的老年人分別是2 972.3萬、 74.8 萬、 521.7 萬， 同 比 增 長10.8%、22.0%、47.2%。［29］看起來，老年照護的財政政策名目繁多，但每項政策補貼的人均金額較低且利用效率不高。［30］如果能夠?qū)⑸鲜雠c長期照護直接相關(guān)的各種津貼和補助整合到長期照護社會保險基金，那么城鄉(xiāng)居民的個人繳費可以在較大程度上有所降低；或者，可考慮將這些性質(zhì)相同的津貼與補助整合成一項長期照護津貼制度。但是，整合部門利益的難度相當大，需要中央政府發(fā)力。

另外，從微觀層面看，中等規(guī)模以上的民營養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，可以連鎖的方式成立品牌養(yǎng)老服務(wù)集團，通過上市開辟募集資金的新渠道。

（三）組織管理的整合

組織管理的整合包括三個方面：一是長期照護保險的資金管理；二是照護服務(wù)的政策管理；三是服務(wù)組織間的協(xié)作。

至于長期照護保險資金管理的整合，體現(xiàn)在資金的賬戶管理和保險的待遇支付。前者依據(jù)德國、日本長期照護保險的經(jīng)驗，長期照護保險基金獨立建賬，但可以與社會醫(yī)療保險合作，由醫(yī)?；鸫荛L照保險基金，實行分賬管理，長照保險支付醫(yī)?；鸬墓芾碣M。后者是指長照保險的待遇支付可以與商業(yè)保險公司合作，利用商業(yè)保險公司精算、審核等方面的優(yōu)勢，以減輕政府職能部門行政資源的消耗和浪費。地方政府通過購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司具體承辦，社保部門負責監(jiān)督檢查。一般有三種途徑：第一種是將費用審核、結(jié)算支付等具體業(yè)務(wù)委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司，第二種是從商業(yè)保險公司抽調(diào)人員與社保人員合署辦公，第三種是將區(qū)域內(nèi)涉及長期照護的申請、鑒定等部分業(yè)務(wù)打包委托給具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司。

在照護服務(wù)的政策層面，涉及到失能評估標準、失能評估辦法、質(zhì)量監(jiān)督、服務(wù)清單、服務(wù)標準、結(jié)算辦法等諸多方面。按照國際經(jīng)驗，失能評估標準需要全國統(tǒng)一，目前各地標準不一會加大以后長照保險制度統(tǒng)一的難度。服務(wù)標準、結(jié)算辦法和質(zhì)量監(jiān)督最好在省域范圍內(nèi)由衛(wèi)健和民政部門制訂統(tǒng)一的政策。失能評估辦法和服務(wù)清單，各地可以根據(jù)服務(wù)市場的供給情況，因地制宜地實施一套本地的政策，一般以市（縣）為宜。此外，管理部門還可以將轄區(qū)內(nèi)廢棄的工廠、學校、醫(yī)院等建筑物改造成公辦養(yǎng)老機構(gòu)或供民營資本租賃，避免大規(guī)模地新建機構(gòu)而浪費資源。

至于微觀上服務(wù)組織間的協(xié)作，一是非營利組織與營利組織間的協(xié)作，當務(wù)之急是積極培育民間組織（營利組織與非營利組織）進入照護服務(wù)領(lǐng)域。二是機構(gòu)合并與服務(wù)結(jié)盟，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)如果不能轉(zhuǎn)型升級，長期照護機構(gòu)可以兼并收購；社區(qū)之間和照護機構(gòu)之間，因服務(wù)需要可以結(jié)盟；在照護服務(wù)需求集中化地區(qū)，也可以推行片區(qū)化（非行政區(qū)劃）整合發(fā)展。三是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院達成出院和轉(zhuǎn)院的協(xié)議，實現(xiàn)“大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”資源節(jié)約的目標。

（四）照護對象的整合

聚焦被照護者是西方國家成功的“整合照護”第一個原則。［31］從年齡劃分，分為60——65 歲的低齡、80 歲及以上高齡的老年人；從健康來分，有健康、患慢性病和患重病三種老年人；從失能來看，分為輕度、中度以及重度失能老年人；從收入劃分，分為困難、一般、中等和高收入老年人；從家庭照料來分，包括有家庭照料、“空巢”和“失獨”家庭無人照料的兩大類。上述五種分類，現(xiàn)實中往往交織在一起，確認長期照護的對象需要加以區(qū)分。

現(xiàn)階段，長期照護應(yīng)重點關(guān)注高齡、患慢性病、重度失能、貧困和無家庭照料的老年人。尤其是占老年人整體3%左右的重度失能老年人。［32］根據(jù)“十三五規(guī)劃”提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”的要求，照護對象的整合可以有以下幾個原則：第一，居家照護。主要以高齡、健康、非重度失能的老年人為主。第二，社區(qū)照護，以老年慢性病患者以及大病出院處于康復(fù)階段的老年人、輕中度失能老人和無家庭照護的老年人為主要對象，前者安排在社區(qū)醫(yī)護中心（老年養(yǎng)護院），后者一般由托老所（日間照料中心）、老年人服務(wù)中心提供照護服務(wù)。但是，至2018年底，15個試點城市享受居家待遇人數(shù)14.6 萬人（含社區(qū)護理機構(gòu)提供的居家護理服務(wù)人數(shù)），占57.37%。［18］社區(qū)居家照護體系建設(shè)有待加強。第三，機構(gòu)照護，應(yīng)該以收住無家庭照料的、重度失能的老年人為基本準則。

但是現(xiàn)實中，社區(qū)醫(yī)護中心尤其是農(nóng)村的村衛(wèi)生室設(shè)備簡陋，缺乏健康維持和慢性病康復(fù)的能力；城市社區(qū)老年人服務(wù)中心以開辦老年食堂和老年人娛樂室為主要業(yè)務(wù)，老年福利院以收養(yǎng)“三無”老年人為主，農(nóng)村敬老院主要接納“三無”“五保”老年人，這些老年人中大多數(shù)能夠生活自理；城鄉(xiāng)民營養(yǎng)老機構(gòu)則優(yōu)先安排健康且能自理的老年人，不能自理的老年人入住的費用相當昂貴。這種只顧經(jīng)濟利益、浪費資源的現(xiàn)象必須得到糾正和規(guī)范。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)要惠及全體老年人，提高所有老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)是我們的最終目標，但近期目標只能是“保障適度”的照護服務(wù)。

（五）照護隊伍的整合

隨著人口老齡化的進展，近些年來養(yǎng)老服務(wù)成為經(jīng)濟發(fā)展過程中一個特別活躍的行業(yè)。養(yǎng)老服務(wù)從服務(wù)載體、老年人為中心、醫(yī)護人員的三角形服務(wù)發(fā)展成為還包括管理機構(gòu)、服務(wù)供應(yīng)商、市場第三方以及老年人家屬的多邊形服務(wù)。［33］照護服務(wù)隊伍就是多邊形當中的重要一方。

照護隊伍專業(yè)與管理水平的高低直接影響到提供照護服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。照護隊伍分為照護管理者、照護工作者以及照護機構(gòu)三類。其中，第一類，照護管理者包括宏觀層面的管理部門、中觀層面的市場第三方機構(gòu)以及微觀層面的照護機構(gòu)業(yè)務(wù)管理者；第二類，照護工作者包括家庭成員、專業(yè)護理員、簽約醫(yī)生護士、社會工作者、心理咨詢師、康復(fù)師、營養(yǎng)師，以及志愿者、實習生等；第三類，照護機構(gòu)一般由養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)機構(gòu)、老年人協(xié)會以及醫(yī)療機構(gòu)等組成。照護機構(gòu)是服務(wù)載體，照護工作者依賴居家、社區(qū)和機構(gòu)三個載體提供照護服務(wù)，而管理者主要對照護機構(gòu)和照護工作者進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、規(guī)范管理等方面。

三類照護隊伍之間整合的步驟：第一步，管理機構(gòu)頒發(fā)照護機構(gòu)的行業(yè)標準，負責遴選照護機構(gòu)的申請并進行資質(zhì)認定和授權(quán)，不定期開展質(zhì)量監(jiān)督，負責年度服務(wù)質(zhì)量評估，并對資金分配等方面進行指導(dǎo)、審核。第二步，照護機構(gòu)在授權(quán)后開始運營，招聘照護工作者，可以購買市場第三方專業(yè)培訓機構(gòu)提供的入職培訓、照護規(guī)則以及行業(yè)信息等方面服務(wù)。第三步，實施崗位培訓制度，區(qū)域管理機構(gòu)定期舉辦崗前、崗中的培訓制度，特別是對社區(qū)、機構(gòu)以及老年人協(xié)會的業(yè)務(wù)管理者，家庭護理員、志愿者以及實習生加強培訓，做到持證上崗。第四步，建立質(zhì)量檢查制度，管理部門包括民政、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)督管理部門、老齡辦要經(jīng)常聯(lián)合開展質(zhì)量監(jiān)督行動，對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的硬件和軟件進行全方位的督查。在質(zhì)量檢查的同時，民政和衛(wèi)健部門可以組織舉辦先進地區(qū)成功案例的交流與學習。第五步，推行機構(gòu)退出機制，開展老年人養(yǎng)老服務(wù)滿意度調(diào)查，結(jié)合管理部門的質(zhì)量監(jiān)督情況，對不合格養(yǎng)老機構(gòu)實行限期整改和勒令停辦的措施。

（六）醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)的整合

現(xiàn)代長期照護服務(wù)主要包括老年人特別是失能老年人的日常生活照料、健康維持和康復(fù)護理、精神慰藉等方面。其中，日常生活照料和精神撫慰的“養(yǎng)”以及慢性病康復(fù)護理的“護”是根本，老年人疾病治療方面的“醫(yī)”則是輔助。但現(xiàn)實中，“養(yǎng)”是“看點”，“護”是“難點”，“醫(yī)”是“痛點”。在人口老齡化和慢性病化的背景下，醫(yī)養(yǎng)護三方面服務(wù)在居家、社區(qū)和機構(gòu)的整合是大勢所趨。

首先，在居家服務(wù)中，針對失能、患慢性病的老年人開展提供每天幾次或者每周幾次的服務(wù)，包括助潔、做飯、穿衣、洗澡、送餐上門等生活服務(wù)，以及依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的注射、服藥和換藥等基礎(chǔ)護理服務(wù)。對于病情較重、家庭經(jīng)濟困難的老年人，依托社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生簽約制度設(shè)立家庭病床。志愿者主要幫助“空巢”“失獨”家庭的老人購物、清潔衛(wèi)生，以及開展一些文化娛樂活動等。

其次，在社區(qū)服務(wù)中，主要提供包括餐飲、保潔、娛樂、應(yīng)急、定期體檢等基礎(chǔ)服務(wù)，老年人可通過付費方式享受其他生活輔助服務(wù)，以及用藥管理等特殊照護。其中，老年人服務(wù)中心從開辦老年人食堂和棋牌等娛樂室拓展到老年人運動室、老年人理療室以及健康咨詢等相關(guān)服務(wù)，普及醫(yī)療保健知識，避免老年人在保健品市場受騙造成巨大經(jīng)濟損失的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。針對家庭照料有困難的老年人開展日托、晚托、暫托等喘息服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院主要承接上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的康復(fù)服務(wù)，以及臨終關(guān)懷服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責社區(qū)的慢性病護理、精神健康和心理指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)家庭醫(yī)生對長年臥床的重度失能老人，以及手術(shù)后在家的患者，提供送藥、用藥指導(dǎo)、健康狀態(tài)跟蹤等醫(yī)護服務(wù)。

第三，在機構(gòu)服務(wù)中，倡導(dǎo)中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，兼顧社區(qū)和居家服務(wù)。通過養(yǎng)老院、護理院、養(yǎng)護院等多種形式，為重度失能的老年人提供養(yǎng)護醫(yī)服務(wù)。公辦養(yǎng)老機構(gòu)主要接收居家養(yǎng)老有困難的老年人，公建民營養(yǎng)老機構(gòu)要優(yōu)先接收基本養(yǎng)老服務(wù)保障對象，重點是解決照護難度較大的老年人。護理中心和護理院主要面向高齡、需要生活照顧的老人和有慢性疾病的老人、術(shù)后恢復(fù)期的老人及記憶功能障礙老人。要特別強調(diào)的是，為了充分地整合利用醫(yī)護專業(yè)資源，一方面，所有養(yǎng)老機構(gòu)（包括公辦、民非和民營）應(yīng)劃分為助養(yǎng)型（半失能）、護理型（重度失能），100 張床位以上的護理型機構(gòu)實行分級護理。另一方面，不鼓勵在所有養(yǎng)老機構(gòu)中內(nèi)普遍設(shè)立專科醫(yī)院、醫(yī)院里開辦養(yǎng)老專區(qū)這種簡單的“1+1”醫(yī)養(yǎng)模式（很多是利益驅(qū)動下的現(xiàn)象），100 張床位以下的護理型養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)診所，100——500張床位的醫(yī)護服務(wù)外包給社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院，500張床位以上的可設(shè)老年病醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院。

（七）智能化整合

2015 年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導(dǎo)意見》，2017 年工信部、民政部和國家衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2017——2020）》，標志著我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)進入了智慧化的新時代，以社區(qū)為基礎(chǔ)搭建養(yǎng)老信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，提供護理看護、健康管理、康復(fù)照料等居家養(yǎng)老服務(wù)，以迎合現(xiàn)代長期照護服務(wù)的新要求。

推進互聯(lián)網(wǎng)+智能化的社區(qū)居家養(yǎng)老，需要搭建裝配相關(guān)的硬件信息系統(tǒng)：一是智能呼叫系統(tǒng)?！耙绘I通”智能呼叫終端，連接著社區(qū)服務(wù)中心、轄區(qū)接警中心、第三方服務(wù)機構(gòu)和老年人子女手機，便于老年人發(fā)生緊急情況時社區(qū)在第一時間獲悉，也有助于行動不便的老年人告知購物的需要。二是定位系統(tǒng)。GPS 實時定位系統(tǒng)主要防止失智老人的走失。三是老年人檔案管理系統(tǒng)。主要包括老年人和家庭成員的基本信息，以及老年人的健康信息。四是遠程健康監(jiān)護系統(tǒng)。主要是實時監(jiān)控老年人的血糖、血壓、血氧和心率等生理參數(shù)，直接與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院對接。五是視頻關(guān)愛系統(tǒng)。主要是便于老年人與子女的遠距離溝通?？傊悄芑鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)涵括了老年人的日常生活照料、健康維持和康復(fù)護理，以及精神撫慰等方面的長期照護需要。尤其是老年人檔案管理系統(tǒng)和遠程健康監(jiān)護系統(tǒng)，更能快捷、高效地傳遞老年人醫(yī)護服務(wù)的需要。

隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)推進智能化的發(fā)展，將來還可以進一步整合老年人服務(wù)需求信息等資源，形成更大范圍內(nèi)（如長三角、珠三角、京津冀）智能化綜合照護的城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。最終，以養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展帶動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的形成，毋容置疑，沒有養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的制度化就不可能有養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的規(guī)?；?。