23例脊柱結核并發(fā)艾滋病患者的手術療效觀察

何敏 蒲育 蔡玉郭 李邦銀 何磊 環(huán)明蒼

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者細胞免疫功能低下，易引起結核分枝桿菌(MTB)感染或復燃，且隨著CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降，結核病灶難以局限而隨血液播散，導致骨關節(jié)結核發(fā)生，其中脊柱結核在骨關節(jié)結核中最為常見。隨著HIV感染和耐藥MTB菌株的不斷增多，脊柱結核并發(fā)艾滋病(AIDS)的發(fā)生率亦逐年升高，需要手術治療的患者也并不罕見。單純脊柱結核的治療主要是在抗結核藥物治療的基礎上行開放手術，但脊柱結核并發(fā)AIDS如何治療，療效怎樣，罕有文獻報道。筆者搜集成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心經手術治療的23例脊柱結核并發(fā)AIDS患者的臨床資料，分析手術治療效果。

資料和方法

一、研究資料

1.研究對象：搜集2014年1月至2018年1月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院行手術治療的23例脊柱結核并發(fā)AIDS患者的臨床資料。其中，男18例(78.3%)，女5例(21.7%)；年齡范圍20～69歲，中位年齡42歲；病程2～9個月，平均病程(4.4±1.2)個月；并發(fā)結核性腦膜腦炎3例、肺結核5例、梅毒5例、丙型肝炎3例、乙型肝炎2例；均有病變部位疼痛，術前視覺模擬評分(VAS評分)為(8.2±0.6)分；3例有午后低熱、盜汗等全身結核中毒癥狀；手術節(jié)段頸椎1例、胸椎13例、胸腰段2例、腰椎5例、腰骶椎2例；病變累及1個椎體者1例、2個椎體者16例、3個椎體者6例；后凸畸形者6例，后凸角(Cobb角)9°～38°；入院時脊髓神經功能Frankel分級B級1例、C級1例、D級2例、E級 19例。

2.納入標準[1]：(1)經臨床癥狀及體征、實驗室及影像學檢查、組織病理學檢查確診為活動期脊柱結核者；(2)按照《中國艾滋病診療指南(2018版)》[2]診斷標準確診為AIDS者；(3)手術方式采取病灶清除+植骨融合+內固定，缺一不可；(4)可以并發(fā)肺結核或其他部位結核。

3.排除標準[1]：(1)病情危重者；(2)并發(fā)器質性疾病難以耐受麻醉及手術者；(3)精神疾病不能配合手術治療者。

二、手術方法

1.手術時機：所有患者均請結核內科專家制定個體化抗結核藥物治療方案，期間定期復查血紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、血常規(guī)、肝腎功能等，常規(guī)行術前抗結核藥物治療的有效性評價。若術前抗結核藥物治療有效性評價提示有效，則無需等待ESR、CRP等指標降至正?；蚪咏?，即可安排手術。對并發(fā)有血行播散性肺結核、結核性腦膜炎、多部位結核、耐藥結核病等的患者，慎重選擇手術時機，術前至少行抗結核藥物治療6～8周；對脊髓壓迫癥狀進行性加重的患者，只要抗結核藥物治療后有結核中毒癥狀減輕，ESR、CRP下降等有效征象，即應盡早手術，以解除脊髓壓迫、挽救脊髓功能[3]。

2.圍術期管理：采用抗結核藥物治療，同時進行高效抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)治療。加強營養(yǎng)和全身支持治療，增強免疫力。術后預防性抗感染治療1～7 d，當連續(xù)3 d引流量少于50 ml/d，復查手術區(qū)域無明顯積液后可拔除引流管；經胸腔手術患者復查提示肺復張、胸腔無明顯積液后拔除胸腔閉式引流管。

3.手術方式及操作：全麻，頸椎結核采用頸前橫切口或斜切口入路，胸3～12椎體結核采用前方經胸切除肋骨入路，胸腰段結核采用前后聯(lián)合入路，腰椎結核采用腹膜外入路，腰骶段結核采用經后入路。前入路患者手術中結扎椎體節(jié)段血管，合理清除結核病灶(椎旁冷膿腫、肉芽組織和干酪樣物質、游離死骨、病理性增生骨贅、壞死椎間盤)，修整植骨槽，大量雙氧水、生理鹽水、碳酸氫鈉液沖冼術區(qū)，恢復椎體前柱高度后于骨槽鑲嵌打壓植入三面皮質髂骨或肋骨，檢查植骨塊穩(wěn)定性，安置內固定器械。后入路采用以病椎為中心的后正中切口，置入椎弓根螺釘固定。咬除病變側椎板、黃韌帶、關節(jié)突關節(jié)。保護好脊髓及神經根，合理清除結核病灶，測量骨缺損高度，將術中切除的椎板或自體髂骨打壓植入椎體間。通過交替更換兩側鈦棒進行矯形固定，在椎板缺如區(qū)域植入自體顆粒骨。前后聯(lián)合入路患者采用先俯臥位行后路釘棒系統(tǒng)固定，再側臥位行前路病灶清除+植骨術。術區(qū)引流管固定，嚴密縫合各層。

4.術后處理及隨訪：下床活動根據(jù)術中脊柱穩(wěn)定性決定，若短節(jié)段植骨內固定，鼓勵患者術后2～3 d離床活動；跨節(jié)段植骨內固定者，若植骨及內固定可靠，也可佩戴支具早期離床活動，無需延長臥床休息。頸椎結核若術中植骨、內固定穩(wěn)定，也可佩戴頭頸胸支具早期下地活動，加快術后快速康復、降低術后并發(fā)癥發(fā)生。術后支具保護一般12～18周。術后根據(jù)MTB DNA、GeneXpert MTB/RIF、MTB改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)檢測及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果等酌情調整抗結核藥物治療方案。術后繼續(xù)行抗結核藥物治療，總療程12～18個月，術后定期隨訪。

三、觀察指標

術中出血量，術后并發(fā)癥，VAS評分，手術前與末次隨訪時脊髓神經功能Frankel分級，ESR、CRP、CD4+T淋巴細胞計數(shù)量，影像學檢查病灶情況，末次隨訪時植骨融合Bridwell分級。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、手術情況

23例患者均順利完成手術，其中，前路手術20例，后路手術2例，前后聯(lián)合手術1例。手術時間105～460 min，平均手術時間為(268.4±11.3) min；術中出血量200～1200 ml，平均出血量為(490.6±101.5) ml。22例手術切口Ⅰ期愈合，僅1例手術切口脂肪液化，皮下積液，加強換藥后手術切口愈合，均無手術切口感染。

二、治療效果

23例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為12～42個月，平均(18.0±6.4)個月。末次隨訪時VAS評分為(1.0±0.7)分，明顯低于術前的(8.2±0.6)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.15，P=0.001)，患者疼痛較術前明顯改善。4例術前有神經功能損傷患者于術后2周至1.5個月內恢復至正常。

經抗結核藥物治療及手術治療后，患者ESR和CRP均逐漸下降，末次隨訪時同術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義；經圍手術期管理及后續(xù)以HAART為主的綜合治療，患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸上升，末次隨訪時和術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 研究對象手術治療前、末次隨訪實驗室檢測指標變化情況

22例植骨融合符合Bridwell Ⅰ級標準，1例植骨融合符合Bridwell Ⅱ級標準，融合時間6.7～11.9個月，中位時間為6個月。有2例患者出現(xiàn)了其他部位的骨結核，1例調整抗結核藥物治療方案后治愈，僅1例行新發(fā)部位的二次手術后治愈。其余21例患者影像學檢查無新發(fā)膿腫及死骨，結核治愈。末次隨訪時未出現(xiàn)內固定器斷裂患者。典型病例見圖1～9。

2例患者術后1 d出現(xiàn)癲癇，對癥治療3～5 d后恢復正常；5例術后出現(xiàn)肺不張、高熱，經抗感染、肺功能鍛煉后肺復張滿意，體溫降至正常；11例術后出現(xiàn)腹脹，禁食 2～5 d，腸道通暢后逐漸過渡到正常飲食。

圖1～9 患者，男，20歲，胸12、腰1椎體結核并發(fā)AIDS。因“胸背部疼痛1年”，于2015年2月26日入院， 3月19日在全麻下行前路胸12、腰1椎體及椎旁病灶清除+取肋骨植骨+釘棒系統(tǒng)內固定術。圖1、2為術前腰椎正、側位X線攝影(2015年2月27日)，見胸12、腰1椎間隙狹窄、椎體骨質破壞。圖3、4為術前腰椎CT掃描(2015年2月27日)，見胸12、腰1骨質破壞，死骨及椎旁膿腫形成。圖5為術后4個月CT掃描(2015年6月15日)，見植骨在位，膿腫消失。圖6、7為術后3年CT掃描(2018年6月21日)，見內固定在位，植骨融合。圖8、9為術后4年CT掃描(2019年10月2日)，見內固定在位，植骨融合

討 論

抗結核藥物治療是脊柱結核治愈的關鍵，尤其對于復治或者耐藥結核病患者，抗結核藥物治療是手術能否成功的關鍵[4]。并發(fā)AIDS的結核病患者的抗結核藥物治療原則與單純結核病患者相同，但抗結核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。患者既往用藥史、地區(qū)耐藥情況、醫(yī)師個人臨床經驗及用藥習慣均會對抗結核藥物治療效果產生影響。如果MTB對一線抗結核藥物敏感，則使用異煙肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進行2個月的強化期治療，然后使用異煙肼+利福平(利福布汀)進行4個月的鞏固期治療。對抗結核藥物治療反應延遲 (即在抗結核藥物治療2個月后仍有結核中毒癥狀或者MTB培養(yǎng)仍為陽性)的骨和關節(jié)結核患者，抗結核藥物治療療程應延長至9個月。中樞神經系統(tǒng)結核患者，療程應延長到9～12個月，對于脊柱結核并發(fā)AIDS的患者，抗結核藥物治療的療程需達12～18個月。所有結核病并發(fā)AIDS患者無論CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平如何均應盡早接受HAART治療。對CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50個/μl的嚴重免疫缺陷患者，建議在抗結核藥物治療2周內開始行HAART治療；對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥50個/μl的患者，建議在8周內盡快啟動HAART治療；證實為耐藥結核病的患者，在使用二線抗結核藥物后2～4周內開始行HAART治療[2]；對于中樞神經系統(tǒng)結核患者，早期啟動HAART治療發(fā)生免疫重建炎性綜合征的風險較高，需注意嚴密觀察，這類患者啟動HAART治療的最佳時機尚未明確[5]。

脊柱結核手術治療方式有多種，總的原則是清除病灶及治療因MTB感染所致的功能損害[6]。由于疾病的特殊性，脊柱結核并發(fā)AIDS患者具有免疫力低下、營養(yǎng)不良、機會性感染率高等特點，且常并發(fā)多種其他疾病，術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率大大增加。AIDS患者由于手術后創(chuàng)傷應激反應，細胞免疫功能可出現(xiàn)不同程度的下降，當CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200 個/μl時，出現(xiàn)機會感染的概率明顯上升。單純CD4+T淋巴細胞計數(shù)并不是決定脊柱結核并發(fā)AIDS患者手術時機選擇的唯一因素[7]。本組患者對比術前CD4+T淋巴細胞計數(shù)，術后無明顯下降，說明只要堅持規(guī)范化抗病毒、抗結核治療，手術對于患者免疫功能的影響和干擾有限；即使出現(xiàn)術后并發(fā)癥，只要及時處理，一般不會帶來嚴重后果。單純以ESR和CRP檢測水平作為手術時機選擇不盡科學，手術時機的選擇應該基于術前抗結核藥物治療有效性的評價和術前有效抗病毒治療基礎上進行綜合評估。但如果脊髓壓迫癥狀進行性加重，則需盡早手術，以挽救脊髓功能。

本研究中23例患者總體治療效果良好，術后未出現(xiàn)手術切口感染，末次隨訪時疼痛消失，植骨融合達到Bridwell Ⅰ～Ⅱ級標準，癱瘓癥狀得到完全恢復，達到手術預期效果。這與術前抗結核藥物治療有效性評價及強化圍手術期管理后選擇恰當?shù)氖中g時機相關。但術后仍有部分患者出現(xiàn)肺部感染、腹脹、癲癇等并發(fā)癥，考慮系經胸手術對患者心肺功能的干擾，患者免疫力低下，術后疼痛，較易出現(xiàn)肺不張所致的肺部感染。特別值得關注的是2例并發(fā)結核性腦膜腦炎患者術后癲癇發(fā)作，雖未造成嚴重后果，但仍值得警惕，術前需行隱匿性機會感染病灶及頭顱檢查，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，脊柱結核并發(fā)AIDS的患者如進行手術治療，應在規(guī)范、有效抗結核藥物和HAART治療的前提下，嚴格掌握手術適應證，合理選擇手術時機及手術方式；強化圍手術期管理，術前行充分的抗結核藥物治療有效性評價，在此前提下實施手術是安全有效的。