結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維模式在腹壁尿路造口患者全程化管理中的應(yīng)用

李 瑞，歐 密，李 艷，楊 瑛，王春暉，呂鳳琳

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650051）

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式是美國學(xué)者Donabedian[1]于20 世紀(jì)60 年代提出的一種照護(hù)服務(wù)模式，結(jié)構(gòu)是護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的組織架構(gòu)、人力和物力配備等；過程強(qiáng)調(diào)的是將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到實(shí)踐中的方法，即患者接收到的直接或間接的醫(yī)療照護(hù)或其他補(bǔ)充活動(dòng)；而結(jié)構(gòu)是過程實(shí)施后的結(jié)局表現(xiàn)，是評價(jià)照護(hù)項(xiàng)目是否成功實(shí)施的指標(biāo)[2]。通過連續(xù)性的質(zhì)量控制和管理，以對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)管和改進(jìn)。本研究以膀胱全切行腹壁尿路造口的65例患者為研究對象，將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式與傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行對比，觀察該模式在膀胱全切腹壁尿路造口患者全程化護(hù)理管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2018 年9 月在昆明市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科住院治療的膀胱癌尿流改道行腹壁尿路造口的65例患者為研究對象，以2016年1 月至2017 年6 月住院治療的33例患者為對照組，2017 年7 月至2018 年9 月住院治療的32例患者設(shè)為觀察組。具體資料：（1） 對照組：男19例，女14例，年齡分布為64～86 歲，平均（72±9.6） 歲；手術(shù)類型：輸尿管皮膚造口術(shù)17例，回腸膀胱造口術(shù)16例；（2） 干預(yù)組：男21例，女11例，年齡分布為68～88 歲，平均（74±11.3）歲；手術(shù)類型：輸尿管皮膚造口術(shù)14例，回腸膀胱造口術(shù)18例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、造口類型、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1） 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為原發(fā)性膀胱癌，病理診斷為浸潤性膀胱癌；②行膀胱全切手術(shù)+腹壁尿路造口術(shù)；③無溝通障礙；④自愿參與本研究；（2） 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥90 歲；②合并重要器官損害、嚴(yán)重出血性疾病或其他重大慢性疾??；③心功能較差、生活不能自理。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組方法采用常規(guī)護(hù)理方法 做好術(shù)前準(zhǔn)備及健康宣教，術(shù)后由造口?？谱o(hù)士進(jìn)行造口護(hù)理，出院前1～3 d 教會(huì)患者及家屬造口護(hù)理方法、造口產(chǎn)品的使用及造口并發(fā)癥的早期識別，分別于出院后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行第1、2、3次電話隨訪。

1.3.2 干預(yù)組方法（1） 全程化管理團(tuán)隊(duì)的組建確定責(zé)任護(hù)理全程化管理體系，包括主治醫(yī)生、護(hù)士長、營養(yǎng)管理師和造口?？谱o(hù)士各1 名，責(zé)任護(hù)士4 名（其中初級職稱2 名，中級職稱4 名，副高以上職稱2 名）。在項(xiàng)目實(shí)施之前由整個(gè)管理團(tuán)隊(duì)共同制定管理方案，采用小組會(huì)議培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)造口相關(guān)知識及護(hù)理技術(shù)，以患者入院到出院后3 個(gè)月內(nèi)為時(shí)間軸，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施管理計(jì)劃方案；（2）結(jié)構(gòu)制定：制定干預(yù)組全程化管理流程，包括①圍術(shù)期護(hù)理方案：術(shù)前個(gè)性化健康教育與心理疏導(dǎo)，術(shù)前讓患者及家屬認(rèn)識造口，了解造口護(hù)理相關(guān)產(chǎn)品；術(shù)后第1 天造口專科護(hù)士與責(zé)任護(hù)士共同參與造口護(hù)理；術(shù)后第3～4 d 由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者共同參與造口清洗及造口袋的更換，出院前1～3 d教會(huì)患者造口袋的更換及造口護(hù)理。②出院后延續(xù)護(hù)理：建立尿路造口微信群，定期推送造口護(hù)理知識及技能，及時(shí)回復(fù)群內(nèi)患者疑問，通過語音、視頻、圖片和文字等多種形式進(jìn)行交流；每周舉辦造口患者聯(lián)誼會(huì)，邀請?jiān)炜诨颊吆图覍賯児餐瑓⑴c，交流造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及生活體會(huì)；責(zé)任護(hù)士于患者出院后1 周內(nèi)進(jìn)行第一次電話隨訪，時(shí)間為20～30 min，并在患者出院后1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行2 次電話隨訪，2 個(gè)月、3 個(gè)月各1 次電話隨訪；（3） 過程實(shí)施：①責(zé)任護(hù)士明確管理計(jì)劃及內(nèi)容，每班做好交接班及護(hù)理記錄；②了解患者的心理情況，對患者的焦慮和恐懼等負(fù)性情緒進(jìn)行積極疏導(dǎo)；③責(zé)任護(hù)士和造口?？谱o(hù)士需在患者出院前教會(huì)患者尿路造口的護(hù)理知識及技能，并能識別造口異常情況或造口并發(fā)癥；④護(hù)士長全程監(jiān)控護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施及質(zhì)量，定期檢查責(zé)任護(hù)士工作，并抽查患者出院后的隨訪記錄，對護(hù)理問題提出整改建議，保障護(hù)理質(zhì)量的安全性和有效性；（4） 結(jié)果評價(jià):①每月初針對上1 個(gè)月存在的問題進(jìn)行小組會(huì)議，由護(hù)士長主持，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員共同參與，重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者的疾病觀察、健康教育、心理疏導(dǎo)和出院后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施；②為評價(jià)項(xiàng)目實(shí)施效果，采用患者住院滿意度調(diào)查表、患者出院后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、造口自我護(hù)理能力評分等進(jìn)行客觀評價(jià)。①患者住院滿意度調(diào)查表為自行設(shè)計(jì)問卷，針對患者住院期間接受的護(hù)理服務(wù)、護(hù)士操作技術(shù)和護(hù)理環(huán)境等進(jìn)行評價(jià)，評分分為三個(gè)等級，分別為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”，分值采用Likert 5 級評分法，分別賦值5 分、4 分、3分、2 分、1 分，評分越高，滿意度越高[4]；②并發(fā)癥采用例數(shù)和率的比較；③采用Kristensen 泌尿造口自護(hù)量表[5]，該量表包括7 個(gè)方面的內(nèi)容，評分等級分4 級，分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分，得分越高，說明自我護(hù)理能力水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%） 描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的用描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者住院滿意度調(diào)查比較，干預(yù)組患者住院滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

兩組患者出院后3 個(gè)月造口自我護(hù)理能力調(diào)查顯示，干預(yù)組各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較，造口周圍皮炎發(fā)生率均較高，對照組和干預(yù)組分別為27.3%、12.5%；其次為造口狹窄發(fā)生率，兩組分別為15.2%、3.1%；就造口總體并發(fā)癥而言，兩組患者造口并發(fā)癥發(fā)生差異顯著，分別為72.7%和25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者住院滿意度調(diào)查比較（）Tab.1 Comparison of the results of patients'satisfaction between 2 groups（）

表1 兩組患者住院滿意度調(diào)查比較（）Tab.1 Comparison of the results of patients'satisfaction between 2 groups（）

*P＜0.05。

表2 兩組患者造口自我護(hù)理能力得分比較［（），分］Tab.2 Comparison of the stoma self-care ability scores between 2 groups［（），scores］

表2 兩組患者造口自我護(hù)理能力得分比較［（），分］Tab.2 Comparison of the stoma self-care ability scores between 2 groups［（），scores］

*P＜0.05。

表3 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the complications within 3 months after surgery between 2 groups［n（%）］

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式能提高護(hù)理質(zhì)量管理管理水平，提高膀胱癌尿路造口患者住院滿意度

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式涵蓋了護(hù)理措施的制定、實(shí)施到護(hù)理結(jié)局的評估等內(nèi)容，全方面覆蓋了患者照護(hù)服務(wù)的整個(gè)過程。有學(xué)者將結(jié)構(gòu)過程結(jié)果應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評估體系當(dāng)中，在醫(yī)療質(zhì)量評估領(lǐng)域具有較高的評價(jià)[6]。姚虹等[7]將該模式應(yīng)用于護(hù)理敏感指標(biāo)評價(jià)體系中，也取得了較好療效，認(rèn)為該模式有助于護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，對于提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有著重要的意義。黃英等[8]將結(jié)構(gòu)過程結(jié)果模式運(yùn)用于急性心梗搶救患者中，提高規(guī)范化的流程建設(shè)，大大提高搶救成功率，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，該三維質(zhì)量評價(jià)模式與傳統(tǒng)護(hù)理管理模式相比，具有更加完善的管理體系和規(guī)范化的流程體系，有利于良好服務(wù)過程的實(shí)施，促進(jìn)較好的護(hù)患關(guān)系，患者能夠積極配合治療和護(hù)理，能顯著提高護(hù)理管理質(zhì)量，明顯提高膀胱癌尿路造口患者住院滿意度。

3.2 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式能提高膀胱癌尿路造口患者自我護(hù)理能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者造口自我護(hù)理能力得分，除了“拆卸造口裝置”得分無差異外（P＞0.05），其余各維度得分明顯高于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式能提高膀胱癌尿路造口患者自我護(hù)理能力，這與牛麗紅等[9]的研究結(jié)果相似。由于尿路造口患者術(shù)后護(hù)理操作專業(yè)性較強(qiáng)，需要患者在出院前掌握造口更換技能及相關(guān)知識，以便出院后的家庭自我照顧。有報(bào)道指出，多數(shù)患者在早期缺乏造口健康教育和造口護(hù)理的親身參與，導(dǎo)致出院后自我護(hù)理不當(dāng)[10]。李秀娟等[11]對臨時(shí)性造口和永久性造口患者適應(yīng)度進(jìn)行對比分析，永久性造口患者在身體、心理和社會(huì)等適應(yīng)維度方面得分均不高，在身體和心理等方面適應(yīng)能力更差。而膀胱癌尿路造口多為永久性造口，患者將終身佩戴造口袋來收集尿液，患者術(shù)后初期對造口的接受程度和適應(yīng)能力均較低，在自我護(hù)理意識和能力方面有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。本研究方案設(shè)計(jì)了術(shù)前健康宣教及造口知識預(yù)告，圍術(shù)期由造口?？谱o(hù)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全面的操作指導(dǎo)，并協(xié)助患者及家屬共同參與，有利于患者盡快適應(yīng)“造口生活”，提高術(shù)后生活質(zhì)量[12-13]。

3.3 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式能降低膀胱癌尿路造口患者并發(fā)癥

Zhou 等[14]提出，來自家庭成員的支持對于患者術(shù)后身體和心理康復(fù)非常重要，有利于患者重建信心，提高自我護(hù)理能力，降低造口并發(fā)癥。毋庸置疑，造口患者自我護(hù)理能力提高，相應(yīng)的造口并發(fā)癥會(huì)減少。從表3 可知，干預(yù)組和對照組患者術(shù)后3 個(gè)月造口周圍皮炎、造口狹窄和整體造口并發(fā)癥方面P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組整體造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究構(gòu)建的出院后延續(xù)護(hù)理方案為患者和家屬提供在線指導(dǎo)和答疑服務(wù)，及時(shí)解除患者疑問，減少了患者發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥的概率[15]。

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價(jià)模式運(yùn)用至膀胱癌腹壁尿路造口患者的全程化管理中，能顯著提高患者的住院滿意度和造口自我護(hù)理能力、降低造口總體并發(fā)癥，具有臨床推廣價(jià)值。