王行寬教授應(yīng)用寧心定悸湯治療心悸經(jīng)驗(yàn)

王偉松 劉建和 袁恒佑 王行寬

〔摘要〕 介紹王行寬教授應(yīng)用寧心定悸湯治療心悸經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為心悸之病位在心，與肺、肝、膽關(guān)系密切，心之氣營虧虛，肝膽失疏或膽虛氣怯，痰氣內(nèi)停，或痰氣蘊(yùn)熱化火擾動(dòng)心神或膽腑，均可導(dǎo)致心悸。針對(duì)病機(jī)，遵從“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”“心病怔忡宜溫膽”思想，創(chuàng)制寧心定悸湯以補(bǔ)益氣營，化痰清熱，疏肝利膽，寧心定悸，臨床療效佳。

〔關(guān)鍵詞〕 心悸;寧心定悸湯;補(bǔ)益氣營;疏肝利膽;化痰清熱;王行寬

〔Abstract〕 This paper introduced Professor WANG Xingkuans experience in treating palpitations with Ningxin Dingji Decoction. Professor WANG believes that heart palpitations are located in the heart， and closely related to the lung， liver and gallbladder. Heart Qi and nutrient Qi deficiency， loss of soothing of liver and gallbladder or insufficiency of gallbladder Qi causing timidity and internal stop of phlegm Qi or phlegm Qi accumulated heat and transformed into fire disturbing the mind or gallbladder will all lead to palpitations. According to the pathogenesis， Professor WANG followed the thought of “patients with heart damage should regulate nutrient Qi and defensive Qi” and “palpitations should warm gallbladder”， created Ningxin Dingji Decoction to replenish Qi and nutrient Qi， to resolve phlegm and clear heat， soothe the liver and gallbladder， calm heart palpitations， with good clinical efficacy.

〔Keywords〕 palpitations; Ningxin Dingji Decoction; replenish Qi and nutrient Qi; soothe the liver and gallbladder; resolve phlegm and clear heat; WANG Xingkuan

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王行寬教授系首屆全國名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆終身教授。從事中醫(yī)臨床工作50余載，對(duì)內(nèi)科疑難雜癥有獨(dú)到的見解，倡導(dǎo)“多臟調(diào)燮、微觀辨證、雜病治肝”，擅長心腦血管疾病及胃腸疾病的診治，臨床多有驗(yàn)效。王教授醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，聆聽教誨，現(xiàn)將其應(yīng)用寧心定悸湯治療心悸經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病名由來

“心悸”為中醫(yī)病名，西醫(yī)學(xué)的多種心律失?；蛐呐K神經(jīng)癥可歸屬為“心悸”范疇[1]?！靶募隆弊钤缈梢娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·遺篇本病論》言：“民病痎瘧，骨熱，心悸驚駭，甚時(shí)血溢?！盵2]191也有“心澹澹大動(dòng)”“心怵惕”等與心悸相關(guān)的病癥描述[3]，亦有關(guān)于心悸異常脈象的描述，如《靈樞·根結(jié)》曰：“五十動(dòng)而不一代者，五藏皆受氣;四十動(dòng)一代者，一藏?zé)o氣……”[2]242張仲景將心悸稱為“心動(dòng)悸”“心下悸”等，如《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”[4]41;第177條“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！盵4]66后世醫(yī)家仍以“悸”命名，《諸病源候論·傷寒悸候》言“悸者，動(dòng)也，謂心下悸動(dòng)也?！盵5]44金元時(shí)期提出了“怔忡”病名，如朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡六十一》提出“怔忡者心中不安，惕惕然如人將捕者是也。”[6]176以此，“心悸”“驚悸”或“心動(dòng)悸”“怔忡”之病名沿用至今[7]，王教授統(tǒng)一定義為“心悸”或“心動(dòng)悸”。

2 病機(jī)分析

王教授認(rèn)為心悸之病位在心，與肺、肝、膽關(guān)系密切，氣營虧虛，心失所養(yǎng)，或氣營虛而血脈空，邪氣入客脈中，致心悸動(dòng)不寧;肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于心行血，肝失疏泄，則心氣不暢;或氣機(jī)不暢致生痰邪，阻滯心脈，致心脈動(dòng)擊失序，發(fā)為心悸;膽心相通，膽主決斷，膽虛氣怯，君主決斷難行，心神不定;或痰氣蘊(yùn)熱化火擾動(dòng)心神或膽腑，均可導(dǎo)致心悸的發(fā)生。

2.1? 氣營虧虛，心失所養(yǎng)，脈失其神，悸動(dòng)不寧

心主身之血脈，血脈運(yùn)行正常依賴心氣的推動(dòng)，心氣充沛，則心行血和緩有力，脈律一致，是謂有神之脈，《脈訣闡微·第一篇》曰：“按指之下，若有條理，先后秩然不亂者，此有神之至也?！盵8]肺朝百脈，主治節(jié)，為相傅，心行血有賴于肺氣的輔助。肺助心行血主要體現(xiàn)于宗氣的作用，宗氣在肺中由清氣與水谷之氣相結(jié)合而成，有灌注心脈推動(dòng)血行及心脈的搏動(dòng)、調(diào)節(jié)脈律的作用[9]，《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”[2]356王教授認(rèn)為若心氣不足，行血無力，心脈動(dòng)擊失序，脈律失神，則心中悸動(dòng)不安;肺氣不足，或宗氣外泄，亦使血行之動(dòng)力不足，血脈失其流利之性，脈失其神，發(fā)為心悸。

《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五藏六腑?！盵2]356營氣、營陰注于脈可化為血，實(shí)則與血異名而同類，又可合稱為營血。心之形質(zhì)與心所藏之神均賴營血所養(yǎng)，《素問·八正神明論》曰：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)?！盵2]56若心之營血不足，心之形質(zhì)與心神失養(yǎng)，則心之動(dòng)擊失其節(jié)，脈律失其神氣，如《丹溪心法·驚悸怔忡》言“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！盵6]208或血脈空虛，痰瘀、水飲之邪氣入客于脈中，均可發(fā)為悸，《諸病源候論·虛勞驚悸候》曰：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑?，則使驚而悸動(dòng)不定?！盵5]18

2.2? 肝膽失疏，血行失暢，膽虛氣怯，心無所從

肝藏血，心行血，二者在血液運(yùn)行方面關(guān)系密切，心氣充沛，血脈充盈，行血有力，則肝有所藏;肝膽互為表里，同司疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，為心行血提供了重要的條件。肝與心在五行屬性上為母子關(guān)系，肝木生心火，木氣生發(fā)則心火明于上，肝失疏泄，木氣被郁每易累及下行之心火，出現(xiàn)母病及子的現(xiàn)象，薛己言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！盵10]

《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陽之正……循胸里屬膽，散之肝，上貫心”[2]256明確提出了足少陽膽與心經(jīng)絡(luò)相通，《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》引《五臟穿鑿論》云：“心與膽相通?！盵11]提出心病怔忡宜溫膽為主。膽又主決斷，有助于心之君主行令，《素問·六節(jié)藏象論》：“凡十一臟，取決于膽。”[2]20心氣安定，膽氣不怯，則心之神明決斷果敢而不驚，若膽氣虛怯，決斷難行，心無所從，心主之神明則易驚而為悸，陳士鐸《辨證錄·怔忡門》指出：“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛……膽氣一虛，而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安?！盵12]王教授認(rèn)為肝膽同司疏泄有助于心行血正常，肝為心之母，膽氣內(nèi)通于心，心氣虛可致膽氣亦虛;肝膽失疏，膽氣虛怯為心悸發(fā)生的重要病機(jī)之一。

2.3? 痰氣內(nèi)停，阻遏心氣，蘊(yùn)熱化火，擾亂心神

朱丹溪提出心悸病因在于“虛”與“痰”[6]208，成無己《傷寒明理論·悸》亦指出：“心悸之由，不外兩種，一者氣虛也，二者痰飲也?！盵13]痰邪粘滯，無處不到，易阻滯氣機(jī)，若停于心脈，則阻滯心氣，唐宗海在《血證論·怔忡》言：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安。”[14]王教授認(rèn)為脾為生痰之源，若脾氣不足，運(yùn)化失常，一則致生痰飲;二則生化乏源致心血不足，血脈空虛。肝主疏泄助脾胃運(yùn)化，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，亦容易導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。心悸之心營血不足、肝膽失疏病機(jī)與痰的生成相互關(guān)聯(lián)，宜綜合治理。

《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》言：“火者，七神之賊也?！盵15]痰邪停于內(nèi)往往易蘊(yùn)熱化火，火熱之性上炎，則擾亂心神，使悸動(dòng)不寧，劉完素《素問玄機(jī)原病式·火類》曰：“故心胸躁動(dòng)，謂之怔忡，俗云心忪，皆為熱也?！盵16]膽內(nèi)藏精汁，性喜清凈，痰火常易擾于膽，使膽氣被擾，致驚悸不寧。羅謙甫言：“膽為中正之官，清靜之腑……或久病而宿有痰飲未消，胸隔之余熱未盡，必致傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官，以熇蒸而不寧也?！盵17]王教授認(rèn)為痰熱或痰火內(nèi)擾膽氣，使膽失其清凈、中正之性，膽氣不寧而致心悸不寧。

3 治法方藥

針對(duì)上述病機(jī)，王教授創(chuàng)制寧心定悸湯以補(bǔ)益氣營，化痰清熱，疏肝利膽，寧心定悸，方由生脈散合柴芩溫膽湯增減化裁而成，藥物組成為：白參8 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，丹參10 g，郁金10 g，炙遠(yuǎn)志6 g，紫石英15 g，炙甘草5 g[18]?！峨y經(jīng)·十四難》曰“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”[19]。方中人參、麥冬、五味子為生脈散的組成藥物，三者均可入心補(bǔ)益心脈之氣營，《神農(nóng)本草經(jīng)》言人參“主補(bǔ)五藏，安精神，定魂魄，止驚悸……”[20]《本草新編》言麥冬可“補(bǔ)心氣之勞傷”[21]，《本草綱目》言五味子“辛苦入心而補(bǔ)肺”[22]。生脈散亦主補(bǔ)肺氣，益肺陰，張秉成《成方便讀》言生脈散：“夫肺主一身之氣，為百脈所朝宗，肺氣旺則臟腑之氣皆旺，精自生而形自盛，脈自不絕矣?！盵23]其補(bǔ)心、肺之氣營而生脈之神，止心之悸動(dòng)。半夏辛、溫，入脾、胃經(jīng)，可燥濕化痰，《千金翼方》言其：“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)。”[24]竹茹甘、微寒，入膽、胃經(jīng)，可清膽胃之痰熱，《藥品化義》言：“竹茹，輕可去實(shí)，涼能去熱，苦能降下，專清熱痰……主治驚悸怔忡，心煩躁亂……”[25]1802枳實(shí)入脾、胃經(jīng)，其破氣消積化痰，《本草經(jīng)疏輯要》言枳實(shí)：“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)……”[26]茯苓健脾利濕，為祛痰之要藥，《本草正》：“茯苓，能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津;去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃?！盵25]1599陳皮入脾、肺經(jīng)，其理氣健脾，燥濕化痰，亦為祛痰要藥。諸藥共同組成溫膽湯，其化痰清熱，和胃利膽，對(duì)于痰熱內(nèi)擾膽腑所致各種病癥尤佳。《三因極一病證方論·驚悸證治》溫膽湯條下云：“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不詳，或異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁出涎，涎與氣搏，變生諸癥，或短氣悸乏……”[27]王教授認(rèn)為柴胡、黃芩為小柴胡湯的核心藥對(duì)，其可疏泄肝膽、和解少陽，常用柴胡、黃芩藥對(duì)以疏肝膽，和解少陽樞機(jī)[28]，其與溫膽湯共同組成柴芩溫膽湯。又加丹參清心活血，使補(bǔ)而不滯;郁金同入心、肝經(jīng)，可清心，又可行氣、利膽;遠(yuǎn)志祛痰、安神、寧心;紫石英入心、肝經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神定悸。全方清補(bǔ)結(jié)合，虛實(shí)兼顧，共奏補(bǔ)益氣營，化痰清熱，疏肝利膽，寧心定悸之功。

臨證加減：夜寐欠佳者加用炒棗仁、柏子仁，易茯苓為茯神，加強(qiáng)寧心安神;膽氣虛，善恐易驚明顯者加牡蠣、龍骨、珍珠母等重鎮(zhèn)之品以鎮(zhèn)驚安神;伴有頸椎病，頸部脹痛者加葛根、片姜黃等疏經(jīng)通絡(luò)止痛;伴血壓高，肝陽偏亢者，加天麻、鉤藤、白蒺藜、珍珠母或石決明等平肝降壓;心肝血虛明顯者，加當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血柔肝和營;其他疾病伴發(fā)心悸者，以治原發(fā)病為主，兼顧導(dǎo)致心悸之病機(jī)立法用藥。

4 典型案例

劉某，女，33歲，2019年5月27日初診。胸悶，心忡氣短間發(fā)1月余。心忡氣短2～3日1發(fā)，不定時(shí)，勞累時(shí)加重，每次持續(xù)約10 min，休息后可緩解。頭微暈，頸痛，手不麻，腰偶痛，夜寐夢擾，納食馨，口微干，大便日解1次，時(shí)干時(shí)溏。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，有結(jié)脈。查：BP：138/90 mmHg，ECG：頻發(fā)室早;動(dòng)態(tài)心電圖：多發(fā)室性早搏，T波改變。西醫(yī)診斷：1.頻發(fā)室早;2.頸椎病。中醫(yī)診斷：心動(dòng)悸;心氣營虧乏，肝膽失疏，動(dòng)擊失序。治以益氣養(yǎng)營，疏肝利膽，寧心定悸，兼疏通督脈。處方：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，茯神15 g，丹參10 g，柏子仁10 g，炙遠(yuǎn)志5 g，炙甘草5 g，炒棗仁15 g，石菖蒲5 g，葛根20 g，14付。水煎服，日1劑，早晚溫服。參松養(yǎng)心膠囊（北京以嶺制藥有限公司）：每次3粒，口服，每日3次。

二診，2019年6月10日。胸悶，心忡氣短顯減，約1周發(fā)作1次，每次持續(xù)3～5 min，程度減輕。夜寐質(zhì)量改善，雙下肢水腫，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，偶有結(jié)象。心氣營漸復(fù)，心神漸趨安定，水濕不化，上方酌加淡滲之品。處方：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，茯苓20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，炙遠(yuǎn)志5 g，澤瀉10 g，柏子仁10 g，炒棗仁20 g，炙甘草5 g，茯神15 g，14付。參松養(yǎng)心膠囊（北京以嶺制藥有限公司）：每次3粒，口服，每日3次。

三診，2019年6月25日。胸悶，心忡，雙下肢水腫均已輕微，頭暈及頸脹痛明顯減輕，運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，脈律勻齊。心氣營漸復(fù)，肝膽漸疏，心神亦趨向?qū)幹k。處方：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，杏仁10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，茯神15 g，炙遠(yuǎn)志5 g，柏子仁10 g，炒棗仁20 g，丹參10 g，炙甘草5 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，14付。參松養(yǎng)心膠囊（北京以嶺制藥有限公司）：每次3粒，口服，每日3次。囑調(diào)暢情志，適度運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。

按語：患者系中青年女性，胸悶、心忡氣短間發(fā)1月余，心電圖表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏，西醫(yī)明確診斷為心律失常頻發(fā)室早，中醫(yī)歸屬為“心悸”范疇。心之氣營虧虛，心失所養(yǎng)則可表現(xiàn)為怔忡、氣短。痰阻心脈則血行受阻，胸悶時(shí)作，上蒙清竅則頭暈沉;阻滯肝膽疏泄，膽氣不利或化熱內(nèi)擾膽腑則夜寐多夢擾或善恐易驚。針對(duì)病機(jī)，處以補(bǔ)益氣營，化痰清熱，疏肝利膽之寧心定悸湯加減，患者伴有頸椎病加葛根以疏通督脈，夜寐欠佳易茯苓為茯神加柏子仁，炒棗仁養(yǎng)心安神;尚無善恐易驚之癥，去重鎮(zhèn)之紫石英以防傷正。配合中成藥參松養(yǎng)心膠囊以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。一診服藥后病情明顯減輕，藥已對(duì)證，此時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫，是為水濕不化聚而成腫，其在下宜滲利而去之，加以滲淡之茯苓、澤瀉滲濕利水，白術(shù)健脾化濕。二診后胸悶，心忡，雙下肢水腫等病證均已輕微，心神趨向安寧。三診以原方稍作增減以善后。此患者年齡尚輕，病程亦不長，氣營之虧虛易補(bǔ)，病邪尚未深入，應(yīng)用寧心定悸湯療效顯著。對(duì)于年老體虛或病情較復(fù)雜者，王教授針對(duì)其病機(jī)應(yīng)用寧心定悸湯加減治療，亦收到良好效果。

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