不同治療方案對食管瘺患者預(yù)后及生存的影響研究

黃曉光 黃奕芳 林燦峰 陳楚云 林連興

[摘要] 目的 探討不同治療方案對食管瘺患者生存及預(yù)后的影響研究。 方法 方便選取2014年3月—2018年12月該院收治的53例食管瘺患者為觀察對象，根據(jù)不同治療方法分為3組。A組28例，行數(shù)字減影血管造影（DSA）下覆膜支架置入術(shù)，B組22例，行胃鏡引導(dǎo)下鼻飼管置入術(shù)，C組3例，行腸外營養(yǎng)支持治療，對比觀察3組患者近期生存及預(yù)后情況。結(jié)果A組總有效率為89.29%、B組為95.45%，C組為33.33%，A、B組總有效率顯著高于C組（χ2=12.141，P=0.016），A組與B組總有效率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.637，P=0.425）;A組、B組、C組中位生存期對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.225，P=0.121）。 結(jié)論 臨床治療食管瘺方法較多，不同治療方法療效不一，DSA下覆膜支架置入與胃鏡引導(dǎo)下鼻飼管置入可取得較理想近期療效，但無論采取何種治療方案，生存期無延長。

[關(guān)鍵詞] DSA;覆膜支架置入;胃鏡引導(dǎo);鼻飼管置入;腸外營養(yǎng)支持;食管瘺

[Abstract] Objective To explore the effects of different treatment options on the survival and prognosis of patients with esophageal fistula. Methods 53e patients with esophageal fistula treated in the department from March 2014 to December 2018 were convenient selected as observation objects and divided into 3 groups according to different treatment methods. In group A， 28 patients underwent digital subtraction angiography （DSA） stent grafting， in group B， 22 patients underwent gastroscopy-guided nasal feeding tube implantation， and in group C， 3 patients underwent parenteral nutrition support treatment. Observe the recent survival and prognosis of the three groups of patients. Results The total effective rate of group A was 89.29%， group B was 95.45%， and group C was 33.33%. The total effective rate of group A and B was significantly higher than that of group C （χ2=12.141， P=0.016）. There was no statistically significant difference in the comparison of effective rates （χ2= 0.637， P=0.425）; there was no statistically significant difference in the median survival of group A， B， and C（F=0.225， P=0.121）. Conclusion There are many clinical methods for treating esophageal fistula， and different treatment methods have different effects. DSA stent graft placement and gastroscope-guided nasal feeding tube placement can achieve ideal short-term effects， but no longer prolonged survival regardless of the treatment plan.

[Key words] DSA; Stent graft placement; Gastroscopy guidance; Nasal feeding tube placement; Parenteral nutrition support; Esophageal fistula

食管瘺指食管與鄰近器官或組織之間形成瘺道的一種臨床癥候群，該癥病因較多，包括食管惡性腫瘤、醫(yī)源性創(chuàng)傷、自發(fā)食管破裂等[1]。臨床根據(jù)瘺口連通部位可分為食管縱膈瘺、食管氣管瘺、食管胃吻合口瘺、食管主動脈瘺等。由于食管瘺發(fā)生后易出現(xiàn)難以控制感染，若不及時(shí)治療，病死率較高。臨床治療食管瘺常見方法包括覆膜支架置入、胃鏡引導(dǎo)下鼻飼管置入、營養(yǎng)支持治療，為探討不同治療方案在食管瘺中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對2014年3月—2018年12月該院收治的53例食管瘺患者進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的53例食管瘺患者為觀察對象，根據(jù)不同治療方案分為3組。A組：28例，男27例，女1例;年齡47～77歲，平均年齡（56.27±5.73）歲;部位：頸段6例，上段8例，中段12例，下段1例，多段1例;病理類型：鱗癌27例，未分化癌1例。B組：22例，男20例，女2例;年齡49～80歲，平均年齡（57.43±7.07）歲;部位：頸段1例，上段9例，中段11例，下段1例;病理類型：鱗癌20例，未分化癌2例。C組：3例，男2例，女1例;年齡49～70歲，平均年齡（55.71±3.79）歲;部位：上段1例，中段2例;病理類型：鱗癌2例，未分化癌1例，3組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為惡性食管瘺，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;②無轉(zhuǎn)移;③臨床分期：I～I(xiàn)II期;④患者及其家屬對研究知情、同意，簽署《知情同意書》;⑤該次研究后醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。符合食管瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)食管碘油造影點(diǎn)片檢查確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在機(jī)體重要臟器功能不全;②合并其他惡性腫瘤;③無法完成隨訪。

1.3? 方法

A組：行數(shù)字減影血管造影（DSA）下覆膜支架置入術(shù)，術(shù)前30 min肌注魯米那和654-2注射液，用2%利多卡因膠漿對咽部實(shí)施局麻，針對嗆咳嚴(yán)重者，可于食管入口上方注入2%利多卡因。囑患者口含開口器，在DSA引導(dǎo)下置入獵人頭導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲，導(dǎo)管頭至瘺口上方注入對比劑，實(shí)施食管造影，明確瘺口位置、大小，旋轉(zhuǎn)C臂使瘺口處于切線位置。針對合并食管狹窄者需首先測量狹窄長度，并用15 mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄頸段。將內(nèi)支架（全覆膜鎳鈦記憶合金食管內(nèi)支架，直徑16～22 mm，長40～120 mm，含5F單彎導(dǎo)管、支撐及超滑導(dǎo)絲）置入輸送器后沿導(dǎo)絲放置于瘺口下預(yù)定位置，待內(nèi)支架完全釋放取出輸送器。術(shù)畢口服對比劑復(fù)查造影，觀察瘺口封堵情況。

B組：行胃鏡引導(dǎo)下鼻飼管置入術(shù)，患者取左側(cè)臥位，用手指壓住患者下頜，放入牙墊，插胃鏡至賁門口，若咽喉部痰液較多，用胃鏡負(fù)壓吸引清除，經(jīng)胃鏡活檢孔插入引導(dǎo)絲至胃腔，退出胃鏡，防止導(dǎo)絲滑出;液狀石蠟潤滑鼻飼管后，經(jīng)鼻腔插入至咽喉部，用壓舌板壓住舌根，見到鼻飼管后用中號彎鉗夾住鼻飼管拉出至口外;將導(dǎo)絲穿過鼻飼管，緩慢將鼻飼管送入胃腔，判定鼻飼管在胃腔內(nèi)后，抽出引導(dǎo)絲，用膠布固定鼻飼管。

C組：行腸外營養(yǎng)支持治療，即維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，早期禁食，予以生長抑素類似物抑制胃腸消化液分泌，并進(jìn)行常規(guī)抗菌治療。

1.4? 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行評估：①顯效：瘺口封閉，無肺部感染;進(jìn)食順利，無畏寒、發(fā)熱。②有效：瘺口封閉，肺部感染癥狀減輕;進(jìn)食順利，無畏寒、發(fā)熱;③無效：瘺口未封閉，肺部感染;無法進(jìn)食，畏寒、發(fā)熱?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100.00%。記錄3組患者生存時(shí)間，計(jì)算中位生存時(shí)間。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）描述，進(jìn)行F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 近期療效

A組總有效率為89.59%、B組為95.45%、C組為33.33%，A、B組總有效率顯著高于C組（χ2=12.141，P<0.05），A、B組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.637，P>0.05），見表1。

2.2? 預(yù)后情況

隨訪至2019年6月，A組，所有患者均死亡，2例死于肺部感染、衰竭死亡;3例死于全身多處轉(zhuǎn)移，惡化死亡;9例患者死于食道出血，衰竭死亡;1例死于食管穿孔，衰竭死亡;9例死于無法進(jìn)食，衰竭死亡;3例死于消化道出血、衰竭、休克死亡;1例死于抑郁上吊自殺。B組，死亡20例，其中12例死于無法進(jìn)食，衰竭死亡;3例死于食道出血，衰竭死亡;2例死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，衰竭死亡;1例死于全身多處轉(zhuǎn)移，惡化死亡;2例死于肺部感染，衰竭死亡，存活2例，1例復(fù)發(fā)再程放療中，1例進(jìn)食順利，復(fù)查未見異常。C組3例全部死亡，2例死于病情進(jìn)展，衰竭死亡;1例死于左足感染，休克死亡。3組中位生存期對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3? 討論

食管瘺可分為先天性和后天性兩種，臨床后天性食管瘺較常見。由于食管內(nèi)食物及液體經(jīng)瘺口進(jìn)入胸膜腔或氣管，繼而引起胸膜腔和肺部感染，隨著感染加重及大出血發(fā)生，多數(shù)患者會因全身器官衰竭而死亡。臨床治療食管瘺以封閉瘺口，加強(qiáng)營養(yǎng)為原則。

營養(yǎng)支持治療是食管瘺治療基礎(chǔ)，其途徑包括空腸造瘺、胃管途徑、胃造瘺，該治療方案可改善患者營養(yǎng)不良，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)瘺口早期愈合[4]。食管瘺采用營養(yǎng)支持治療可取得一定療效，但相關(guān)研究指出，針對瘺口較大患者，營養(yǎng)支持治療療效較差，瘺口愈合困難，部分患者最終極度衰竭死亡，即便瘺口愈合，也會因瘢痕形成造成食管瘺口處狹窄而反復(fù)治療，增加患者痛苦。相關(guān)學(xué)者[5]研究指出，食管瘺發(fā)生后，會增加機(jī)體能量消耗，從而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，為患者提供及時(shí)、有效營養(yǎng)物質(zhì)有利于瘺口愈合。胃鏡引導(dǎo)下鼻飼管置入可使導(dǎo)管準(zhǔn)確置入胃腔，可預(yù)防胃液反流入膿腔，避免持續(xù)胃液污染，并能以此通道作為進(jìn)食途徑，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，保證瘺口處血運(yùn)豐富，促進(jìn)瘺口愈合。胃鏡引導(dǎo)下鼻飼管置入創(chuàng)傷小，且有負(fù)壓引流膿腔作用，繼而減少毒素吸收，從而降低了膿胸及感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

覆膜支架置入是治療食管瘺的又一方法，該方法可維持進(jìn)食通道，并能較好封閉瘺口，防止食物和消化液進(jìn)入呼吸道及縱膈引起致命性肺部感染及縱膈感染。DSA引導(dǎo)可使支架置入準(zhǔn)確位置，術(shù)中可抽吸和沖洗縱膈膿腫，從而較好控制感染，促進(jìn)瘺口愈合。嚴(yán)研等[6]研究中，采用覆膜食管支架治療食管癌放療后并發(fā)食管瘺，結(jié)果提示，58例患者中，支架置入成功率100%，支架植入后，患者感染癥狀顯著好轉(zhuǎn)，甚至消失，有效率高達(dá)100%。周政等[7]研究亦證實(shí)，采用直腸覆膜支架置入術(shù)治療食管瘺療效確切，其治愈率高達(dá)90.00%以上。雖然覆膜支架置入在食管瘺治療中療效已受到臨床認(rèn)可，但術(shù)后易出現(xiàn)胸痛，出血并發(fā)癥[8]。上述3種方案在食管瘺治療中均有一定效果，但目前臨床鮮少有關(guān)于不同治療方案治療食管瘺的療效研究對比，該研究中，對上文3種治療方案進(jìn)行對比，結(jié)果提示，A組總有效率89.29%，B組95.45%，C組33.33%，A、B組總有效率顯著高于C組（P<0.05），而A組與B組總有效率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示DSA覆膜支架置入與留置胃管治療食管瘺可取得較理想近期療效，值得注意的是，支架置入后幾乎所有患者會出現(xiàn)胸痛和明顯出血，而胃管置入患者基本無胸痛癥狀，少數(shù)患者會有出血癥狀，但留置鼻飼管會給患者帶來較大心理壓力，患者自尊心受挫，生活質(zhì)量低。3組中位生存期對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示無論采用何種治療方案，生存期均無延長。該研究由于樣本量小，隨訪時(shí)間短，其結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，今后可延長隨訪時(shí)間，加大樣本量，進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照研究，以進(jìn)一步確定其結(jié)果。

綜上所述，不同治療方案治療食管瘺療效不同，與營養(yǎng)支持治療比較，覆膜支架置入與留置胃管可取得更理想近期療效，但不同治療方案對患者遠(yuǎn)期生存期無明顯影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊迪， 馬洪升， 張雪梅， 等. 食管瘺治療新進(jìn)展[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2015，30（10）：24-25.

[2]? 姚杰， 黃海濤， 陳少慕， 等.食管癌和賁門癌病人術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的營養(yǎng)支持分析[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2014， 21（3）：142-144.

[3]? 蘇麗萍， 呂永祥. 直腸覆膜支架置入治療直腸癌術(shù)后吻合口瘺的臨床分析[J]. 實(shí)用癌癥雜志， 2018， 33（10）：42-44.

[4]? 陳寧， 何中元， 趙良柱. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在食管癌術(shù)后吻合口瘺患者中的應(yīng)用效果[J].中華胃腸外科雜志， 2016， 19（9）：1062-1064.

[5]? 王慶淮. 留置雙胃管治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的效果分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2012， 10（6）：867.

[6]? 嚴(yán)研，吳雄，周立慶，等.覆膜食管支架治療食管癌放療后并發(fā)食管狹窄及食管瘺的臨床效果[J].武警醫(yī)學(xué)，2018，29（2）：179-181.

[7]? 周政，鄒建偉，朱曉黎， 等.全覆膜支架治療不同原因食管瘺的有效性及安全性分析[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（5）：403-406.

[8]? 黃磊， 張雷， 馮翔，等. 主動脈—食管瘺的急診腔內(nèi)治療[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2017，33（11）：658-662.

（收稿日期：2019-12-14）