類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腫脹之病因病機思考

呂柳 李云龍 馬悅寧 陳彥竹 應(yīng)森林

【摘 要】 腫脹是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的臨床特征之一，亦是重要的臨床觀察和實驗指標。從腫脹角度診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)中都具有較強的理論依據(jù)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腫脹的病因病機，實證以熱毒、痰濕為主，虛證以氣虛陽郁為主。腫脹對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診斷、治療及預(yù)后的判斷皆具有重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;腫脹;滑膜炎;病因病機

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種侵害關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性、多關(guān)節(jié)非化膿性炎癥的自身免疫性疾病，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1-3]。西醫(yī)學(xué)認為，其病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為滑膜炎，腫脹亦是滑膜炎表現(xiàn)于外的最主要癥狀之一，是RA十分重要的特征性表現(xiàn)。

RA全球發(fā)病率為0.5%～1%，中國大陸地區(qū)總患病人群逾500萬，男女患病比例為1∶4[4-5]。盡管國內(nèi)外進行了大量的研究，其病理機制目前尚未完全闡明，難治性不言而喻。腫脹既是患者可自行描述的癥狀，亦是醫(yī)者便于觀察的體征，可見于RA病程中多個階段，不同的發(fā)病特點，如腫脹呈彌漫性腫、漫腫如饅，或有皮溫皮色改變、或伴有疼痛，病因病機各有不同，治療藥物的選擇各有偏重。因此，重點關(guān)注“腫脹”是十分必要的。

1 RA腫脹在中醫(yī)學(xué)中的認識

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，有關(guān)學(xué)者[6-7]整理文獻，得到關(guān)于關(guān)節(jié)腫脹的詞條有數(shù)十條：包括“歷節(jié)腫出”“肢節(jié)腫滿”“肢節(jié)腫”“歷節(jié)腫滿”“肢節(jié)腫痛”“歷節(jié)腫痛”“關(guān)節(jié)腫疼”“關(guān)節(jié)腫痹”“手指節(jié)腫痛”等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》闡述了腫脹，并解釋了腫脹與疼痛之間的關(guān)系，“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也;先腫而后痛者，形傷氣也……?！薄督饏T要略》中對于“歷節(jié)”的描述是：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐?！逼渲?，“腳腫如脫”為主癥，對腫脹的重視程度可見一斑。張介賓《景岳全書》云：“凡肘膝腫痛，臂細小者，名為鶴膝風(fēng)。”此處認為，肢節(jié)腫痛有定處，肢體的“腫”與“痛”是伴隨在一起的，且腫在前，痛在后，腫與痛合稱“腫痛”。由此可知，腫脹被視為RA最主要癥狀之一，古已有之。

中醫(yī)學(xué)中，疾病的癥狀或治療角度的確立，是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展，不斷得到完善。從腫脹角度思考RA的診治，只是缺少系統(tǒng)的思考、總結(jié)和整理;但是古代醫(yī)家基于腫脹的角度認識和治療本病是一直存在的。

2 RA腫脹在西醫(yī)學(xué)中的認識

西醫(yī)學(xué)認為，其內(nèi)在的病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為滑膜炎，外在的直觀表現(xiàn)則多以腫脹為主[8]。在西醫(yī)學(xué)診斷標準中，1987年美國風(fēng)濕學(xué)會（ACR）RA分類標準的7項中3項提到了關(guān)節(jié)炎（即表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹）;若無關(guān)節(jié)腫脹的臨床表現(xiàn)，則不能診斷為RA。2009年與2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）提出的RA分類標準和評分系統(tǒng)中，對關(guān)節(jié)的腫脹證據(jù)更是給予極高的重視，將其作為RA的診斷、活動性判斷和療效評價的主要指標[9];作為評估RA病情活動的綜合指標，DAS28積分亦將腫脹作為重要的檢查指標[10];動物實驗、臨床藥物觀察等研究中，也常把關(guān)節(jié)腫脹程度作為主要的觀察指標和評價標準[11-13]。腫脹對于西醫(yī)學(xué)認識RA是不可或缺的。

西醫(yī)學(xué)診治RA時，常抓其疼痛、晨僵和活動不利等主癥特點。但是，不論從何種角度講，腫脹在RA的診斷標準、疾病活動度評價、發(fā)病特點、臨床及實驗研究都有重要的意義，對RA患者的診斷、治療及預(yù)后的判斷皆具有重要的臨床價值。

3 RA腫脹之病因病機

RA腫脹是指關(guān)節(jié)周圍水腫而脹的一種癥狀[14]。通常表現(xiàn)為局部或小范圍隆起，高于正常的人體組織結(jié)構(gòu)，以致皮膚紋理和體表骨性標志變淺甚至消失。早期常常伴有靜息痛，壓痛不顯著，皮溫升高;中后期多見活動性疼痛、觸之壓痛較甚，但局部皮溫降低。但無論疾病處于何種階段，腫脹之處觸之多僵硬，不隨按壓的力度凹陷或起伏，腫脹的部位以外周關(guān)節(jié)為多，腫脹多局限于關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍的軟組織，對稱性出現(xiàn)，尤以掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)為著。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RA之腫脹無論處于何期，其病因病機，實證多為熱毒、痰濕所致，虛證以氣虛陽郁為主[15]。

3.1 熱毒腫脹 《傷寒論》中既有白虎湯治療關(guān)節(jié)腫痛的記載，《金匱要略》亦有白虎加桂枝湯治療歷節(jié)腫痛[16]。白虎湯善治急性熱病，說明張仲景時期就萌發(fā)此病與熱毒的關(guān)聯(lián)性。隋·巢元方《諸病源候論》載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足焮熱赤腫疼痛也。”唐·孫思邈《千金方·諸風(fēng)》亦云：“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛。”直接表明熱毒是導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹的重要病因病機。及至金元時期，朱震亨《丹溪心法·痛風(fēng)》云：“痛風(fēng)而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒?！泵枋霭Y狀為痛處紅腫灼熱，甚則壯熱，明顯為熱毒之象。清·懷遠撰《醫(yī)徹·雜癥》亦記載用連翹、天花粉治療關(guān)節(jié)腫脹，“治諸患痹者，有紅腫甚，入連翹、天花粉。”肢體關(guān)節(jié)腫痛，痛屬火熱上炎，腫屬濕毒急流，發(fā)動于經(jīng)絡(luò)之中，流注于肢節(jié)之間，甚則變生熱毒，而生腫脹。

熱毒腫脹以肢節(jié)腫脹，皮色變紅，皮溫升高，腫脹多高于骨性標志物為主要特點。此類腫脹多見于素體陽盛，外邪侵襲，留滯關(guān)節(jié)，則化熱化毒;或平素嗜食肥甘厚膩，內(nèi)蘊日久，聚而成熾盛熱毒，痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)脈、肌肉，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹明顯、色紅，觸之皮溫升高、痛甚之癥。

3.2 痰濕腫脹 《素問·至真要大論篇》中“病機十九條”有“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕甚則腫，即強調(diào)了腫脹與濕邪密切相關(guān)。元·朱丹溪提出“因濕痰濁血流注為病”之說。宋·王貺《指迷方》記載了指迷丸治療痰濕內(nèi)阻引起臂痛不舉病癥。明·王肯堂《醫(yī)級·雜病》對于痹證的病因病機更是直接指出：“痹非三氣，患在痰瘀?！睆娬{(diào)了痰瘀在腫脹中的重要性。明·龔?fù)①t在《萬病回春》中亦論及痰與關(guān)節(jié)腫脹的關(guān)系，云：“骨體痛甚及有腫塊作痛者，名曰痰塊?！鼻濉び鞑嘣凇夺t(yī)門法律》直接強調(diào)了痰濕凝滯致關(guān)節(jié)腫痛的觀點：“關(guān)節(jié)腫痹，濕痰凝滯。”故而痰濕是關(guān)節(jié)腫脹的重要成因。

痰濕腫脹以關(guān)節(jié)漫腫如饅，按之凹陷不明顯，甚則局部出現(xiàn)痰塊結(jié)節(jié)為主要特點。此類腫脹多見于痹證日久、病程較長者，患者多形體肥厚之人，濕濁內(nèi)生，煉液成痰，痰濁郁阻于關(guān)節(jié)，腫勢波及肌肉，或痰聚皮下而結(jié)腫，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹漫腫如饅之癥。

3.3 氣虛陽郁腫脹 《中藏經(jīng)》對于腫脹描述，直接提出“氣痹”的概念，指出痹證與情志直接相關(guān)，曰：“氣痹者，愁憂思喜怒過多，則氣結(jié)于上?！鼻橹居艚Y(jié)或過極與關(guān)節(jié)腫脹十分密切，其中尤以“氣（陽）郁”為甚?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸耙蛴跉鉃槟[?！币嘣疲骸盁釀賱t陽氣內(nèi)郁，故紅腫暴作?！边@是最早關(guān)于陽氣內(nèi)郁導(dǎo)致腫脹的記載。怒喜思悲等五志過極，在內(nèi)則表現(xiàn)為陽郁，在外則表現(xiàn)為腫脹。此外，南宋嚴用和所撰《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！北砻鳉馓摱砝砜帐?，易感外邪而成痹，即虛為痹證發(fā)生的根本原因[17]。RA是一種慢性自身免疫性疾病，久病必耗傷正氣，氣血虧虛而郁滯，陽氣不能溫煦、推動機體津液、氣血、經(jīng)脈等，正如清·尤怡在《金匱翼》所載RA之腫脹與氣虛陽郁的關(guān)系：“結(jié)陽者，腫四肢……陽結(jié)故不得行于陰，陽脈不行，故留結(jié)而為腫也?！?/p>

氣虛陽郁腫脹以關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，疼痛及腫形不甚，乏力較甚，發(fā)作常與情志密切相關(guān)為主要特點，多屬虛證。此類腫脹多見于平素情志不舒，病久入絡(luò)，耗氣傷津，氣血虧虛，陽氣郁遏，病情易反復(fù);或情志刺激，氣機不得宣通，正氣本虛，郁而不伸，故常有因情志變化出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹。

4 小 結(jié)

目前，對于RA患者的診治，疼痛很容易消除;但是，關(guān)節(jié)腫脹卻是頑劣難訓(xùn)，痼疾難除，最為患者和醫(yī)者所苦惱。此外，晨僵、肢體關(guān)節(jié)的活動不利等表現(xiàn)，以及疾病的預(yù)后情況在一定程度上也與腫脹程度及病因病機密切相關(guān)。有研究表明，RA患者的疼痛可以通過藥物很快緩解，然而關(guān)節(jié)腫脹短期內(nèi)卻難以消除，有關(guān)節(jié)腫脹的RA疾病活動度更高，疾病更為復(fù)雜，病情更加嚴重，治療難度亦是更大[18-19]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RA腫脹的病因病機實證以熱毒、痰濕為主，虛證以氣虛陽郁為主。

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收稿日期：2019-08-10;修回日期：2019-10-12