俄新冠“低”致死率之謎

華盾

5月下旬，俄羅斯感染新冠病毒的累計確診病例數(shù)逼近40萬，高居全球第三，然而其死亡病例總數(shù)不過三四千，死亡率（僅1%左右）是很多西方國家的幾分之一甚至十幾分之一。如此驚人的對比，讓觀察者們嘖嘖稱奇。

在討論“死亡率”之前，若不對其進(jìn)行定義，無異于耍流氓。定義死亡率主要涉及兩個問題，一是與計算公式相關(guān)的死亡率這一概念的內(nèi)涵，二是與臨床診斷相關(guān)的死亡人數(shù)統(tǒng)計規(guī)范。通過厘定俄羅斯新冠病毒致死率，俄羅斯新冠疫情的圖景也將漸次清晰。

辨析死亡率

首先，辨析“死亡率”和“病死率（致死率）”這組概念非常重要。病死率用來描述確診的新冠病毒感染者中有多少人死亡，死亡率則有歧義，可能指病死率，也可能指新冠病毒死亡者占總?cè)丝诘谋壤?。需要指出的是，本文中所有“死亡率”提法均與“病死率”等價，且為簡化表述不作代換。

同時，從死亡率計算方法易于得出的重要推論是，如果檢測量增加，那么死亡率將會下降。換言之，如果一國只對病情嚴(yán)重者進(jìn)行檢測，而不檢測輕癥或無癥狀患者（國外一般將無癥狀患者列入受新冠病毒感染的確診者），該國死亡率會比采取廣泛測試的國家高很多。

在俄羅斯，逐漸增強的檢測效率和范圍，使死亡率計算的分母不斷增大。5月初，俄羅斯新冠病毒檢測速度已達(dá)到每日20萬次左右。截至5月28日，全俄已進(jìn)行近1000萬次新冠病毒檢測。為進(jìn)一步擴大新冠病毒檢測規(guī)模，政府已授權(quán)給私營及非國有實驗室，它們僅需要向“聯(lián)邦消費者權(quán)益保護和公益監(jiān)督局”提交申請，并確保及時上報確診患者，即可獲得檢測資格。

同時，俄羅斯正在全力推進(jìn)檢測系統(tǒng)研發(fā)工作，目前已研發(fā)了22種新冠病毒檢測系統(tǒng)，其中包括運用人工智能技術(shù)，結(jié)合患者肺部CT報告對患者進(jìn)行初步診斷，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。莫斯科副市長拉科娃5月12日稱，此前兩周莫斯科已借助人工智能進(jìn)行了近3萬次新冠病毒診斷。

莫斯科還引入一種基于靜脈血液的“酶聯(lián)免疫吸附”測定法，這種方法不僅能識別處于發(fā)病急性期的新冠肺炎患者，還可以找出擁有新冠病毒抗體的既往感染者。莫斯科市政當(dāng)局計劃將該方法的日檢測量提升至10萬人次。

此外，俄自主生產(chǎn)的抗體檢測系統(tǒng)已研制成功，將于5月下旬上市，起售價為950盧布（約合人民幣93元）。該系統(tǒng)擬率先在私人診所中使用。俄羅斯還計劃于6月發(fā)布準(zhǔn)確性更高的國產(chǎn)抗體檢測系統(tǒng)。

大規(guī)模檢測能力，一方面使俄官方較早地偵測到疫情，并據(jù)此制定相關(guān)復(fù)工或封鎖政策，另一方面則使輕微癥狀和無癥狀感染者早期確診，阻斷病毒傳播鏈（俄羅斯70%～80%的新冠患者為輕癥和無癥狀感染者）。

莫斯科還引入一種基于靜脈血液的“酶聯(lián)免疫吸附”測定法，這種方法不僅能識別處于發(fā)病急性期的新冠肺炎患者，還可以找出擁有新冠病毒抗體的既往感染者。

當(dāng)然，死亡率高低也與醫(yī)療服務(wù)體系的質(zhì)量緊密相關(guān)。5月15日，俄國防部按期交付了位于加里寧格勒、普希金市、塞瓦斯托波爾、頓河畔羅斯托夫、鄂木斯克、烏蘭烏德、堪察加彼得羅巴甫洛夫斯克和哈巴羅夫斯克的8座多功能醫(yī)療中心。至此，普京指示軍方在15個地區(qū)興建的16座醫(yī)療中心均已建成，覆蓋范圍從俄最西端的加里寧格勒一直延伸至最東端的堪察加半島。這些軍方醫(yī)療中心均配有最新醫(yī)療設(shè)備，總計可同時容納1600名新冠患者。

據(jù)俄副總理戈利科娃5月18日公布的數(shù)據(jù)，俄各地當(dāng)前已備好158471張床位以收治新冠患者，較普京先前要求的9.5萬張多出67%。

死亡統(tǒng)計

如果說，關(guān)于死亡率的內(nèi)涵較易辨別并在世界范圍內(nèi)統(tǒng)一，那么各國對于如何統(tǒng)計作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的新冠死亡人數(shù)，則存在隱秘差異。例如，法國報告的每日死亡人數(shù)包括了養(yǎng)老院里的死亡人數(shù)，但英國則僅限于醫(yī)院里的過世者。

俄羅斯新冠肺炎死亡率較低，還緣于其獨特的統(tǒng)計方式，即俄羅斯僅將新冠病毒直接引起的死亡視為新冠致死，若病人死于并發(fā)癥，則不被列入新冠患者死亡名單。

具體統(tǒng)計規(guī)則，見于2020年4月28日俄羅斯衛(wèi)生部頒布的《新型冠狀病毒感染預(yù)防、診斷與治療：暫行方法意見》。此文件規(guī)定，對于在醫(yī)院中死亡的病人，如果生前已確診或疑似新冠病毒感染，則需要對其進(jìn)行病理解剖分析以確定死因。解剖過程中，必須有擁有聯(lián)邦國家衛(wèi)生防疫監(jiān)督權(quán)的專家在場，必須由主任或最有經(jīng)驗的病理解剖學(xué)家操作或監(jiān)督。最終病理診斷，需要在完成病理研究并得到實驗研究結(jié)果之后方可做出。

在進(jìn)行病理診斷時則要區(qū)分：1）感染新冠病毒，且因此導(dǎo)致的重癥肺炎是原始死因；2）感染新冠病毒，但其他疾病為死因，且未發(fā)現(xiàn)可能成為死因的新冠病毒臨床形態(tài)表現(xiàn)。

新冠肺炎最常見的“并發(fā)癥”，是病因繁多的急性呼吸窘迫綜合征，除此之外，急性心力衰竭、急性腎衰竭、膿毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器衰竭、繼發(fā)性細(xì)菌和真菌感染等并發(fā)癥，也可被視為患者的直接死因，與新冠肺炎直接致死是相互獨立的。

對于“新冠死亡”的定義而言，上述規(guī)定急劇擴大了這一概念的內(nèi)涵，收窄了其外延。換言之，死者最終被列入新冠肺炎死亡名單，需要同時滿足下列條件：1）死者生前應(yīng)確診或疑似感染新冠病毒；2）病理解剖過程需要有特定專家在場操作或監(jiān)督；3）診斷結(jié)果需要等待病理研究和實驗研究結(jié)果；4）直接死因是新冠病毒引發(fā)的肺炎，而非并發(fā)癥。

顯然，要同時滿足所有條件絕非易事。它對俄羅斯的病毒檢測能力、尸檢和病理研究效率、高級專家數(shù)量、臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量提出要求，并且取決于全世界對新冠病毒致死機理、與并發(fā)癥關(guān)系等科學(xué)問題的認(rèn)定。在疫情暴發(fā)不久且包括俄羅斯在內(nèi)的絕大多數(shù)國家仍疲于應(yīng)對的當(dāng)下，這些問題大都懸而未決。

定義死亡

世界迄今尚未出臺一個死亡人數(shù)和死因統(tǒng)計的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。與俄羅斯不同，世界衛(wèi)生組織2020年4月16日發(fā)布的《新冠病毒死亡認(rèn)證和分類（編碼）指南》，對新冠死亡的最新定義是，只要死者在因病死亡的同時確定或疑似感染了新冠病毒，那么該病例就屬于新冠死亡病例，除非有一個明確的與新冠病毒無關(guān)的其他死因，例如外傷。 其他許多國家采用了世衛(wèi)組織的這一定義。

如何定義新冠死亡極富爭議。“攜帶新冠病毒死亡”與“因新冠病毒死亡”大相徑庭。新冠病毒是直接致命因素，或是其他致命疾病的誘因，抑或只是并發(fā)癥？對這一問題的澄清，會決定人類對該病毒的認(rèn)識，進(jìn)而從共時性角度影響國內(nèi)防控政策的張弛，以及國家間的相互協(xié)調(diào)；而在歷時性意義上，則會影響人類對這種病毒致命性的歷史評價，就像我們今天回顧鼠疫（黑死病）、霍亂等傳染病的歷史時一樣。

因此，定義死亡不僅是個醫(yī)學(xué)問題，還與人類歷史、社會、政治息息相關(guān)。在一些西方媒體（CNN、彭博社、《經(jīng)濟學(xué)人》）的語境下，俄羅斯因極低的新冠死亡率被指控造假，但這些指控更多源于政治偏見而非確鑿證據(jù)。外界能看到的僅是俄羅斯設(shè)置了自己的判定規(guī)則，而且在病毒致命機理沒有被科學(xué)共同體徹底攻克前，規(guī)則的最終解釋權(quán)始終歸俄羅斯自己所有。

世界衛(wèi)生組織的規(guī)則同樣有過于寬泛之嫌，如果認(rèn)為每一例死亡都與新冠病毒有關(guān)，那么人們在確定因果關(guān)系時，會導(dǎo)致對致命性的高估從而矯枉過正。

世界衛(wèi)生組織的規(guī)則同樣有過于寬泛之嫌，如果認(rèn)為每一例死亡都與新冠病毒有關(guān)，那么人們在確定因果關(guān)系時，會導(dǎo)致對致命性的高估從而矯枉過正。無論如何，各國對于新冠死亡認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的莫衷一是，昭示出全球衛(wèi)生治理的曲折前程。關(guān)于俄羅斯新冠死亡率高低、真假的爭論，暗含著國家間對新冠死亡“定義權(quán)”的爭奪。

新冠病毒給全人類帶來的巨量負(fù)資產(chǎn)，使之已然成為一項重大國際政治議題。在此議題框架下，正在根據(jù)各國的抗疫績效，形成一個前所未有的新型權(quán)力結(jié)構(gòu)。更重要的是，該權(quán)力結(jié)構(gòu)的生成是一次沒有演習(xí)、機會均等、且不依賴過往成績的過程，所有國家（相同級別國家）幾乎站在同一起跑線上。作為知識性權(quán)力之一的死亡定義權(quán)，便是一項基礎(chǔ)權(quán)力。定義是使行為合理合法化的前提，定義一旦成立，人們就以之為依據(jù)或公理，定義權(quán)因此可以成為獲取和拓展國際話語權(quán)和議程設(shè)置權(quán)的工具。

此外，如何定義死亡勢必受到俄國內(nèi)境況的規(guī)塑。當(dāng)下的俄羅斯正處在可怕的病毒流行期、不甚樂觀的經(jīng)濟下行期、敏感的政治轉(zhuǎn)型期的“三期疊加”之中。在停工停產(chǎn)和國際油價閃崩背景下，2020年俄羅斯經(jīng)濟預(yù)計衰退7%～8%。如此經(jīng)濟下行壓力，迫使俄羅斯各地區(qū)已在中央指示下，分階段解封、復(fù)工。同時，在“2024議程”框架下，俄羅斯剛剛完成聯(lián)邦政府班底更換，并處在因疫情而推遲全民投票的“憲法改革的收關(guān)階段”。因此種種，新冠病毒死亡率業(yè)已等價于一個復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全性指標(biāo)，以及國家治理有效性指標(biāo)。

死亡本來就擁有醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、哲學(xué)、法律、宗教等不同定義，新冠死亡亦然。更何況，醫(yī)學(xué)雖然對公眾認(rèn)識疾病具有絕對影響力，但誰來設(shè)置醫(yī)學(xué)議程則不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題。