X 線檢查對(duì)中青年慢性髖部疼痛的回顧性分析

鄧定梅，林 丹，王 朗，沈 江（通訊作者）

（四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/ 四川大學(xué)華西第四醫(yī)院放射科 四川 成都 610041）

臨床上多數(shù)出現(xiàn)髖部疼痛癥狀者起病隱匿，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常沒(méi)有顯著的病理改變和影像學(xué)異常，給臨床醫(yī)生的診療帶來(lái)了困難[1]。除了股骨頭缺血壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（hip dysplasia，HD）、腰椎間盤病變、脊柱關(guān)節(jié)炎等疾病，髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI）逐漸被認(rèn)為是中青年活躍人群髖痛的主要病因和髖關(guān)節(jié)炎的早期病理改變，但目前臨床上無(wú)論骨科醫(yī)生還是影像醫(yī)生對(duì)FAI 的臨床認(rèn)知和診療狀況卻不容樂(lè)觀，誤診和漏診比較常見[2,3]。本研究回顧性分析因髖部疼痛癥狀來(lái)我院行X 線檢查的中青年患者，分析其骨盆前后位X 線表現(xiàn)，分析引起中青年髖部疼痛的常見原因，以便及早進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2019 年1 月至2019 年11 月期間因慢性髖部疼痛來(lái)本院參加檢查的254 名患者作為此次研究的對(duì)象，其中男性189 例，女性65 例，年齡18 ～55 歲，平均年齡（36.94±10.16）歲，患者病程≥4 周，平均病程（19.46±11.53）周，（統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS17.0）。詳見表1。所有體檢者均無(wú)骨盆及髖部外傷史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)髖部外傷史；（2）年齡在18 ～55 歲之間；（3）有髖部疼痛癥狀且病程≥4 周，活動(dòng)量加大或深蹲癥狀加重，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限。

表1 納入對(duì)象的臨床特征

1.2 檢查方法

X 線采用Siemens—AXIOM Aristos VX Plus 數(shù)字化X線攝影（DR）機(jī)，行標(biāo)準(zhǔn)骨盆前后位檢查，雙下肢內(nèi)旋15°，膠片距為1.0m，中心線對(duì)準(zhǔn)雙側(cè)髂前上棘水平連線中點(diǎn)與恥骨上緣連接線中點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化的雙髖關(guān)節(jié)前后位片尾骨尖端應(yīng)該指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是l ～2cm。正常髖關(guān)節(jié)見圖1。

1.3 圖像分析

所有研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)骨盆前后位X 線片由2 位高年資影像醫(yī)師共同閱片，分析股骨頭、髖臼的形態(tài)及兩者間的關(guān)系。意見不一致時(shí)取協(xié)商討論后的結(jié)果。若發(fā)現(xiàn)股骨頭變形，股骨頭頸間凹陷不足或見骨贅、異常突起，呈“槍柄樣”畸形，髖臼過(guò)深（髖臼窩線位于髂坐線內(nèi)側(cè)），髖臼前壁過(guò)度覆蓋（“8”字交叉征）或髖臼后壁過(guò)度覆蓋（髖臼后緣投影線位于股骨頭中點(diǎn)外側(cè)），前述征象可伴有髖臼唇硬化、髖臼緣骨贅、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面囊變等繼發(fā)退行性變，結(jié)合臨床癥狀和/或髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，則可診斷為FAI。若發(fā)現(xiàn)股骨頭變形，出現(xiàn)臺(tái)階征，或股骨頭塌陷，密度不均勻，可見扇形或囊樣骨質(zhì)破壞區(qū)，嚴(yán)重者可繼發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位及退行性骨關(guān)節(jié)病，則符合股骨頭缺血壞死診斷。如發(fā)現(xiàn)髖臼、股骨頭之間存在髖臼覆蓋不足甚至完全脫位的情況，則可診斷為成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。

2 結(jié)果

本研究通過(guò)回顧性分析254 例中青年慢性髖部疼痛癥狀者的標(biāo)準(zhǔn)骨盆前后位X 線表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)33 例FAI（凸輪型9 例，鉗夾型7 例，混合型17 例），6 例ONFH，2 例HD，髖臼硬化者4 例（不包括FAI 繼發(fā)導(dǎo)致的髖臼硬化者），剩余209 例未見明顯骨盆骨質(zhì)異常，詳見表1 及圖1 ～8。

表1 納入研究的254 例患者的X 線閱片結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI 是引起中青年髖部疼痛的常見原因。FAI 作為近些年才被逐漸認(rèn)識(shí)的病變，由Ganz 于1999 年首先報(bào)道[4]，并于2003 年正式提出FAI 的概念[5]：指股骨近端與髖臼間的解剖結(jié)構(gòu)異常，或解剖正常但長(zhǎng)期不正常外力作用于髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致股骨近端與髖臼間長(zhǎng)期異常接觸、碰撞，引發(fā)盂唇及相應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨損傷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性改變的疾病。FAI 的提出解答了近年來(lái)一些中年人及喜好運(yùn)動(dòng)的年輕人髖關(guān)節(jié)疼痛但無(wú)法用傳統(tǒng)的發(fā)病機(jī)制解釋的困惑?；颊叱１憩F(xiàn)為不同程度髖部慢性疼痛病史，活動(dòng)后或長(zhǎng)時(shí)間行走后癥狀加重，尤以髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時(shí)明顯。標(biāo)準(zhǔn)骨盆前后位X 線檢查由于能較全面的顯示髖臼邊緣及股骨近端骨質(zhì)形態(tài)改變，是FAI 的首選檢查方法。Siebenrock 等[6]根據(jù)不同的解剖異常將股骨髖臼撞擊分為3 類：凸輪型（Cam 型）撞擊、鉗夾型（Pincers型）撞擊，混合型撞擊（前2 種形式同時(shí)存在）。凸輪型FAI在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位DR 片上可見股骨頭頸間的凹陷不足，伴局部的骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為頭頸間的凹陷不足到頭頸間凹陷消失，甚至略呈弧形或小結(jié)節(jié)狀突起，呈現(xiàn)出股骨頭頸的“槍柄樣”畸形（圖2）。鉗夾型FAI 在標(biāo)準(zhǔn)骨盆前后位片上有多種征象。正常情況下，髖臼后緣投影線經(jīng)過(guò)股骨頭中心（圖1），當(dāng)髖臼過(guò)深時(shí)，髖臼窩線位于髂坐線內(nèi)側(cè)（圖3）；當(dāng)髖臼后傾，即髖臼前壁過(guò)度覆蓋時(shí)，髖臼前緣投影線位于髖臼后緣投影線外側(cè)，表現(xiàn)為陽(yáng)性交叉征（8 字征）（圖4）；當(dāng)髖臼后壁過(guò)度覆蓋時(shí)，髖臼后緣投影線位于股骨頭中心外側(cè)（圖5）。值得注意的是，影像上看到前述征象只能提示髖關(guān)節(jié)撞擊現(xiàn)象，只有結(jié)合臨床，有相應(yīng)的臨床癥狀和/或髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，才能診斷為FAI[7,8]。曾有研究報(bào)道[9]，大部分FAI 表現(xiàn)為混合型，本研究混合型FAI 占多數(shù)，和既往研究基本一致。

ONFH 好發(fā)于中青年患者，主要表現(xiàn)為髖部疼痛、跛行、功能障礙及4 字征陽(yáng)性，晚期患肢短縮、肌肉萎縮及屈曲內(nèi)收畸形，是中青年慢性髖部疼痛的另一常見原因。本組研究中，共發(fā)現(xiàn)6 例ONFH 患者，比既往研究報(bào)道的發(fā)病率低，原因與本研究?jī)H采用X 線圖像分析有關(guān)，因?yàn)樵摲椒▽?duì)早期ONFH 的檢出效果并不理想。王曉亮[10]采用MRI技術(shù)和X 線射影兩種方法分析已確診的成人股骨頭缺血壞死患者影像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)MRI 對(duì)ONFH 的檢出率高達(dá)100%，X 線的檢出率為68%，并且X 線對(duì)早期ONFH 的檢出率遠(yuǎn)不及MRI，丁文武[11]也得出了相似的研究結(jié)論。另外，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)排除了因外傷導(dǎo)致的ONFH 患者。

值得注意的是本研究中絕大多數(shù)慢性髖部疼痛患者的骨盆DR 片并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的骨關(guān)節(jié)異常，是因?yàn)閄 線檢查有很多限制，很多導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的原因單純從X 線上是看不到的，這也是本研究的不足，比如前面提到的X 線對(duì)早期ONFH 的檢出效果就很不理想，還有腰椎間盤疾病、肌肉損傷、坐骨股骨撞擊綜合征等X 線不能發(fā)現(xiàn)異常的疾病都能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛，所以，在臨床工作中，分析髖部疼痛應(yīng)結(jié)合多種檢查方法協(xié)同分析診斷。

本研究還隨訪了早期診斷的14 名FAI 患者，其中3名患者采取髖關(guān)節(jié)鏡治療，目前髖部疼痛癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到明顯改善，生活質(zhì)量較前明顯提高，其余11 名患者雖沒(méi)行髖關(guān)節(jié)鏡治療，但按骨科醫(yī)生的建議減少活動(dòng)量，避免做深蹲等引起髖部疼痛的動(dòng)作，采取保守治療，疼痛程度較前仍有所緩解。本研究中的6 名ONFH患者，3 名患者行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，1 名患者行髓芯減壓法手術(shù)治療，術(shù)后反響好，逐漸恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，生活質(zhì)量也得到了提高；另外2 名股骨頭變形不明顯的患者則采取保守治療。

4 結(jié)論

總之，中青年慢性髖部疼痛應(yīng)引起患者及醫(yī)生的高度重視，特別是作為近年來(lái)才被逐漸認(rèn)識(shí)的FAI，由于誤診率及漏診率較高，建議患者最好到綜合實(shí)力較強(qiáng)的大型醫(yī)院或骨科?？漆t(yī)院就診，可行骨盆前后位X 線篩查，必要時(shí)結(jié)合CT、MRI 檢查，合理、及時(shí)做出診斷，及時(shí)就醫(yī)，為患者提供更好、更佳的治療方案及預(yù)防措施，避免發(fā)生嚴(yán)重退行性病變及關(guān)節(jié)軟骨損傷，提高生活質(zhì)量。

注：圖1 標(biāo)準(zhǔn)前后位正常骨盆圖像。髂坐線（IIL）位于髖臼窩線（F）內(nèi)側(cè)，髖臼前緣投影線（AW）位于髖臼后緣投影線（PW）內(nèi)側(cè)；圖2 雙側(cè)股骨頭頸連接處凹陷不足，呈“槍柄樣”畸形；圖3 髖臼過(guò)深，F(xiàn) 位于IIL 內(nèi)側(cè)；圖4 雙側(cè)髖臼前后緣投影線呈“8”字交叉征；圖5 髖臼后壁過(guò)度覆蓋，PW 位于股骨頭中點(diǎn)外側(cè)；圖6 左側(cè)股骨頭早期缺血壞死；圖7 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；圖8 雙側(cè)髖臼骨質(zhì)硬化。