122 例心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室圍術(shù)期患者應(yīng)用IABP 并發(fā)癥分析與護(hù)理

霍建峰，尚靜麗，王瑋，李莉，鄧敏君，楊曉娜

(廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所，廣東)

0 引言

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是一種以左心室輔助功能為主的機(jī)械性循環(huán)裝置[1]，是最常見的循環(huán)輔助裝置。在心臟舒張期，氣囊充氣，增加大腦，冠狀動(dòng)脈以及體循環(huán)血流灌注，心肌供血增加，主動(dòng)脈舒張壓升高；在心臟收縮期，氣囊排氣，產(chǎn)生“空穴效應(yīng)”，心臟射血阻力減少，降低心臟后負(fù)荷，增加心輸出量，減少心臟做功及心肌氧耗，進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血。IABP 導(dǎo)管為患者提供了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，是監(jiān)護(hù)SICU 高危患者的重要心臟輔助裝置，IABP 療效確切[2]，但并發(fā)癥發(fā)生率高[3,4]，隨著IABP治療時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的幾率也增加?，F(xiàn)就我院2018 年SICU 患者接受IABP 治療情況，做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年1 月8 日 至2018 年12 月28 日 我 科122 例 接受了IABP 治療的患者，IABP 管道平均置管時(shí)間(8.83±5.22)d，患者SICU 停留時(shí)間(14.6±11.21)d，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IABP 適應(yīng)癥者，(2)簽署IABP 治療知情同意書者，(3)無(wú)論術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后選擇置入IABP 在心外科ICU 治療者，(4)NYHA 心力衰竭分級(jí)為Ⅲ-Ⅳ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不到24 小時(shí)內(nèi)家屬要求自動(dòng)出院而被迫拔除IABP 管者，(2)不到24 小時(shí)內(nèi)患者搶救無(wú)效死亡者。122 例患者，80 例男性患者，42 例女性患者，年齡21～75 歲，平均年齡(60.21±9.31)歲，均于圍術(shù)期置入了IABP，其中2 例患者先后兩次置入IABP。122 例患者手術(shù)名稱有瓣膜置換術(shù)伴或者不伴瓣膜整形術(shù)(41 例)、主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)伴瓣膜置換或者整形術(shù)(21 例)、主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(20 例)、升主動(dòng)脈置換術(shù)伴或者不伴瓣膜置換或者整形術(shù)(10 例)、瓣膜置換伴心房血栓取出術(shù)(6 例)、開胸射頻消融術(shù)伴或者不伴瓣膜置換或者整形術(shù)(6 例)、再次瓣膜置換術(shù)伴或者不伴瓣膜整形術(shù)(5 例)、瓣膜整形術(shù)(3 例)、PFO 修補(bǔ)術(shù)伴或者不伴瓣膜置換或者整形術(shù)(3 例)、心臟移植術(shù)(3例)、主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)伴心室壁瘤切除術(shù)(2 例)、冠心病植入二根冠狀血管支架(1 例)、VSD 修補(bǔ)術(shù)(1 例)。其中7 例為術(shù)前置入，54 例為術(shù)中置入，61 例為術(shù)后置入，術(shù)前和術(shù)中置入歸類為主動(dòng)組，術(shù)后置入歸類為被動(dòng)組，根據(jù)2013 年世界衛(wèi)生組織確定的年齡分段，60 歲以上(包括60 歲)歸類為老年組，60 歲以下歸類為中青年組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

根據(jù)患者身高不同選擇不同型號(hào)的IABP 導(dǎo)管，身高在163cm以下的選用球囊容積為34mL 的導(dǎo)管，身高在163cm 至183cm 之間的選用球囊容積為40mL 的導(dǎo)管，身高在183cm 以上的選用球囊容積為50mL 的導(dǎo)管[5]，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入(對(duì)于較難穿刺者選用切開皮膚直視股動(dòng)脈穿刺法)。穿刺前首先打開IABP 機(jī)，貼好電極片，選擇R 波向上的導(dǎo)聯(lián)，再協(xié)助醫(yī)生鋪無(wú)菌巾，穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣，做好穿刺過程中的配合，置管成功后，將導(dǎo)管與IABP機(jī)連接，換能器調(diào)零(零點(diǎn)位置：腋中線與第4 肋間[6,7])，動(dòng)脈血壓波形顯示良好后，接通氦氣，充氣，再啟動(dòng)IABP 機(jī)，根據(jù)主動(dòng)脈壓力波形和心電監(jiān)測(cè)調(diào)整參數(shù)，結(jié)合反搏壓力波形，適時(shí)調(diào)整IABP導(dǎo)管的深度，調(diào)整好后使用無(wú)菌敷貼覆蓋股動(dòng)脈穿刺部位，再用油性筆標(biāo)記好IABP 分叉，用優(yōu)力舒彈力繃帶妥善固定導(dǎo)管分叉以防移位，設(shè)定反搏比例為1：1。及時(shí)通知放射科拍攝X 線，以確定導(dǎo)管的位置，導(dǎo)管上端位置在左鎖骨下動(dòng)脈下2-3cm 處，下端位置在腎動(dòng)脈開口以上。

1.2.2 患者轉(zhuǎn)歸情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①順利康復(fù)出SICU，以符合轉(zhuǎn)出SICU 條件為標(biāo)準(zhǔn)；②自動(dòng)出院，患者非醫(yī)囑離院，家屬簽自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書；③臨床死亡，經(jīng)搶救無(wú)效，醫(yī)囑宣布臨床死亡。

1.2.3 患者IABP 相關(guān)并發(fā)癥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①IABP 相關(guān)血小板減少，在置入IABP 后3 天內(nèi)出現(xiàn)血小板減少25%以上，或者血小板小于100×109/L，并且在拔除IABP 導(dǎo)管后，血小板可以恢復(fù)正常[8]；②多重耐藥菌感染，指對(duì)通常敏感的常用的3 類或3 類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌感染[9]，本文納入者需培養(yǎng)出多重耐藥菌，并且有檢驗(yàn)科報(bào)告危急值的；③穿刺口滲血，根據(jù)患者活動(dòng)及臥位時(shí)敷料滲血的情況可分為輕度、中度、嚴(yán)重滲血。輕度滲血指患者活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血、滲濕敷料，中度滲血指患者平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血、滲濕敷料，嚴(yán)重滲血指患者穿刺點(diǎn)滲血不止，甚至沿管壁流出[10]；④出血，在置入IABP 后新發(fā)皮下出血點(diǎn)，眼結(jié)膜充血，消化道出血，腦出血；⑤肢體缺血，置入IABP側(cè)肢體趾端出現(xiàn)6P 征，即疼痛、蒼白、無(wú)脈、麻痹、感覺障礙、皮溫異常[2]，則考慮下肢缺血，經(jīng)積極處理未見消退，在拔除IABP 導(dǎo)管后消退的；⑥壓力性損傷，指位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[11]，本文納入者需填寫壓瘡報(bào)告表。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料使用率、百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)、非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和25 四分位數(shù)，75 四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)比較差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P 小于0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

122 例患者中，93 例順利康復(fù)轉(zhuǎn)出SICU，19 例自動(dòng)出院，10例臨床死亡，男女之間、主動(dòng)組與被動(dòng)組之間、老年組與中青年組之間的IABP 留置時(shí)間、SICU 停留時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1；IABP 相關(guān)并發(fā)癥主要包括，IABP 相關(guān)血小板減少(發(fā)生率51.64%)，多重耐藥菌感染(發(fā)生率18.03%)，穿刺口滲血(發(fā)生率12.3%)，出血(發(fā)生率10.66%)，肢體缺血(發(fā)生率10.66%)，壓力性損傷(發(fā)生率5.74%)，平均發(fā)生率18.17%，詳見表2；在患者轉(zhuǎn)歸方面，除了男性順康復(fù)出SICU 的患者(66人，82.50%)比女性(27 人，64.29%)多，男性順利康復(fù)出SICU與女性相比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)之外，其余比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3；男女之間、主動(dòng)組與被動(dòng)組之間各并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出血的患者在中青年組和老年組的分布比較差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中青年組的患者數(shù)(2 人，4.26%)低于老年組的患者數(shù)(11 人，14.67%)，其余并發(fā)癥發(fā)生率相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表4。122 例IABP 導(dǎo)管無(wú)導(dǎo)管移位，導(dǎo)管堵塞，動(dòng)脈夾層或穿通，氣囊破裂，腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 不同分組之間患者IABP 留置時(shí)間、SICU 停留時(shí)間比較

表2 IABP 相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)和發(fā)生率情況

表3 不同分組之間患者轉(zhuǎn)歸情況比較

表4 不同分組之間患者并發(fā)癥比較

表5 多重耐藥菌培養(yǎng)結(jié)果與例數(shù)

3 并發(fā)癥與護(hù)理

3.1 IABP 相關(guān)血小板減少

IABP 相關(guān)血小板減少63 例，發(fā)生率51.64%，國(guó)內(nèi)外報(bào)道發(fā)生率亦高達(dá)48.9%[10]，主要是由于氣囊反復(fù)充放氣對(duì)血細(xì)胞和紅細(xì)胞的破壞和抗凝藥物的使用有關(guān)[1,3,12]，血小板小于50×109/L者均給予了調(diào)整抗凝藥、輸注血小板或使用升血小板藥物等對(duì)癥處理措施，除自動(dòng)出院和臨床死亡患者外，均在撤除IABP 后，血小板水平恢復(fù)正常水平。

3.2 多重耐藥菌感染

多重耐藥菌感染共發(fā)生22 例，發(fā)生率18.03%，29 次培養(yǎng)出12 種菌，詳見表5。這22 例患者IABP 管道平均置管時(shí)間(11.75±5.67)d，患者SICU 停留時(shí)間(19.93±17.78)d，遠(yuǎn)高于非感染患者，說(shuō)明置管時(shí)間越長(zhǎng)，SICU 停留時(shí)間越長(zhǎng)，患者多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)越高。血培養(yǎng)共培養(yǎng)出3 種菌，發(fā)生率2.5%，結(jié)果是可以接受的。針對(duì)于痰培養(yǎng)所占的高百分比，這就要求我們平時(shí)更要嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)呼吸道的管理，做好手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求，對(duì)于已出現(xiàn)多重耐藥菌感染患者，除了遵醫(yī)囑做好隔離外還需要給予敏感抗生素[9]。結(jié)局方面，8 例自動(dòng)出院，4 例死亡，其余患者多重耐藥菌感染均得到有效控制?？傊瑢?duì)于感染，預(yù)防重于處理。

3.3 穿刺口滲血

穿刺口滲血共發(fā)生15 例，發(fā)生率12.3%，14 例合并血小板減少，10 例對(duì)側(cè)肢體有體外膜肺氧合(ECMO)管道，1 例胸前區(qū)置入ECMO 管道。滲血多由于穿刺成功后未對(duì)穿刺口滲血有預(yù)見性、撤除IABP 時(shí)壓迫方法不當(dāng)或患者血小板計(jì)數(shù)偏低造成。針對(duì)IABP 拔管前滲血患者，我科醫(yī)生根據(jù)患者穿刺口和凝血情況，有選擇性的縫合穿刺口，預(yù)防穿刺口隱性滲血；針對(duì)IABP 拔管后滲血患者，用紗塊包裹無(wú)菌煙卷壓迫穿刺口上方30min，再用優(yōu)力舒彈力繃帶交叉固定，再在穿刺口處放置1kg 沙袋壓迫6h，此方法與石麗[13]撤除IABP 的護(hù)理配合推薦意見相一致；針對(duì)患者血小板計(jì)數(shù)偏低，具體處理措施詳見3.1。15 例患者經(jīng)積極處理后未再有滲血發(fā)生。

3.4 出血

出血的患者在中青年組和老年組的分布比較差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.007，說(shuō)明年齡是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。出血共發(fā)生13 例，發(fā)生率10.66%，皮下出血點(diǎn)3 例，眼球結(jié)膜充血3 例，消化道出血6 例，腦出血1 例。眼球結(jié)膜充血3 例未特殊處理，在拔除IABP 后自行消退，1 例消化道出血治愈順利康復(fù)轉(zhuǎn)出SICU，4例臨床死亡，5 例自動(dòng)出院。這13 例患者合并血小板減少12 例，可見臨床結(jié)局與血小板減少的相關(guān)性。

3.5 肢體缺血

肢體缺血發(fā)生13 例，發(fā)生率10.66%，主要是由于IABP 導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈置入對(duì)遠(yuǎn)端肢體的血流灌注的影響、導(dǎo)管刺激導(dǎo)致血管痙攣、抗凝不當(dāng)以及下肢被動(dòng)護(hù)理欠缺[14]等有關(guān)。因此每班應(yīng)記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況(必要時(shí)采用IABP 機(jī)攜帶的多普勒超聲探測(cè)血流)、評(píng)估皮膚的溫度、顏色等，注意足部的保暖，遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑，加強(qiáng)下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。有報(bào)道[15]通過使用間歇性充氣壓力泵，可以有效預(yù)防或減少下肢缺血、栓塞等循環(huán)障礙并發(fā)癥的發(fā)生。這13 例患者中對(duì)側(cè)肢體放置ECMO 管6 例，除了3 例臨床死亡，3 例自動(dòng)出院外，其余患者在拔除IABP 導(dǎo)管后，趾端情況均恢復(fù)正常。

3.6 壓力性損傷

壓力性損傷共發(fā)生7 例，發(fā)生率5.74%，共5 部位10 處有問題，分別是骶尾部4 處，臀部2 處，肛周2 處，足跟1 處，外踝1 處。這主要由于IABP 患者體位的要求比非IABP 高，翻身時(shí)避免穿刺側(cè)肢體彎曲，翻身幅度不宜過大，以免導(dǎo)管打折、扭曲、移位或脫出，床頭抬高應(yīng)小于30°[13]，肛周問題主要是由于患者大便失禁造成。由于體位的要求我們更關(guān)注皮膚問題，使用循環(huán)充氣床墊，加強(qiáng)翻身，每?jī)蓚€(gè)小時(shí)一次，給予減壓，并外涂賽膚潤(rùn)，必要時(shí)給予康惠爾潰瘍貼保護(hù)，對(duì)于肛周問題除了遵醫(yī)囑對(duì)癥處理大便失禁外還要外噴3M 液體敷料或者造口粉以保護(hù)肛周皮膚。除了1 例臨床死亡外，其余患者轉(zhuǎn)出SICU 前均有所改善。

4 討論

IABP 在心臟外科圍手術(shù)期治療中進(jìn)行著廣泛的應(yīng)用，通常作為術(shù)中停機(jī)困難或術(shù)后藥物難以控制的低心排的搶救或補(bǔ)救措施[16-18]，在國(guó)際中已得到認(rèn)可。美國(guó)哈佛著名心臟外科教授Harken 指出“IABP 是心臟外科的必備武器”，但I(xiàn)ABP 所帶來(lái)的并發(fā)癥如出血、IABP 相關(guān)血小板減少、多重耐藥菌感染、肢體缺血等，其致命性不亞于原有疾病本身[19]。這就需要醫(yī)生護(hù)士緊密配合，護(hù)士需要密切觀察生命體征及病情變化且熟練掌握IABP 的置管配合、使用和維護(hù)，掌握?qǐng)?bào)警識(shí)別，常見故障的解除，妥善固定及保證管路通暢，準(zhǔn)確記錄IABP 相關(guān)壓力監(jiān)測(cè)，如有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、反搏壓等，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，尤其是皮膚護(hù)理，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)并發(fā)癥具有預(yù)見性，并發(fā)癥的預(yù)防重于處理，如此科學(xué)規(guī)范的護(hù)理才能預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。此觀點(diǎn)與周宏艷[20]研究結(jié)果一致，IABP 植入后充分細(xì)致的監(jiān)測(cè)、圍術(shù)期規(guī)范化管理IABP，可以使IABP 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。還有報(bào)道[21]指出使用集束化護(hù)理干預(yù)措施，能幫助患者改善焦慮、抑郁心理狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

雖有專家共識(shí)指出對(duì)于置入IABP 時(shí)機(jī)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]，也有國(guó)內(nèi)外臨床上對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)用IABP 的時(shí)機(jī)主要傾向于術(shù)前置入觀點(diǎn)[22]，但筆者發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)組與被動(dòng)組相比，患者在IABP 留置時(shí)間、SICU 停留時(shí)間和并發(fā)癥方面沒有顯著差異，提示被動(dòng)IABP作為急救措施，不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間緊急而產(chǎn)生負(fù)面影響，這與楊輝[8]研究結(jié)果一致。

本研究為單中心、回顧性研究，患者雖都是心外科患者，但是手術(shù)名稱差異大，且缺乏對(duì)照，因此研究結(jié)果有一定的局限性，產(chǎn)生前述IABP 分組結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義多的結(jié)論，需在今后的研究設(shè)計(jì)中進(jìn)一步完善，對(duì)患者轉(zhuǎn)出SICU 后的并發(fā)癥遠(yuǎn)期效果進(jìn)行深入分析及隨訪。但是在患者使用IABP 期間，護(hù)士嚴(yán)密觀察、科學(xué)地應(yīng)用與管理IABP 導(dǎo)管、有效護(hù)理，對(duì)IABP 并發(fā)癥有預(yù)見性，同時(shí)采取相應(yīng)的臨床護(hù)理措施，有助于防止并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生，提高SICU 危重癥患者的搶救成功率及預(yù)后。