后路長節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷的臨床療效研究

單德龍

[摘要] 目的 觀察胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者采取后路長節(jié)段椎弓根釘固定治療的效果。方法 方便選取該院2015年11月—2018年11月期間進(jìn)行治療的23例胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者，均實(shí)施后路長節(jié)段椎弓根釘固定治療，觀察手術(shù)情況及術(shù)前術(shù)后情況。 結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后所有患者傷口均愈合;傷椎均全部骨性愈合，隨訪期間未出現(xiàn)固定斷裂、松動的情況。手術(shù)平均時間（3.85±0.65）h，隨訪平均時間為（15.54±1.54）月。術(shù)后神經(jīng)功能情況優(yōu)于術(shù)前，傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=271.340，290.690，P<0.05）。術(shù)后1周患者疼痛評分下降，術(shù)后1年患者疼痛評分明顯下降，且低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=297.950，P<0.05）。 結(jié)論 對于胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者，可實(shí)施后路長節(jié)段椎弓根釘固定，術(shù)后傷口愈合情況較為良好，且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，疼痛情況明顯下降，生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折;神經(jīng)損傷;長節(jié)段;后路手術(shù);椎弓根釘

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0031-03

[Abstract] Objective Convenient select to observe the effect of posterior long segment pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture with nerve injury. Methods Twenty-three patients with thoracolumbar burst fracture and nerve injury admitted to the hospital from November 2015 to November 2018 were all treated with posterior long segment pedicle screw fixation. The operation and preoperative & postoperative conditions were observed. Results All patients successfully completed the operation， and all the wounds healed after the operation; all the injured vertebrae healed bones， and no fixed fracture or loosening occurred during the follow-up period. The average operation time was （3.85±0.65）h， and the average follow-up time was （15.54±1.54） months. Postoperative nerve function was better than that before surgery， the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae， and the compression ratio of the median diameter of the injured spinal canal were better than those before surgery，the difference was statistically significant（F=271.340， 290.690， P<0.05）. The pain score decreased at 1 week after surgery， and the pain score decreased significantly at 1 year after surgery， and was lower than that before surgery，the difference was statistically significant（F=297.950， P<0.05）. Conclusion For patients with thoracolumbar burst fracture combined with nerve injury， posterior long-segment pedicle screw fixation can be applied. The wound healing after operation is good， and the nerve function recovers well， the pain situation decreases obviously， and the quality of life improves. It is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Thoracolumbar fracture; Nerve injury; Long segment; Posterior surgery; Pedicle screw

胸腰椎爆裂骨折主要是由于軸向傳導(dǎo)暴力而導(dǎo)致的，會損傷患者脊柱，在受傷期間屈曲暴力會使得局部骨折碎塊突入，造成椎管占位，使得脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)定且脊髓損傷[1]。而侵入椎管的骨塊越大，會使得患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷幾率越大，但在臨床中侵入椎管骨塊的大小與神經(jīng)損傷之間并不存在關(guān)系，部分出現(xiàn)明顯骨塊占位的患者，并未合并脊髓神經(jīng)損傷[2]。隨著微創(chuàng)和精準(zhǔn)減壓理念不斷出現(xiàn)，臨床主要治療目的在于改善對脊髓神經(jīng)的壓迫，并恢復(fù)患者神經(jīng)功能，重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。當(dāng)前手術(shù)分為前路、前后路及后路，不同手術(shù)方式均存在一定優(yōu)缺點(diǎn);其中前路手術(shù)能夠提供較為清晰的視野，但手術(shù)時間長且術(shù)后出血較多;前后路手術(shù)可同時減壓復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)可能會出現(xiàn)二次損傷[3];而后路手術(shù)，較為簡單，手術(shù)出血量較小，能夠及時達(dá)到骨折、脫位復(fù)位目的，因此后路手術(shù)逐漸獲得臨床認(rèn)可。該文將后路手術(shù)納入研究，方便選擇該院2015年11月—2018年11月期間胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷23例，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇23例胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷患者，均實(shí)施同種治療方式。其中納入標(biāo)準(zhǔn)：①均出現(xiàn)明顯外傷，且新鮮閉合性骨折;②合并神經(jīng)損傷;③局部未出現(xiàn)感染者;④傷椎有一側(cè)椎弓根完好;⑤均知曉該文研究且愿意參加，經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器出現(xiàn)損傷難以進(jìn)行手術(shù);②由于感染、腫瘤造成的病理性骨折;③雙側(cè)椎弓根骨折;④相關(guān)資料不完善者。其中女性10例，男性13例;年齡在25～67歲之間，平均年齡為（44.85±3.54）歲;從受傷至采取手術(shù)治療所經(jīng)歷的時間為1～4 d，平均時間為（2.89±0.65）d;高處墜落傷10例，車禍傷8例，其他5例;按AOspine分型：A3型6例、A4型7例、B型6例、C型4例;Frankel分級：C 9例，D 8例，E 6例。

1.2 ?方法

術(shù)前準(zhǔn)備：完善脊柱正側(cè)位X線片、CT及三維重建，檢查患者血液情況，觀察其患者心肺功能，避免出現(xiàn)手術(shù)禁忌者。

手術(shù)措施：患者全麻，取俯臥位，墊高患者骨盆與胸部，讓患者腹部懸空，改善患者靜脈內(nèi)壓，促進(jìn)硬膜外靜脈叢回流，在C壁透視輔助下定位傷椎。常規(guī)消毒鋪單，并取傷椎中心后正中縱行切口，切開患者皮膚、皮下組織。選取傷椎損傷較嚴(yán)重一側(cè)，并剝離傷椎相鄰上下2個節(jié)段椎旁組織，并將患者關(guān)節(jié)突與椎板顯露，通過輔助C臂透視輔助下，定位需要固定的椎體，進(jìn)針點(diǎn)選擇胸椎上關(guān)節(jié)突外緣與橫突交界，并沿椎弓根穿刺，探查四壁，安放完整椎弓根釘。進(jìn)針點(diǎn)為腰椎人字棘頂點(diǎn)，沿椎弓根穿刺，觀察四壁完整情況，并安放椎弓根釘，剝離傷椎椎旁組織，觀察椎弓根完整性，確定患者傷椎是否置釘，以預(yù)彎好的臨時固定棒固定。并使用同樣的方式，剝離對側(cè)椎旁組織，置釘方式如上。并安裝合適大小的連接棒，臨時固定暫不加壓。并更換臨床連接棒，透視位置良好情況下，神經(jīng)損傷患者行椎管減壓，減壓前使用甲強(qiáng)龍1 000 mg靜滴。減壓結(jié)束后，無椎管狹窄，需要從下往上緊釘，逐漸加壓，逐步復(fù)位傷椎高度，矯正畸形，通過后縱韌帶牽拉復(fù)位部分碎骨塊。C臂透視下，觀察患者傷椎前后高度恢復(fù)，糾正脫位，安放一枚橫連，清點(diǎn)紗布器械，常規(guī)沖洗，棘突兩側(cè)放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后處理：預(yù)防使用抗生素1～3 d，術(shù)后2～4 d引流量<50 mL，拔除切口引流管。指導(dǎo)不全神經(jīng)損傷實(shí)施雙側(cè)踝關(guān)節(jié)間斷背伸運(yùn)動，并雙膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，對患者進(jìn)行雙下肢按摩，避免下肢靜脈血栓。術(shù)后3～5 d患者在支具保護(hù)下，下床運(yùn)動，術(shù)后2周切口愈合可拆線。

1.3 ?觀察指標(biāo)

記錄所有患者手術(shù)情況。

使用神經(jīng)損傷ASIA分級，觀察患者手術(shù)前神經(jīng)情況，其中E為正常，D為保留運(yùn)動功能，肌力≥3級，C為部分運(yùn)動功能，肌力<3級，B級無任何運(yùn)動功能，A級完全性損傷[4]。

同時記錄兩組患者傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比[5]。

疼痛評分為視覺模擬評分法（VAS）：其中0分無痛;1～3分有疼痛，可承受;4～6分處于中等程度;7～10分疼痛難忍[6-4]。

1.4 ?統(tǒng)計方法

將所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件計算，其中計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用（x±s）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為3～5 h，平均時間為（3.85±0.65）h;術(shù)后所有患者傷口均愈合;隨訪時間12～18個月，平均時間為（15.54±1.54）個月。所有患者傷椎均全部骨性愈合，隨訪期間未出現(xiàn)固定斷裂、松動的情況。

2.2 ?術(shù)前與術(shù)后1年隨訪時神經(jīng)功能情況

術(shù)后神經(jīng)功能情況優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 ?術(shù)前與術(shù)后傷椎椎體前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比和VAS評分

患者傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。所有患者術(shù)后1周患者疼痛評分下降，術(shù)后1年患者疼痛評分明顯下降，且低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

胸腰椎骨折屬于臨床較為常見的脊柱骨折，發(fā)病率在脊柱骨折中占據(jù)50%，其中損傷較為嚴(yán)重的骨折類型屬于爆裂骨折。其中爆裂骨折主要是指患者中柱與前柱均出現(xiàn)粉碎性骨折，部分患者會出現(xiàn)中柱骨折伴隨骨折碎塊突入，伴隨一定的后柱損傷。由于胸腰椎骨折大多是由于高能量損傷造成，對于嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折，會使得患者脊柱三柱受損，使得患者脊柱穩(wěn)定性下降，甚至?xí)霈F(xiàn)脊髓損傷[8]。對于該類患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，對患者脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行改善，并恢復(fù)椎體高度與曲度，徹底解除神經(jīng)壓迫，避免出現(xiàn)畸形。

該文通過后路手術(shù)，實(shí)施長節(jié)段椎弓根釘固定治療，結(jié)果顯示所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后所有患者傷口均愈合;傷椎均全部骨性愈合，隨訪期間未出現(xiàn)固定斷裂、松動的情況。能夠看出23例患者均獲得較為理想的手術(shù)效果，后路手術(shù)相對安全，且操作較為簡單，手術(shù)出血量較小，并能夠進(jìn)行脫位復(fù)位處理，使得椎管減壓，且手術(shù)費(fèi)用較低。由于嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折患者，會伴隨碎骨塊進(jìn)入椎管，后縱韌帶完整者在后路手術(shù)恢復(fù)傷椎高度時，可通過后縱韌帶的牽拉，使得椎管內(nèi)的骨塊得到一定程度的復(fù)位。椎弓根釘固定治療能夠減少胸腰椎骨折術(shù)后出現(xiàn)的松動斷釘情況，并維持術(shù)后椎體高度，配合后路穩(wěn)定是治療胸腰椎不穩(wěn)定的廣泛認(rèn)可方式，與前路相比，后路手術(shù)并發(fā)癥較低。而在選擇短節(jié)段固定還是長節(jié)段固定，均能夠達(dá)到較為理想的效果，幫助患者復(fù)位并進(jìn)行畸形矯正。對于合并嚴(yán)重脫位的患者，可使用長節(jié)段固定，其優(yōu)勢在于可矯正旋轉(zhuǎn)畸形、側(cè)方移位，又能夠矯正前后脫位，穩(wěn)定性較為理想。因此該文結(jié)果中所有患者術(shù)后神經(jīng)功能情況優(yōu)于術(shù)前，傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比均優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后1周患者疼痛評分下降，術(shù)后1年患者疼痛評分明顯下降，且低于術(shù)前（P<0.05）。該文相關(guān)結(jié)果顯示，術(shù)后1年傷椎前緣高度比（77.42±2.85）%，傷椎椎管正中失狀徑壓縮比（17.54±1.69）%，VAS（1.95±0.15）分。學(xué)者蔣偉宇等[9]在研究中指出，骨質(zhì)疏松性胸腰段椎體爆裂骨折，A組為短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)，B組為短節(jié)段椎弓根固定聯(lián)合傷椎固定;術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時傷椎前緣高度比A組分別為（49.4±6.8） %、（94.5±1.2） %、（94.1±3.7） %，B組分別為（48.2±7.0） %、（94.3±4.1）%、（90.0±2.3） %。通過結(jié)果能夠看出，短節(jié)段椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)利于減少術(shù)后疼痛，維持術(shù)后傷椎高度和矢狀位排列，都與與該研究研究結(jié)果一致。

綜上所述，對于胸腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷，可采取后路長節(jié)段椎弓根釘固定治療，所有患者均獲得較為理想治療效果，且生活質(zhì)量較為理想，患者神經(jīng)功能恢復(fù)較為理想，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-09）