全麻術(shù)后肌松殘留發(fā)生情況調(diào)查及原因分析

譚文瓊，張微，薛昀，段煉

1.重慶市武隆區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 408500；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 408000

肌松藥的殘余阻滯能引起患者嚴(yán)重呼吸抑制， 危及生命，是肌松藥臨床應(yīng)用中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。 該研究選擇在2011年6 月—2018年6 月武隆區(qū)人民醫(yī)院收治的542 例全麻患者， 調(diào)查了基層醫(yī)院全麻術(shù)后肌松殘留發(fā)生情況并進(jìn)行原因分析， 旨在探討如何安全地控制肌松、減少術(shù)后呼吸抑制并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究在武隆區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)完成。 納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①接受全身麻醉； ②術(shù)中使用非去極化肌松藥 （簡(jiǎn)稱(chēng)為NMBDs）并接受氣管插管或喉罩；③術(shù)畢進(jìn)入PACU。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者拒絕參與該研究；②術(shù)前患者意識(shí)不清或不能合作；③術(shù)畢進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，包括從PACU 中進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室；④年齡＜18 歲。該研究獲醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用前瞻性、觀(guān)察性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。

1.2 肌松及體溫監(jiān)測(cè)

該研究中肌松監(jiān)測(cè)設(shè)備使用外周神經(jīng)刺激儀（AMG法，TOF-Watch，歐加農(nóng)，新西蘭）。 選用TOF 模式（電流50 mA， 電流間隔0.5 s， 波寬0.2 ms， 重復(fù)檢測(cè)間隔至少15 s），刺激尺神經(jīng)，檢測(cè)拇內(nèi)收肌收縮加速度情況，得到T4/T1 比值，即TOFR。

采用兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在PORC， 即TOFR＜0.7 和TOFR＜0.9。凡入PACU 時(shí)TOFR＜0.9 的患者則每分鐘接受1 次肌松監(jiān)測(cè)直至TOFR≥0.9， 進(jìn)入PACU 至TOFR≥0.9的時(shí)間將被記錄作該患者的肌松恢復(fù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究，利用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)入和離開(kāi)PACU 時(shí)的PORC 發(fā)生率

患者進(jìn)入PACU 時(shí)，采用TOFR＜0.7 標(biāo)準(zhǔn)則，PORC 發(fā)生率為12.9%（70/542）， 采用TOFR＜0.9 標(biāo)準(zhǔn)則，PORC 發(fā)生率為30.6%（166/542），見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)入和離開(kāi)PACU 時(shí)PORC 的發(fā)生率（n=542）Table1 IncidenceofPORCwhenenteringandleavingPACU(n=542)

2.2 PORC 的危險(xiǎn)因素分析

考慮末次肌松至拔管時(shí)間與末次肌松至進(jìn)入PACU時(shí)間，入PACU 時(shí)體溫與入PACU 時(shí)低體溫兩對(duì)因素分別存在共線(xiàn)性關(guān)系的， 結(jié)合臨床實(shí)際情況， 剔除兩個(gè)因素（末次肌松至拔管時(shí)間、進(jìn)入PACU 時(shí)體溫），保留末次肌松至進(jìn)入PACU 時(shí)間、入PACU 時(shí)低體溫兩個(gè)因素。 結(jié)果顯示年齡增加、入PACU 時(shí)低體溫均增加患者在PACU 內(nèi)PORC 的危險(xiǎn)， 而術(shù)畢使用肌松拮抗劑和末次NMBDs 至進(jìn)入PACU 時(shí)間延長(zhǎng)（表3）可減少患者在PACU 內(nèi)PORC的危險(xiǎn)。

3 討論

研究結(jié)果說(shuō)明日常臨床工作狀態(tài)下，PORC 的發(fā)生率仍然很高，應(yīng)對(duì)其保持警惕。 該研究在臨床麻醉醫(yī)師判斷可以離室的情況下，復(fù)測(cè)TOFR，客觀(guān)評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉恢復(fù)情況。 研究發(fā)現(xiàn)離開(kāi)PACU 時(shí)仍有少數(shù)患者存在PORC（3.5%，TOFR＜0.9；0.4%，TOFR＜0.7）。雖然根據(jù)研究人員隨訪(fǎng)結(jié)果得知[2-5]，這些患者在返回病房后并沒(méi)有PORC 相關(guān)不適主訴及不良事件，但單憑臨床麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)判斷、改良Aldrete 評(píng)分以及一些簡(jiǎn)易臨床試驗(yàn) （如5 s 抬頭試驗(yàn)）均不能確保所有離開(kāi)PACU 的患者神經(jīng)肌肉功能完全恢復(fù)，常規(guī)進(jìn)行TOFR 檢測(cè)是必要的。 此外，經(jīng)過(guò)在PACU的停留，PORC 的發(fā)生率有明顯的下降， 這說(shuō)明全身麻醉患者術(shù)后進(jìn)入PACU 的必要性。 經(jīng)過(guò)多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)全身麻醉患者進(jìn)入PACU 時(shí)發(fā)生PORC 的危險(xiǎn)因素：年齡增加、入PACU 時(shí)低體溫、末次使用肌松藥時(shí)間等。年齡每增加10 歲，發(fā)生PORC 的風(fēng)險(xiǎn)就增大1.2 倍左右，提示對(duì)于高齡患者要特別警惕PORC，謹(jǐn)慎使用NMBDs。體溫對(duì)于PORC 發(fā)生率的影響在該研究中得到驗(yàn)證，低體溫患者的PORC 發(fā)生率明顯高于無(wú)低體溫患者[6-7]。

該研究結(jié)果支持術(shù)畢使用肌松拮抗劑， 在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予肌松拮抗劑劑有助于減少PORC 的發(fā)生。 該研究中使用的肌松拮抗劑是新斯的明2 mg 與阿托品1 mg 的合劑。 這樣配伍的目的在于發(fā)揮新斯的明的抗膽堿酯酶作用逆轉(zhuǎn)NMBDs 的作用，同時(shí)利用阿托品的心血管活性對(duì)抗新斯的明的不良反應(yīng)。 但阿托品的不良反應(yīng)又往往會(huì)使不良反應(yīng)在蘇醒期出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和高血壓。 考慮到肌松拮抗劑的不良反應(yīng)，其常規(guī)使用仍有爭(zhēng)議。 因此新型肌松拮抗劑也一直是研究的熱點(diǎn)。 其中采用TOFR＜0.7 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為12.9%（70/542）， 采用TOFR＜0.9 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為30.6%， 離開(kāi)時(shí)，TOFR＜0.7 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為3.7%，采用TOFR＜0.9 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為0.4%，劉顯蓮[8]的研究表明：采用TOFR＜0.7 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為11.7%， 采用TOFR＜0.9 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為31.4， 離開(kāi)時(shí)，TOFR＜0.7 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為3.4%，采用TOFR＜0.9 標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為0.5%。

表2 患者入PACU 時(shí)存在PORC 的危險(xiǎn)因素Table 2 Risk factors for PORC when patients enter PACU變量 單因素分析a

綜上所述， 在日常臨床工作狀態(tài)下全身麻醉術(shù)后進(jìn)入PACU 的患者中， 采用TOFR＜0.7 的診斷標(biāo)準(zhǔn)則PORC發(fā)生率為12.9%； 采用TOFR＜0.9 的診斷標(biāo)準(zhǔn)則PORC 發(fā)生率為30.6%。 PORC 的發(fā)生將延長(zhǎng)患者在PACU 內(nèi)的停留時(shí)間，并使其相關(guān)不良事件增多。