文熙
俗話說,投保不看理賠,等于買房不看樓盤。買完保險后,大家都會關(guān)注自己的保險能不能理賠?不過,病歷寫錯了,還能獲得理賠嗎?碰到理賠糾紛時,又該怎么辦?不妨通過兩個理賠案例來看看,醫(yī)療險和重疾險在理賠時,需要注意什么?
袁女士在2年前購買了一款百萬醫(yī)療險,且在去年進行了續(xù)保,年交保費870元。
2020年年初,袁女士覺得走路比較疼痛,就去醫(yī)院檢查,后來醫(yī)院診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病,需要進行手術(shù)治療。住院了近20天后出院,袁女士就著手準(zhǔn)備理賠報銷的事情了。因為疫情,保險公司需要到2月初才能復(fù)工。
等待一個月后,袁女士收到保險公司致電,說她的病歷上寫了有先天性髖發(fā)育不良,無法進行正常理賠。保險公司解釋稱,在保險合同條款內(nèi),先天性的疾病都是免責(zé)的,無法獲得理賠。但袁女士聲稱,她這個病歷的主要診斷疾病是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病,而且先天性髖發(fā)育不良這個診斷后來在出院時,醫(yī)生進行了修正,重新診斷為成人髖臼發(fā)育不良,不算是先天性的。
保險公司看到修正診斷,并不認可,說是醫(yī)生手寫的,所以要求材料寄回,然后補充提供醫(yī)院官方蓋章證明的疾病診斷。
于是,袁女士只能再聯(lián)系醫(yī)院。蓋章的證明補充材料準(zhǔn)備好后,又開始一輪新的審核時間。
3月底,袁女士又接到保險公司安排的調(diào)查面訪。4月初面訪結(jié)束后,等了一周,理賠款才終于到賬。袁女士此次住院賬單金額137102.75元,新農(nóng)合報銷29839.23元,自付107263.5元,扣除1萬元起付線,共計報銷97263.5元。
點評:醫(yī)療險理賠需要注意什么?
1. 是否屬于既往病癥。
2. 是先天還是后天。
3. 責(zé)任免除要了解。
B先生2019年10月在北京協(xié)和醫(yī)院查出甲狀腺癌,隨后做了手術(shù),并申請保險理賠。但保險公司拒絕賠付,理由是投保時有重大既往癥沒有告知,因為病歷里有寫8年高血壓病史。
B先生知道自己從來沒有高血壓,不知8年高血壓病史這說法從何而來?原來是病歷主訴的問題。2019年9月底,B先生因為酒后腹痛,入住過北京友誼醫(yī)院。陪同住院照顧的是B先生的家屬,為了讓醫(yī)生能夠重視病情,家屬夸大病情,告訴醫(yī)生B先生有8年高血壓,還非常嚴(yán)重。而這些都被記錄在病歷當(dāng)中。
2019年10月,B先生在北京協(xié)和醫(yī)院查出甲狀腺癌的時候,也是家屬進行的病情主訴。告訴醫(yī)生有兩年高血壓,而且是高血壓三級,希望醫(yī)生能重視治療。而這些也被記錄在病歷當(dāng)中。
重大疾病和醫(yī)療保險,健康問卷中都有明確詢問,被保險人買保險之前是否有高血壓的問題。如果有高血壓,或者高血壓二級/三級,通常都會被拒保。
如果因疏忽或故意隱瞞告知投保了,理賠時查出來,保險公司也有權(quán)利,因為不如實告知的問題,解除合同并不予理賠。
B先生的這個保險已經(jīng)買了3年,北京協(xié)和醫(yī)院的病歷主訴高血壓兩年,其實對于理賠沒有太大影響。主要的影響是,北京友誼醫(yī)院的病歷主訴高血壓8年,說明投保前就有高血壓,而沒有如實告知。
最后B先生只能從友誼醫(yī)院的病歷入手,希望醫(yī)院可以開具證明,證明主訴病情的并非本人,主訴的病情不符合實際情況。另一方面,也要努力找北京協(xié)和醫(yī)院開具這方面的證明。此外,撰寫書面的自身情況說明材料,遞交保險公司一并審核。
多方努力取證后,北京友誼醫(yī)院的證明終于開下來了,但協(xié)和醫(yī)院的證明還是沒能拿到。還好,保險公司認可了北京友誼醫(yī)院的證明,最終保險公司決定正常理賠。
點評:重疾險理賠需要注意什么?
1. 除了病理檢查,什么都不算數(shù)。
2. 一切以合同條款為準(zhǔn),對照疾病定義,早了不賠,晚了不賠,少了一句話不賠。
1.針對保險事故是否真實?
這類案件是投訴保險公司總部還是銀保監(jiān)會,需要看情況。
情況1:被保險人已盡自身責(zé)任,處理措施得當(dāng),及時報案,如實陳述事故經(jīng)過。
此種情況,保險公司如想拒賠處理,必須要找出有力的證據(jù)來證明事故不屬實,否則只能正常賠付。
遇到這種情況,向保監(jiān)局投訴,給保險公司施壓或上訴法院,都對被保險人有利。
情況2:被保險人未盡自身責(zé)任,處理措施不當(dāng),未及時報案,陳述事實不清。
此種情況,是被保險人未盡相應(yīng)義務(wù),造成事故性質(zhì)無法確認,保險公司是有依據(jù)可拒賠處理的。
遇到這種情況,向保監(jiān)局投訴或上訴法院,對保險人益處不大,效果有限。建議被保人找代理人或經(jīng)紀(jì)人從中斡旋,與保險公司協(xié)商,看能否走通融賠付或協(xié)商賠付。
2.針對事故是否屬于保險責(zé)任?
此類爭議,通常事故都屬實,僅涉及是否屬于免責(zé)條款或除外責(zé)任。保險公司想要拒賠,必須有依有據(jù),負有舉證責(zé)任。
重疾險中,常見的既往癥或未如實健康告知、疑似帶病投保、未達到理賠條件等。
遇到這種情況,投訴,找代理人或經(jīng)紀(jì)人斡旋作用也不大,這類案件通??孔C據(jù)說話,看誰掌握了有利的證據(jù)。建議被保人盡量去找證據(jù),如果保險公司不認可這些佐證,可以考慮上訴解決。
3.針對保險金賠償額計算是否有差異?
此類爭議,醫(yī)療險、意外險、車險人傷案件等報銷型保險較常見。保險金理算時,工作人員通常會采用保險行業(yè)固有的標(biāo)準(zhǔn)進行核算,且苛刻、缺乏靈活性,得出的結(jié)果與被保人的預(yù)期偏差很大。
遇到這種情況,可能是被保人提供的材料不全或依據(jù)不足,也可能是保險公司算法不合理。如果是材料不全,盡量去收集補全材料;如果是個別保險公司算法不合理(非行業(yè)通用),可以向保監(jiān)局投訴。
保險行業(yè)的理算依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),通常法院不太支持,這種案件勝訴的概率還挺大,被保險人可以根據(jù)金額酌情決定。
4.針對理賠時效和服務(wù)態(tài)度上存在爭議
這類案件不管是投訴保險公司總部還是銀保監(jiān),皆立竿見影。