從GOLD 2019評估工具的重要更新看慢性阻塞性肺疾病診斷和治療的變化

葉小萌 徐愛暉

慢性阻塞性肺疾病是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高疾病之一,預(yù)計到2020年慢阻肺將成為全球第三大死因[1]。合理評估慢阻肺患者病情有助于更好的指導(dǎo)藥物治療,根據(jù)GOLD評估分組方法，不同組別患者的推薦用藥不同，其療效也各不相同。本研究通過使用GOLD 2016、2017以及2019三種不同的慢阻肺綜合評估工具對慢阻肺病人進行評估，探討GOLD 2019與GOLD 2016、2017之間的差異，并分析其帶來的意義。

資料與方法

一、研究對象

研究納入2019年6月至2019年10月就診我院的97例慢阻肺穩(wěn)定期患者，性別不限，年齡大于40歲，所有患者的診斷符合GOLD 2019診治指南[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近一月內(nèi)有慢阻肺急性加重或者其他呼吸系統(tǒng)感染疾??；②合并嚴重的心、肝、腎疾病及其他的疾?。虎蹖β璺卧u估測試問卷(CAT)理解困難，不能獨自完成。

二、研究方法

1.一般資料：收集患者的一般資料包括性別、年齡、過去一年內(nèi)急性加重次數(shù)以及因急性加重住院次數(shù)。

2.外周血嗜酸性粒細胞測定：所有入選患者均完成血液中嗜酸粒細胞計數(shù)測定。

3.肺功能分級：根據(jù)吸入支氣管舒張劑后的肺功能結(jié)果將入選者進行肺功能分級。

4.CAT評分：采用慢阻肺評估測試問卷[3]對入選者進行評分，保證患者完全理解無誤后，由患者獨立完成，并當(dāng)場收回。

5.綜合評估分組及推薦用藥情況：根據(jù) GOLD2016、 2017以及2019評估工具，將慢阻肺患者分為相應(yīng)的ABCD四組。比較三種評估工具對入選者病情評估分組以及推薦用藥情況的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料分析

共選取慢阻肺患者97例，其中男性78例，女性19例，平均年齡為69.85±8.13歲。最近一年內(nèi)急性加重次數(shù)平均為1.16±0.85次，所有患者均完成血液中嗜酸粒細胞計數(shù)測定、CAT評分以及肺功能檢查，其中血嗜酸粒細胞計數(shù)為110(270)，CAT評分為10.93±5.24，第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1% pred)為54.95±20.78，患者一般資料、CAT評分、肺功能結(jié)果(見表1)。

表1 患者一般資料

二、肺功能分級結(jié)果

根據(jù)GOLD肺功能分級法，I級患者13人，Ⅱ級患者32人，Ⅲ級患者44人，Ⅳ級患者8人(見表2)。

表2 肺功能分級結(jié)果

三、病情評估分組結(jié)果

根據(jù)GOLD 2016評估工具，A組患者20人(20.6%)，B組患者25人(25.8%)，C組患者32人(33.0%)，D組患者20人(20.6%)。根據(jù)GOLD 2017評估工具，A組患者36人(37.1%)，B組患者35人(36.1%)，C組患者16人(16.5%)，D組患者10人(10.3%)。GOLD 2019評估工具分組結(jié)果與GOLD 2017一致。經(jīng)卡方檢驗，這三種評估工具下ABCD分組之間有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=20.67，P<0.01)；GOLD 2016與GOLD 2017分組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.91，P<0.01)；由于GOLD 2017與GOLD 2019分組數(shù)據(jù)完全一致，故GOLD 2016與GOLD 2019也存在差異。GOLD 2017、2019評估分組結(jié)果與GOLD 2016相比，16例C組患者和10例D組患者分別被分到了A組和B組(表3)，從而使部分高風(fēng)險組( C組和D組) 的患者降為低風(fēng)險組(A組和B組)(見表3)。

表3 GOLD 2016、2017與2019分組比較

四、推薦用藥情況比較

GOLD 2017、2019推薦可使用長效支氣管舒張劑的患者為97/97例(100%)，比GOLD 2016的77/97例(79.4%)人數(shù)比例增加20.6%。GOLD 2016推薦可使用吸入性糖皮質(zhì)激素的患者為52/97例(53.6%)，GOLD 2017推薦可使用吸入性糖皮質(zhì)激素的患者為26/97例(26.8%)，比GOLD 2016推薦使用人數(shù)減少了26.8%，而GOLD 2019推薦可使用吸入性糖皮質(zhì)激素的患者為10/97例(10.3%)，比GOLD 2017推薦使用人數(shù)又減少了16.5%，比例逐年在下降。經(jīng)卡方檢驗，這三種評估工具下兩種用藥之間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=31.46，P<0.01)。GOLD 2016與GOLD 2017分組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.83，P<0.01)；GOLD 2017與GOLD 2019分組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.03，P<0.05)。2016年與2019之間比較，GOLD 2016與GOLD 2019年分組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.95，P<0.01)。

表4 推薦用藥情況比較

討 論

第1版慢阻肺診斷、治療及預(yù)防全球策略于2001年發(fā)布，2006年GOLD首次提出肺功能，即FEV1%pred為分級指標(biāo)來判定慢阻肺的嚴重程度。單一的肺功能指標(biāo)不能完全體現(xiàn)慢阻肺的異質(zhì)性[4]。GOLD 2011首次提出慢阻肺綜合評估的概念，根據(jù)疾病風(fēng)險及癥狀評估，將患者分為ABCD四個組，其中A組患者癥狀少、低風(fēng)險，B組患者癥狀多、低風(fēng)險，C組患者癥狀少、高風(fēng)險，D組患者癥狀多、高風(fēng)險。但后來發(fā)現(xiàn)這種綜合評估與單純的肺功能分級相比，并沒有在預(yù)測慢阻肺患者的急性加重頻率和未來預(yù)后有明顯的優(yōu)勢，且肺功能與癥狀嚴重程度和健康狀態(tài)并不一定相關(guān)，故在GOLD 2017將肺功能分級從“ABCD”綜合評估中分離出去，僅根據(jù)患者癥狀和急性加重史進行評估分組。

合理評估慢阻肺患者病情有助于更好地進行藥物治療, 根據(jù)GOLD評估分組方法，不同組別患者的推薦用藥不同，其療效也各不相同。本研究結(jié)果顯示，GOLD 2019的分組使更多患者從高風(fēng)險組降為低風(fēng)險組，從而使藥物治療方案發(fā)生降級，同時評估工具的變更使推薦用藥方案也發(fā)生變化。GOLD 2016中，長效支氣管舒張劑不作為A組患者的首選用藥，而GOLD 2017、2019則推薦所有組別的患者均可使用長效支氣管舒張劑，長效支氣管舒張劑適用人群范圍擴大。GOLD 2016、2017推薦C、D組患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素，但由于GOLD 2017評估分組中部分高風(fēng)險組患者更改為低風(fēng)險組，因此適用于高風(fēng)險組(C、D組)慢阻肺患者使用的吸入性糖皮質(zhì)激素適用人群范圍縮小。GOLD 2019納入血嗜酸粒細胞計數(shù)作為指導(dǎo)吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)臨床應(yīng)用的生物標(biāo)志物[5]。一些最近的研究表明，血嗜酸粒細胞計數(shù)可以幫助醫(yī)生預(yù)測在常規(guī)支氣管擴張劑治療的基礎(chǔ)上添加ICS治療是否能夠減少慢阻肺急性加重方面獲益[6-11]。血液嗜酸粒細胞計數(shù)<100個/μl，含有 ICS 的治療方案對預(yù)防急性加重?zé)o影響，血嗜酸粒細胞計數(shù)的閾值>300個/μl可以用來識別患者 ICS 治療最大獲益的可能性[2]。GOLD 2019提出D組中對于急性加重高風(fēng)險(既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重)、血嗜酸粒細胞計數(shù)≥300/μl、哮喘-慢阻肺重疊綜合征者，考慮含吸入性糖皮質(zhì)激素的治療方案[12]。GOLD 2019最新更新的變化對使用吸入性糖皮質(zhì)激素的適用人群再一次縮小范圍，用藥尺度把握的更加謹慎和精確，有助于減少患者的藥物治療費用。而過度應(yīng)用激素可能會造成肺炎和其他并發(fā)癥的增加[13]。

本研究以GOLD 2019提出的新的慢阻肺綜合評估工具為切入點，重點討論了更新后的分組對慢阻肺的診斷和治療產(chǎn)生的變化，以此指導(dǎo)對慢阻肺患者的用藥方案并對他們進行更加規(guī)范化的管理。

然而本研究僅研究了評估工具的更新對慢阻肺患者用藥的影響，而未研究各組推薦用藥方案的差異。且樣本量較小，結(jié)論的推廣性有限；未對患者的預(yù)后情況及療效進行及時跟蹤隨訪，因此不能有效判定哪種方案對患者治療效果最佳。后續(xù)可進一步擴大樣本量，進一步探討不同治療方案的療效。