基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀分析

邱波

（成都市金牛區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

護(hù)理質(zhì)量的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，隨著各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重視，護(hù)理質(zhì)量也在不斷的提高，本文資料是筆者近3 年參加的成都市某區(qū)2018 年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查中護(hù)理質(zhì)量督查的情況，重點(diǎn)探討和分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)全區(qū)28 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，其中一級(jí)或無(wú)等級(jí)醫(yī)院22 家，有住院部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6 家。對(duì)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、檢查結(jié)果進(jìn)行研究分析。

1.2 研究方法

1.2.1 整理資料

收集28 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員職稱、學(xué)歷及工作年限（見(jiàn)表1），對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量督查中護(hù)理質(zhì)量部分檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表1 28 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)[n(%)]

1.2.2 分析資料

按照《成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查手冊(cè)》（2018 年版）一級(jí)、無(wú)等級(jí)綜合醫(yī)院中護(hù)理組檢查條款，對(duì)28 家檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析和研究。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”檢查結(jié)果

這頂檢查內(nèi)容是護(hù)理工作中最基礎(chǔ)、最為重要的內(nèi)容之一，是確保護(hù)理安全的重要措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)要求至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。在這次檢查中，檢查專家既要看相關(guān)制度，同時(shí)也要深入科室和病房實(shí)地隨機(jī)訪視住院?jiǎn)卧蛡€(gè)案追蹤，核實(shí)標(biāo)本采集的過(guò)程是否規(guī)范，檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生

護(hù)理安全是醫(yī)療安全的重要一環(huán)。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，檢查標(biāo)準(zhǔn)要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。對(duì)住院患者跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

隨著人口老齡化，癌性疾病、重病人數(shù)的增長(zhǎng)，壓瘡的發(fā)生也隨之增加[1]。檢查標(biāo)準(zhǔn)要求有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程、有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范、有預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施及規(guī)范，要求護(hù)士掌握操作規(guī)范。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制

這項(xiàng)檢查是看有無(wú)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。對(duì)護(hù)理質(zhì)量安全核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、值班和交接班、急危重患者搶救等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施，檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.5 有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督

這項(xiàng)檢查重點(diǎn)是有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。主管部門(mén)定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效，檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.6 按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作

按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。職能（護(hù)理部、人事部門(mén)等）部門(mén)對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)，檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.7 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器、洗胃機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸球囊等常用儀器和搶救設(shè)備。意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求，檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.8 有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄

要求護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)，檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.9 護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能

檢查標(biāo)準(zhǔn)要求護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。主管部門(mén)有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作，檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)分析

從28 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)分析，初級(jí)職稱比例較大，占87%，顯示其護(hù)理人員職稱偏低。經(jīng)過(guò)多年的努力，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的學(xué)歷狀況有所改善，大專及以上學(xué)歷占74%。工作年限3 年以下的占40.8%，這些護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

在這項(xiàng)年度檢查中，被檢查28 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多數(shù)能嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”及身份的多項(xiàng)核對(duì)。包括對(duì)標(biāo)本及操作前的核對(duì)，從整體來(lái)看各機(jī)構(gòu)都比較重視“查對(duì)制度”的落實(shí)，檢查結(jié)果顯示平均得分率達(dá)75%，是所有檢查項(xiàng)目中得分率最高的一項(xiàng)，同時(shí)在2016 年平均得分率69%的基礎(chǔ)上又有明顯提升，說(shuō)明各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分重視這項(xiàng)工作。

3.3 主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效的錯(cuò)時(shí)間防止意外事件的發(fā)生

我國(guó)已于1999 年進(jìn)入老齡社會(huì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種更加現(xiàn)實(shí)的新型養(yǎng)老模式[2]，這次檢查的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有5 家開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，老年人防跌倒、墜床尤為重要。防墜床報(bào)警固定帶的設(shè)計(jì)合理，可有效降低墜床事件發(fā)生率[3]。對(duì)高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的方向評(píng)估率較低。此項(xiàng)檢查平均得分率為63%，對(duì)比2016 年檢查平圴得分率60%，2018 年又有了提高

3.4 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，診療及護(hù)理規(guī)范，落實(shí)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施。

住院病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度執(zhí)行相對(duì)較差，落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施也有待提高，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)壓瘡護(hù)理措施較少。這項(xiàng)檢查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情景得分率為68%，較2016 年檢查平圴得分率48%有顯著的提高。壓瘡護(hù)理一直是基礎(chǔ)護(hù)理的重中之重，是我們護(hù)理人員積極探索的課程[4-5]，是所有檢查項(xiàng)目中得分率相對(duì)較低的一項(xiàng)，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引起高度的重視。以推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理為抓手，從而提高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告制度、預(yù)防措施的水平。

表2 28 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果（%）

3.5 落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程

護(hù)理操作規(guī)范重在落實(shí)和及時(shí)進(jìn)行修訂，特別是護(hù)理質(zhì)量安全核心制度及崗位職責(zé)的培訓(xùn)考核，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在抓此項(xiàng)工作，總體情況較好，檢查評(píng)分后平均得分率為64%，較2016 年平均得分率56%有較大提高。但在護(hù)理常規(guī)、操作流程、護(hù)理核心制度修訂完善、持續(xù)改進(jìn)方面還需進(jìn)一步提高。我們提倡人文護(hù)理，人文護(hù)理不僅是護(hù)理措施，更是一門(mén)生活藝術(shù)，要求護(hù)理人員在護(hù)理全程必須體現(xiàn)“關(guān)愛(ài)生命，關(guān)愛(ài)患者”的主題，使護(hù)理人員感知到醫(yī)療職業(yè)的偉大，使患者體會(huì)到生命的價(jià)值[6]。

3.6 護(hù)理人員的管理及明確的崗位職責(zé)，工作標(biāo)準(zhǔn)及考評(píng)監(jiān)督

抓好護(hù)理人員的管理，是確保護(hù)理安全、醫(yī)院順利運(yùn)行的重要工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況，大多有一套護(hù)理人員的管理辦法和崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)及考評(píng)監(jiān)督措施。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài),采用《住院患者滿意度量表》評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度整體檢查結(jié)果較好[7]，平均得分率為69%，與2016 年的平均得分率持平。但對(duì)優(yōu)秀護(hù)理人員的培養(yǎng)、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中做的相對(duì)較差一些。從檢查情況來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員相對(duì)較少，超負(fù)荷工作情況時(shí)有發(fā)生，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照標(biāo)準(zhǔn)合理配置護(hù)理人員。

3.7 按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理

對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照《護(hù)士條例》的相關(guān)規(guī)定，制定相關(guān)制定，實(shí)施護(hù)理管理工作。把好護(hù)士準(zhǔn)入關(guān)，護(hù)理部及人事科對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及相關(guān)制定落實(shí)情況進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查。在這個(gè)方面大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚能落實(shí)。此項(xiàng)平均得分率68%，較2016 年平均得分率67%有所提高。但有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能科室不健全或人數(shù)配置較少，監(jiān)督和檢查不到位。

3.8 常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，護(hù)理常用儀器、設(shè)備也逐步增加，如何保障常用儀器、設(shè)備的正常使用，也是護(hù)理管理的一項(xiàng)工作任務(wù)。同時(shí)確保搶救物品的保證正常使用和配置。大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能正確使用和合理配置，此項(xiàng)平均得分率為65%，較2016 年平均得分率61%有較大提高。但有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)一些儀器、設(shè)備出現(xiàn)意外情況的預(yù)案和措施不完善，加之有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)保修流程不明確，儀器、設(shè)備維修時(shí)間較長(zhǎng)，影響護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

3.9 有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄

護(hù)理安全（不良）事件成因分析，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較薄弱，分析其原因一是對(duì)護(hù)理安全不良事件的認(rèn)識(shí)不夠；二是不愿主動(dòng)上報(bào)護(hù)理安全不良事件。所以上報(bào)的事件較少，更缺乏分析和討論了。此項(xiàng)整體平均得分率為59%，較2016年平均得分率55%有所提高。下一步要結(jié)合實(shí)際評(píng)估依從性、評(píng)估滿意度、跌倒等不良事件的發(fā)生率。預(yù)警分級(jí)管理方案的實(shí)施，可有效降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率和轉(zhuǎn)運(yùn)安全。需要個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引起重視，應(yīng)該通過(guò)不斷培訓(xùn)，讓護(hù)理人員明確不良事件的定義和范圍，鼓勵(lì)其及時(shí)上報(bào)不良事件，建立起一套行之有效的工作制度，真正落實(shí)不良事件上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，開(kāi)展安全警示教育，持續(xù)改進(jìn)工作。

3.10 護(hù)理人員具備處置危重患者護(hù)理的有關(guān)知識(shí)與操作技能

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員都應(yīng)該具備危重患者護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，并掌握基本的操作技能，在實(shí)踐過(guò)程中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員能掌握最常用的危重患者護(hù)理的有關(guān)知識(shí)和操作技能。此項(xiàng)檢查結(jié)果平均得分率為60%，相較2016 年平均得分率55%有所提高。護(hù)士對(duì)臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理的態(tài)度較積極，但知識(shí)仍需提升[8]。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏考核評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)措施。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年青護(hù)士較多，且流動(dòng)性較大，需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員處置危重病人技術(shù)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，以提高其處置能力。

通過(guò)全面系統(tǒng)地對(duì)2018 年28 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果的分析，比較2016 年檢查結(jié)果，整體來(lái)看，經(jīng)過(guò)近年的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷推進(jìn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視護(hù)理質(zhì)量。從嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告制度，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，加強(qiáng)護(hù)理人員管理，按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品的正確使用，護(hù)理安全不良事件的報(bào)告成因分析及討論記錄，護(hù)理人員掌握危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和操作技能等方面都能認(rèn)真加以執(zhí)行和落實(shí)，能夠?yàn)榛颊咛峁┌踩?、?guī)范、舒適的護(hù)理服務(wù)。舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式[9]。將問(wèn)題管理模式應(yīng)用于護(hù)理記錄質(zhì)量管理中，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心和主動(dòng)管理意識(shí)[10]。護(hù)理質(zhì)量9 大項(xiàng)檢查內(nèi)容平均得分率為64%。這個(gè)得分率既反映了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理質(zhì)量方面取得了階段性成績(jī)，同時(shí)也表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在護(hù)理質(zhì)量方面還存在較大的提升空間，需要我們持續(xù)加以改進(jìn)，從而進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量[11-12]。