托里消毒散加減治療五官科疾病驗案舉隅

羅 莉，袁 英，田 理

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072）

托里消毒散出自《外科正宗·卷一》[1]，其方藥組成是：人參、川芎、白芍、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、金銀花、白芷、甘草、皂角刺、桔梗。此方功在消腫潰膿、去腐生肌，主要用于癰疽已成、氣血不足、不得內(nèi)消者。目前，臨床上此方除用于治療痘疹、癰疽、瘡瘍等外科疾病外，也常用于治療五官科疾病?，F(xiàn)就田理教授運用托里消毒散加減治療五官科疾病的臨床經(jīng)驗進(jìn)行舉例介紹。

1 變應(yīng)性鼻炎

謝某，男，8 歲。主訴：鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕3 月余。癥見：鼻塞下午及夜間加重，鼻癢后連續(xù)打噴嚏4 ～5 個，隨后流大量清涕，伴頭暈，口干，納可，眠差，鼻塞致張口呼吸，甚則夜間憋醒1 ～2 次，大便每日1 次，成形。皮膚點刺試驗示：粉塵螨（+++）。查體示：鼻黏膜蒼白水腫，雙側(cè)下鼻甲腫大，各鼻道見大量水樣分泌物，舌質(zhì)淡，苔薄，脈平。中醫(yī)診斷：鼻鼽；西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。處方：托里消毒散合保和丸加減。具體方藥組成如下：黨參15 g、茯苓15 g、生白術(shù)10 g、生甘草5 g、金銀花15 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、生黃芪15 g、桔梗10 g、皂角刺10 g、焦山楂10 g、炒萊菔子10 g、雞內(nèi)金10 g、枳殼10 g、連翹10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、防風(fēng)10 g、荊芥20 g、蒲公英20 g、訶子10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用（飯后半小時溫服），連服5 劑。

按：變應(yīng)性鼻炎是一種以陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要臨床表現(xiàn)的鼻部疾病，是耳鼻喉科的常見病及多發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為，此病歸屬于“鼻鼽”范疇，主要由臟腑虛損、衛(wèi)表不固所致[2]。臨床上常見肺氣虛寒型、脾氣虛弱型、腎陽不足型和肺經(jīng)伏熱型[3]4 個證型。有研究指出，氣虛是導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的主要體質(zhì)因素之一[4-5]。田理教授認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎是以肺脾氣虛為本，以鼻部竅絡(luò)瘀阻為標(biāo)的本虛標(biāo)實之證。

“肺為華蓋”，機(jī)體感受外邪首先犯肺，小兒“肺常不足”，肺氣虛損，衛(wèi)外不固，故體虛易感，且常遷延不愈，進(jìn)而引發(fā)咳嗽、哮喘等，故田理教授臨床常用玉屏風(fēng)散類益氣固表。小兒“脾常不足”，脾氣虛弱，清氣不升，鼻部竅絡(luò)失于濡養(yǎng)，則鼻塞不通；肺脾虛弱，宗氣生成乏源，上氣不足，故頭昏、頭重；氣虛精微不布、水液運化失職，聚而為飲，故清涕滂沱。小兒脾胃虛弱，又饑飽無度，常導(dǎo)致飲食積滯，進(jìn)而可引發(fā)其他病癥，故田理教授臨床常用保和丸等消食、健脾、和胃以“先安未受邪之地”?！鹅`樞·順氣一日分為四時》中說：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚，……朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也?！别鲅獙訇?，鼻部竅絡(luò)瘀阻，傍晚、夜間陽氣漸衰，邪氣漸盛，故鼻塞常于下午、夜間加重。

小兒生長發(fā)育迅速，但身體機(jī)能發(fā)育尚不完備，且屬“純陽之體”，好動，常見汗多、易感、積食等，故田理教授常囑患兒家長，勿使患兒過飽，勿過度保暖，即“四時欲得小兒安, 常要三分饑與寒”之理，臨床常用參術(shù)苓草類顧護(hù)患兒脾胃，以玉屏風(fēng)散等益氣固表，以荊芥、皂角刺透邪外出，訶子斂肺止涕，從而達(dá)到邪正兼顧、標(biāo)本同治的目的。二診時患兒訴鼻塞、頭暈減輕，噴嚏減少，睡眠改善，上方去皂角刺，荊芥、蒲公英減量為10 g 后繼服5 劑。三診時患兒訴偶有夜間鼻塞，偶流清涕，頭暈消失，再進(jìn)3 劑。后微信隨訪，僅偶有鼻塞，其余諸證基本消失。

2 感音神經(jīng)性耳鳴

吳某，男，54 歲。主訴：左耳耳鳴3 年余。癥見：左耳耳鳴，夜間明顯，自訴聽力未見明顯減退，無耳脹悶、耳痛等。精神狀態(tài)尚可，活動后易出汗，尿頻，每晚起夜2 ～3 次，無怕冷怕風(fēng)，眼部分泌物較多。聽力檢查示：左耳高頻聽力約50 dB。B 超檢查示：肝囊腫，甲狀腺左側(cè)葉混合性結(jié)節(jié)（TI-RADS 3 級）。查體示：雙耳鼓膜輕度內(nèi)陷，鼻黏膜慢性充血，鼻中隔左偏，舌淡紅，苔薄黃微膩，舌下脈絡(luò)輕度迂曲，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：耳鳴；西醫(yī)診斷：感音神經(jīng)性耳鳴。處方：托里消毒散合丹梔逍遙散加減。具體方藥組成如下：黨參20 g、茯苓15 g、生白術(shù)30 g、生甘草5 g、當(dāng)歸10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、金銀花15 g、生黃芪30 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、干姜10、丹皮15 g、梔子10 g、柴胡10 g、丹參20 g、酒黃芩10 g、茵陳15 g、白附片10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用（飯后半小時溫服），連服8 劑。

按：耳鳴是在缺乏外部聲源的情況下，自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺[6]。聽力下降的患者常伴發(fā)耳鳴。有研究指出，耳鳴往往是聽力系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙或紊亂的一種癥狀表現(xiàn)[7-8]。耳鳴?？砂殡S聽力下降、耳悶脹感、眩暈、焦慮、抑郁、失眠等癥狀[9]。西醫(yī)治療耳鳴常用的藥物包括改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、降低血液黏稠度的藥物、抗凝藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，常用的綜合療法包括耳鳴習(xí)服療法、認(rèn)知療法等[6]?！鹅`樞·口問篇》中說：“耳者，宗筋之所聚”。耳與腎、心、肝膽、脾、肺等關(guān)系密切。田理教授基于整體觀念、辨證論治原則運用托里消毒散補益氣血、宣通耳竅，并采用丹梔逍遙散補脾疏肝、扶土抑木，患者小便頻數(shù)、起夜，以白附片培補元陽；舌苔薄黃微膩，脈滑數(shù)，以黃芩、茵陳清利濕熱；舌下脈絡(luò)迂曲，以丹參活血和血并改善內(nèi)耳局部的血液循環(huán)。二診時，患者的耳鳴減輕（耳鳴持續(xù)的時間變短），尿頻改善，遂將原方去白附片再進(jìn)8 劑，后復(fù)查其左耳高頻聽力基本恢復(fù)正常，諸證基本消失。

3 慢性鼻竇炎急性發(fā)作

彭某，男，32 歲。主訴：反復(fù)鼻塞、流膿涕、頭痛10 年余，復(fù)發(fā)加重3 天。癥見：鼻塞、流膿涕伴前額痛，雙耳有脹悶感，偶有頭暈，多汗，遇風(fēng)流涕加重，納眠可，大便每日2 次，成形。鼻竇CT 檢查示：1）全組副鼻竇炎；2）雙側(cè)下鼻甲肥厚，鼻中隔偏曲。查體示：鼻黏膜慢性充血，雙下甲腫大，鼻中隔左偏，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈數(shù)，寸口脈稍浮。西醫(yī)診斷：慢性鼻竇炎急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：鼻淵。方用托里消毒散合二陳湯加減，方藥組成如下：黨參20 g、茯苓15 g、生白術(shù)15 g、生甘草5 g、當(dāng)歸10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、生黃芪20 g、黃芩10 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、法半夏15 g、陳皮15 g、莪術(shù)10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用，連服4 劑。外用魚腥草滴眼液滴鼻，每日2 ～3 次，每側(cè)鼻孔滴2 滴。膿涕較多時加用鼻炎舒口服液，與中藥混合后同服。

按：鼻淵是指以鼻流濁涕，如泉下滲，量多不止為主要特征的鼻病，為鼻科的常見病、多發(fā)病之一，患者常伴有頭痛、鼻塞、嗅覺減退等癥狀。《景岳金書》中說：“鼻為肺竅……若其為病……時流濁涕而或多臭氣者，謂之鼻淵，又曰腦漏”。故鼻淵又被稱為“腦漏”“腦砂”“腦崩”“腦淵”[10]等。此病多由外感風(fēng)熱邪毒，或風(fēng)寒侵襲，久而化熱，邪熱循經(jīng)上蒸，犯及鼻竅；或膽經(jīng)炎熱，隨經(jīng)上犯，蒸灼鼻竅；或脾胃濕熱，循胃經(jīng)上擾等引起。本例患者鼻竇炎病史10 年余，久病多虛，久病多瘀。虛是指肺脾之氣虛損，衛(wèi)表不固，故患者存在多汗、遇風(fēng)癥狀加重、易感等情況；瘀是指鼻黏膜長期受到炎癥反復(fù)刺激使鼻甲充血、腫大、肥厚，加之分泌物蓄積，可致鼻塞；竇腔黏膜腫脹和分泌物潴留壓迫刺激三叉神經(jīng)末梢引起頭暈、頭痛?！夺t(yī)學(xué)摘粹·雜證要訣·七竅病類》中說：“如中氣不運，肺金壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時下者，此即鼻淵之謂也，而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣?！碧锢斫淌谡J(rèn)為，在補益脾肺的基礎(chǔ)上合用二陳湯可增強(qiáng)健脾祛痰之力，加莪術(shù)可去局部之血瘀、消鼻甲之腫脹。舌苔薄黃、脈浮數(shù)為外感表邪之征，予白芷、皂角刺解表透邪，且白芷具有消腫排膿、活血止痛之功，黃芩清中、上二焦?jié)駸?。二診時，患者膿涕減少，鼻塞、鼻腔黏膜充血、前額疼痛有所減輕。原方再進(jìn)4 劑加以鞏固，三診時諸證基本消失。

4 慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎

鄧某，女，36 歲。主訴：反復(fù)咽部疼痛、咽部異物感4 年，復(fù)發(fā)加重4天。癥見：患者訴咽痛、咽部異物感，口苦、口干、眼癢，晨起易疲倦，易出汗，性急易怒，納可，多夢，睡眠淺，夜尿2 ～3 次，便溏。查體示：雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，咽部黏膜慢性充血，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)中度迂曲，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：喉痹、慢乳蛾；西醫(yī)診斷：慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎。方用托里消毒散合知柏地黃丸加減，方藥組成如下：黨參20 g、茯苓15 g、生白術(shù)15 g、生甘草5 g、當(dāng)歸10 g、生白芍10 g、川芎10 g、白芷10 g、金銀花10 g、生黃芪20 g、桔梗10 g、皂角刺15 g、山萸肉10 g、山藥15 g、丹皮15 g、澤瀉15 g、熟地10 g、鹽知母10 g、黃柏10 g、醋北柴胡10 g。水煎服，每日1 劑，分早晚兩次服用，連服5 劑。

按：喉痹是指以咽部紅腫疼痛、干燥、有異物感、咽癢不適、吞咽不利等為主要臨床表現(xiàn)的疾病[2]?！昂肀浴币辉~，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩杽e論》中說：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”[11]。有學(xué)者指出，喉痹包含了以咽喉部紅腫疼痛為特點的多種咽喉部急、慢性炎癥。乳蛾則是指因外邪侵襲，邪毒積聚喉核，或臟腑虧損，咽喉失養(yǎng)，虛火上炎所致的咽部疼痛、咽干不適、有異物感，喉核紅赤腫起，表面有黃白膿點為主要臨床表現(xiàn)的咽部疾病。腎陰虧虛，水不涵木，虛火上炎，見口苦口干、性急易怒，虛火熏灼咽部及喉核，故見咽喉疼痛；陰虛火旺，煉液為痰，咽部氣機(jī)不暢，故咽部有異物感；在對本例患者進(jìn)行治療時，以知柏地黃丸療肝腎之陰虛，以托里消毒散培土抑木兼益氣托毒外出。二診時，患者的咽痛緩解，扁桃體Ⅰ°腫大。予原方4 劑進(jìn)一步鞏固。后隨訪咽痛基本消失。

5 小結(jié)

托里消毒散中的人參、白術(shù)、甘草，味甘、性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，加茯苓即為四君子湯，可補氣、健脾、益肺；桔?？尚卫?、祛痰、排膿；白芷、川芎，味辛、性溫，芳香走竄，為耳鼻喉科通竅常用對藥；白芍可斂陰柔肝，防芎芷之溫燥；當(dāng)歸活血和血；田理教授于鼻淵治療中常易金銀花為蒲公英，以消陽明之火，增強(qiáng)清熱解毒、消腫散結(jié)之功。托里消毒散的臨床運用不必拘泥于外科瘡瘍類疾病，凡氣血不足，無力托邪外出者均可辨證施用。