120例死胎臨床分析及預(yù)防措施

王晴

【摘要】 目的：探討導(dǎo)致宮內(nèi)死胎的病因，分析其臨床特征，提出減少死胎的預(yù)防措施。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2017年1月-2019年7月收治的120例死胎病例資料進(jìn)行回顧性分析，包括孕婦年齡、產(chǎn)檢情況、死胎病因、終止妊娠方法等。結(jié)果：死胎發(fā)生率為1.13%。死胎病因：臍帶因素28例，孕婦因素18例，胎兒因素10例，羊水量異常7例，胎盤因素3例，病因不明34例，兩種及以上高危因素20例。陰道分娩 114 例，剖宮產(chǎn)6例。結(jié)論：普及孕期健康教育，規(guī)范產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的管理和監(jiān)護(hù)，積極治療原發(fā)病和妊娠合并癥，盡早采取措施預(yù)防死胎的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 死胎 病因 高危因素 預(yù)防措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）10-00-03

Clinical Analysis and Preventive Measures of 120 Stillbirths/WANG Qing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -51

[Abstract] Objective： To investigate the etiology of intrauterine stillbirth， analyze its clinical features， and put forward preventive measures to reduce stillbirth. Method： A retrospective analysis was conducted on 120 cases of stillbirths in our hospital from January 2017 to July 2019， including the age of pregnant women， prenatal examination， sex of stillbirth， etiology and methods of termination of pregnancy. Result： The incidence of stillbirth was 1.13%. The causes of stillbirth were as follows： 28 cases of umbilical cord factor， 18 cases of pregnant women factors， 10 cases of fetal factors， 7 cases of abnormal amniotic fluid， 3 cases of placental factors， 34 cases of unknown cause， 20 cases of two and more high-risk factors. There were 114 cases of vaginal delivery and 6 cases of caesarean section. Conclusion： We should popularize health education during pregnancy， standardizing prenatal examination， strengthening management of high-risk pregnant women， actively treating primary diseases and pregnancy complications， providing early measures to prevent the occurrence of stillbirth.

[Key words] Stillbirth Causes High risk factors Preventive measure

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Yijishan Hospital， Wuhu 241000， China

我國死胎的定義為妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，圍產(chǎn)兒死亡率逐步下降。有統(tǒng)計(jì)表明我國圍產(chǎn)兒死亡中，死產(chǎn)的發(fā)生率進(jìn)一步下降，但是宮內(nèi)死胎的發(fā)生率未明顯下降，死胎的占比例最高[2]。有報(bào)道每年有260萬例，死胎不僅導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源的損失，更是孕產(chǎn)婦抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的重要原因[3]。故早期識(shí)別死胎危險(xiǎn)因素，預(yù)防其發(fā)生具有重要意義。本研究選取筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科近2年120例死胎病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討死胎的主要病因，提出圍生期需注意的事項(xiàng)和預(yù)防措施，力求降低死胎的發(fā)生率，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年7月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦共10 545例，其中妊娠20周后死胎120例，死胎發(fā)生率為1.13%。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》和第23版《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床數(shù)據(jù)完整。死胎診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后且入院時(shí)或住院過程中經(jīng)彩超證實(shí)無胎動(dòng)及胎心音。孕婦一般情況：孕婦年齡19～46歲，35歲以下94例（78.33%），35歲以上26例（21.67 %）;單胎108例（90.00%），雙胎12例（10.00%），其中雙胎均死胎5例，雙胎之一死胎7例;初產(chǎn)婦62例（占51.67 %），經(jīng)產(chǎn)婦58例（48.33%）;死胎性別男58例（46.40%），女67例（53.60%）;陰道分娩114例（95.00%），剖宮產(chǎn)6例（5.00%）。

1.2 方法

收集相關(guān)死胎的病例資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)分析引起死胎的幾大因素：臍帶因素、孕婦因素、胎兒及胎盤因素等。分析發(fā)生死胎產(chǎn)婦一般情況、引產(chǎn)方式及結(jié)局、死胎病因、死胎就診原因、構(gòu)成比等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇 SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)檢情況

120例死胎孕婦中，建卡規(guī)律產(chǎn)檢69例（57.50%），未正規(guī)產(chǎn)檢51例（42.50%），其中有3例1次都未產(chǎn)檢。

2.2 孕周情況及不同孕周死胎原因

120例死胎，其中50例發(fā)生在孕28周前，58例發(fā)生在孕28～36+6 周，8例發(fā)生在孕37～39+6周，4例發(fā)生在40周后，

見表1。

2.3 死胎的引產(chǎn)方式及結(jié)局

在120例死胎中，14例死胎自然流產(chǎn)（其中1例因胎盤植入產(chǎn)后大出血行全子宮切除）。4例死胎因胎兒較小，行米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)，引產(chǎn)過程順利。75例死胎行乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)（其中25例行清宮術(shù)）。6例死胎行縮宮素靜滴引產(chǎn)（其中2例因?qū)m縮乏力出現(xiàn)產(chǎn)后出血）。6例死胎行急診剖宮產(chǎn)（其中3 例因重度胎盤早剝患者行剖宮產(chǎn)術(shù);2例因雙胎妊娠，重度子癇前期行剖宮產(chǎn);1例因羊水栓塞，DIC死產(chǎn)后行全子宮切除）。13例行水囊促宮頸成熟引產(chǎn)，1例行水囊+縮宮素靜滴引產(chǎn)，1例行水囊+米索前列醇塞陰道方式引產(chǎn)。

2.4 死胎病因

120例死胎中，臍帶因素28例（23.33%），胎盤因素3例（2.50%），胎兒因素10例（8.33%），羊水量異常7例（5.83%），孕婦因素18例（15.00%），病因不明34例（28.33%），兩種及以上高危因素20例（16.67%），見表2、表3。

2.5 死胎就診原因

120例死胎中，因“自覺胎動(dòng)減少”入院就診61例（50.83%），因“陰道流血伴腹痛”就診14例（11.67%），因“陰道流液”就診2例（1.67%），常規(guī)入院待產(chǎn)2例（1.67%），因“發(fā)熱”入院就診1例（0.83%），因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)可疑”入院就診1例（0.83%），因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓高”入院就診7例（5.83%），因“常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)”30例（25.00%），因“頻繁嘔吐”入院就診2例（1.67%）。

3 討論

通過本次研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致死胎的相關(guān)因素包括臍帶、胎盤因素、胎兒因素、母體因素及不明原因等。這些因素可單獨(dú)或幾種共同存在導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。

臍帶是連接胎兒及母體的生命通道，若臍帶出現(xiàn)纏繞、扭曲、真結(jié)，在胎動(dòng)多時(shí)可能會(huì)引起臍帶進(jìn)一步拉緊或繼續(xù)纏繞，造成胎盤血供減少而引起胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)[4-5]。劉景超等[6]研究表明臍帶因素為死胎的主要原因，所占比例最高（50%），其中以臍帶扭轉(zhuǎn)最為常見，其次為臍帶纏繞。如果臍帶過分扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致胎兒血供中斷而引起死亡，雖然目前絕大部分超聲檢查可以診斷出臍帶纏繞，但對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)的診斷仍缺乏有效的手段。熊潔等[7]則報(bào)道指出對(duì)于自覺胎動(dòng)減少的孕婦，可行超聲檢查測(cè)臍帶螺旋指數(shù)，盡可能排除因臍帶過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死胎。超聲圖像特點(diǎn)為橫切面呈鼠眼狀，縱切面呈麻花狀。本研究中有28例死胎因臍帶因素造成，占23.33%，其中臍帶扭轉(zhuǎn)16例，占比較高，臍帶纏繞4例，臍帶真結(jié)3例，臍帶根部青紫梗死3例，臍帶脫垂1例，臍帶帆狀附著1例。由于臍帶因素導(dǎo)致死胎常為急性缺氧，產(chǎn)前預(yù)測(cè)困難，因此強(qiáng)調(diào)自數(shù)胎動(dòng)的重要性，產(chǎn)檢告知孕婦自覺胎動(dòng)增多或減少都是重要信號(hào)，應(yīng)于胎動(dòng)消失前入院是降低死胎發(fā)生率的關(guān)鍵[8]。

胎盤早剝起病急、發(fā)展快，可引起胎兒急性缺氧，新生兒早產(chǎn)率、窒息率、胎兒宮內(nèi)死亡率明顯升高。本研究中3例胎盤早剝出血量>800 ml，胎盤剝離面積均大于1/2，其中2例并發(fā)失血性休克、DIC、子宮胎盤卒中，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。因此對(duì)于妊娠20周后陰道流血伴腹痛應(yīng)高度警惕胎盤早剝，早期識(shí)別，一旦確診后積極處理休克、及時(shí)終止妊娠、減少并發(fā)癥。

胎兒因素導(dǎo)致的胎死宮內(nèi)主要指嚴(yán)重的胎兒畸形、胎兒生長受限、雙胎輸血綜合征、胎兒感染、嚴(yán)重的遺傳性疾病、母兒血型不合等。本院早期即開展了唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢查、羊水穿刺等產(chǎn)前篩查工作，胎兒嚴(yán)重畸形通過彩超、必要時(shí)MRI檢查，多數(shù)中孕期發(fā)現(xiàn)確診后多數(shù)終止妊娠。故由嚴(yán)重胎兒畸形和遺傳性疾病導(dǎo)致的死胎占比小。通過本研究中發(fā)現(xiàn)胎兒畸形導(dǎo)致死胎4例，均為皖南農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，孕期未正規(guī)產(chǎn)檢，其中1例從未產(chǎn)檢。本研究中雙胎輸血綜合征導(dǎo)致的死胎共6例，其中2例中孕雙死胎行利凡諾引產(chǎn);1例孕29周（一胎死亡，一胎多發(fā)胎兒畸形）行利凡諾+水囊引產(chǎn)，產(chǎn)后出血約600 ml;1例孕33周（雙胎之一死胎合并重度子癇前期，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥）行剖宮產(chǎn)終止妊娠;2例分別為孕38周和36周雙胎之一死胎為挽救另一胎兒，急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。盧嬌[9]研究指出雙胎之一死胎與單胎死胎的分娩方式不同，為了盡力挽救另一胎兒的生命，雙胎之一死胎多數(shù)以急診剖宮產(chǎn)終止妊娠;而單胎死胎除非有剖宮產(chǎn)指征，否則均經(jīng)陰道分娩，單胎死胎和雙胎之一死胎的陰道分娩差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。余海燕等[10]報(bào)道在臨床實(shí)踐中對(duì)于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦行剖宮產(chǎn)終止妊娠較陰道分娩更為安全。

孕婦妊娠期合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病有可能通過減少胎盤灌注、胎盤炎癥、胎盤血管功能受損等，導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育遲緩甚至死胎。此外母體自身的狀況包括高齡、不良嗜好（如吸毒、酗酒、嗜煙、藥物濫用）也會(huì)影響胎盤灌注而可能導(dǎo)致胎兒生長受限和死胎[11]。本研究顯示導(dǎo)致死胎的孕婦因素共有18例，為嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，分是妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、子宮畸形、宮腔感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。孫禮強(qiáng)等[2]研究181死胎原因臨床分析指出孕28～36+6周因妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等妊娠期并發(fā)癥導(dǎo)致胎死宮內(nèi)明顯高于孕37～41+6周，這與本研究結(jié)果基本一致。周瑩等[12]研究表明圍產(chǎn)兒死亡主要的原因是母體的妊娠并發(fā)癥，特別是妊娠期高血壓疾病。賈紅梅等[13]認(rèn)為，在所有死胎中有4%歸因于孕產(chǎn)婦糖尿病和妊娠合并糖尿病引起，死胎組孕產(chǎn)婦妊娠合并糖尿病、妊娠合并子癇前期以及羊水異常率明顯高于對(duì)照組。鄭崢等[14]報(bào)道妊娠中期子宮動(dòng)脈PI值增高對(duì)早期識(shí)別與妊娠期高血壓疾病、SGA相關(guān)的死胎有指導(dǎo)意義。陳敦金等[15]研究表明評(píng)估死胎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)母體是否存在潛在內(nèi)科疾病，產(chǎn)科相關(guān)病史以及是否合并染色體異常等相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析。對(duì)于既往有胎兒生長受限、死胎病史者以及合并其他內(nèi)外科疾病者如妊娠期高血壓病、糖尿病、自身免疫性疾病等高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)于孕前至產(chǎn)前診斷門診咨詢后計(jì)劃妊娠，孕期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期產(chǎn)檢[16-17]。

即使經(jīng)過全面、系統(tǒng)評(píng)估，仍至少有1/4的病例無法明確病因[1]。本研究120例死胎中有34例死胎原因不明，占28.33%，與劉燕等[18]報(bào)道占23.61%相比偏高，所占比例較大。本院地處安徽皖南地區(qū)，多數(shù)孕婦及家屬因情感認(rèn)識(shí)、宗教信仰及經(jīng)濟(jì)原因不愿接受染色體、胎盤胎膜、尸檢等病因排查，還有目前我院胎兒染色體檢查及尸檢技術(shù)未普遍開展，對(duì)不明原因胎兒宮內(nèi)死亡尚不能進(jìn)一步尋找原因。Nijkamp等[19]研究發(fā)現(xiàn)胎兒組織染色體及基因分析、胎兒組織穿刺活檢、胎盤活檢及死胎MRI檢查，是推薦的檢測(cè)內(nèi)容，可以確定5%～20%的染色體及基因異常，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷的特異度達(dá)到95%。王琳琳等[20]指出染色體微陣列分析不需要活細(xì)胞，是死胎和死產(chǎn)基因分析的首選方法，染色體微陣列分析提供的額外信息可能有利于確定胎兒死亡的遺傳原因。

兩種及以上高危因素死胎的原因主要有臍帶胎盤因素、胎兒因素、孕婦因素。死胎可由單一因素所致，亦可由多種因素共同作用引起。本研究中有20例死胎病因?yàn)槎嘁蛩夭⒋?，其中?例孕婦為重度子癇前期、妊娠期糖尿病合并羊水過少;2例為重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并臍帶異常，2例胎兒嚴(yán)重畸形合并妊娠期糖尿病等;1例為羊水栓塞、DIC、多器官功能障礙、妊娠期糖尿病、消化道出血，入院后順產(chǎn)一死女嬰，因“DIC、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、失血性休克”行全子宮切除，術(shù)中輸了紅細(xì)胞懸液1 700 ml，血漿1 700 ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予以血液透析、輸血、止血、抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，死胎病因復(fù)雜，可由單一因素所致，亦可由多種因素共同作用引起，本研究不明原因死胎病例數(shù)仍較多，需提高產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷水平，減少不明原因死胎的發(fā)生率。另本研究結(jié)果提示58例（48.33%）死胎發(fā)生在孕28～36+6周，在現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)條件下，尤其是新生兒科水平的提高，此孕周新生兒存活率高，故要加強(qiáng)此期圍產(chǎn)保健工作?？傊?，需加強(qiáng)孕婦的健康宣教，重視孕婦學(xué)校建設(shè)，提高孕婦的健康生育理念，定期產(chǎn)檢，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，盡早發(fā)現(xiàn)問題，預(yù)防死胎的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：馬竹君）