醫(yī)源性腎出血介入栓塞的療效及時機選擇

潘建華 杜臨安 陳志恒 姜波 曹明 徐璐 吳昊天

摘要：目的? 探討超選擇性腎動脈栓塞（SRAE）在醫(yī)源性腎出血中的療效及時機。方法? 選擇2011年12月～2019年6月于我院經(jīng)過SRAE治療的41例醫(yī)源性腎出血患者的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)出現(xiàn)血尿至介入栓塞的時間間隔不同分為A組（間隔時間≤5 d，21例）、B組（間隔時間>5 d，20例），比較兩組基本資料（年齡、性別、出血腎臟位置、出血原因、是否合并失血性休克及尿路感染）、臨床資料（手術(shù)時間、出血后住院時間、輸血量、血尿消失時間、臨床成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況）、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及血管損傷位置、造影表現(xiàn)及栓塞材料。結(jié)果? 兩組年齡、性別、出血腎臟位置、出血原因、是否合并失血性休克及尿路感染比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組臨床成功率、手術(shù)時間、術(shù)后血尿消失時間及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組住院期間輸血量、住院時間低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月Hb、BUN、Scr比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月Hb均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)中造影表現(xiàn)及栓塞材料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論? SRAE治療醫(yī)源性腎出血療效確切，且早期介入治療可取得更好的效果。

關(guān)鍵詞：腎出血;醫(yī)源性損傷;動脈栓塞;栓塞時機

中圖分類號：R692? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.021

文章編號：1006-1959（2020）09-0073-04

Efficacy and Timing of Iatrogenic Renal Hemorrhage Interventional Embolization

PAN Jian-hua，DU Lin-an，CHEN Zhi-heng，JIANG Bo，CAO Ming，XU Lu，WU Hao-tian

（Intervention Department，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，Anhui，China）

Abstract：Objective? To explore the efficacy and timing of superselective renal artery embolism （SRAE） in iatrogenic renal hemorrhage.Methods? The clinical data of 41 patients with iatrogenic renal hemorrhage treated by SRAE in our hospital from December 2011 to June 2019 were selected for retrospective analysis.According to the time interval between the occurrence of hematuria and interventional embolism， they were divided into group A （interval time≤5 d，21 cases）， group B （interval time>5 d，20 cases）， the basic data （age，sex，location of bleeding kidney， cause of bleeding， hemorrhagic shock and urinary tract infection）， clinical data （operation time， hospitalization time after bleeding， blood transfusion volume， time of disappearance of hematuria， clinical success rate and postoperative complications）， hemoglobin （Hb）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr） at preoperative and postoperative， location of vascular injury， angiographic manifestations and embolic materials were compared.Results? There was no significant difference between the two groups in age， gender， location of bleeding kidney， cause of bleeding， hemorrhagic shock and urinary tract infection（P>0.05）;There was no significant difference in clinical success rate， operation time， disappearance time of postoperative hematuria and postoperative complications between the two groups （P>0.05）; the blood transfusion volume and hospitalization time of the patients in group A were lower than those in group B，the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Hb， BUN， and Scr between the two groups before operation， 1 week after operation， and 1 month after operation（P>0.05）;The Hb in both groups was higher at 1 week and 1 month after operation than before operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference between the two groups in intraoperative imaging findings and embolization materials（P>0.05）.Conclusion? SRAE is effective in treating iatrogenic renal hemorrhage， and early interventional therapy can achieve better results.

Key words：Renal hemorrhage;Iatrogenic injury;Arterial embolism;Timing of embolization

隨著泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腔鏡下腎部分切除術(shù)、腎造瘺及穿刺活檢引起的醫(yī)源性腎出血發(fā)生率也逐年上升[1，2]。目前醫(yī)源性腎出血的治療方案主要有內(nèi)科保守、介入栓塞及外科手術(shù)探查。研究表明[3-5]，大多數(shù)醫(yī)源性腎出血可通過休息、輸血及使用止血藥物治愈，當血流動力學不穩(wěn)定或嚴重性腎出血時則需要開腹手術(shù)或栓塞治療。超選擇性腎動脈栓塞（superselective renal artery embolization，SRAE）以其止血迅速確切，并能最大限度的保護腎組織等優(yōu)點，已然成為保守治療效果欠佳患者的首選方案。目前國內(nèi)外關(guān)于SRAE治療醫(yī)源性腎出血療效及安全性的報道較多[1，6-8]，而關(guān)于介入栓塞時機選擇的報道較少，本研究通過回顧性比較不同時間點接受栓塞治療的醫(yī)源性腎出血患者的療效及住院情況，初步探討不同栓塞時機對止血效果及住院情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2011年12月～2019年6月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院經(jīng)過SRAE治療的41例醫(yī)源性腎出血患者的臨床資料。根據(jù)出現(xiàn)血尿至介入栓塞的時間間隔不同分為A組（間隔時間≤5 d，21例）、B組（間隔時間>5 d，20例）。所有患者均有介入栓塞指征，即①持續(xù)肉眼血尿或引流管引出鮮紅色液體，伴或不伴有休克表現(xiàn)或Hb明顯下降;②保守治療血尿無緩解或間斷反復血尿，排除碘劑過敏史、嚴重肝腎功能衰竭及凝血功能障礙。治療前告知患者及家屬介入治療相關(guān)情況及手術(shù)主要并發(fā)癥，患者及家屬均同意并簽署手術(shù)治療知情同意書。

1.2方法? 術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，接通心電監(jiān)護，消毒、鋪巾、局麻后，采用改良Selding法穿刺右股動脈，并置入5F導管鞘及5F Pigtail導管（TERUMO，Corp.），頭端位于T12或L1椎體水平行腹主動脈造影，明確腎動脈數(shù)目、位置及有無副腎動脈或變異血管存在。更換5F Cobra導管（TERUMO，Corp.）行選擇性腎動脈造影，明確血管損傷的部位、程度、大小以及是否存在造影劑外溢、動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）及假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PA），必要時采用2.7F微導管（TERUMO，Corp.）進一步超選擇造影或多角度顯像確認病變。根據(jù)病變的位置、大小及性質(zhì)選擇合適規(guī)格的彈簧圈或PVA顆粒進行栓塞治療。栓塞后于靶動脈及腎動脈主干造影無活動性出血表現(xiàn)即為技術(shù)成功。術(shù)畢拔除鞘管，穿刺點加壓包扎。術(shù)后右下肢制動12 h，常規(guī)予水化、護胃、抗炎治療。

1.3數(shù)據(jù)收集及隨訪? ①術(shù)后嚴密觀察患者尿液、造瘺管或尿管引流液顏色變化，記錄血尿消失或引流液顏色變清的時間。②記錄患者基本資料及臨床資料，基本資料包括性別、年齡、患腎位置、出血原因、術(shù)前有無失血性休克（血壓<90/60 mmHg，心率> 100次/min）、有無尿路感染;臨床資料包括手術(shù)時間、出血后住院時間（出現(xiàn)血尿至好轉(zhuǎn)出院的時間）、輸血量、血尿消失時間、臨床成功率（栓塞后造影無出血表現(xiàn)記為技術(shù)成功，術(shù)后1周內(nèi)無復發(fā)性出血，無需再次介入栓塞或手術(shù)處理記為臨床成功）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1月的血紅蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）值。④記錄造影過程中損傷的位置、類型及術(shù)中栓塞材料使用情況。⑤隨訪1～60個月，平均隨訪6個月，隨訪期間行影像學檢查評估腎臟形態(tài)學變化。

1.4統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）表示，兩組間比較分別用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較用？字2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組基本資料比較? 兩組年齡、性別、出血腎臟位置、出血原因、是否合并失血性休克及尿路感染比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組臨床資料比較? 兩組手術(shù)時間、術(shù)后血尿消失時間、臨床成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)熱及腹痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組住院期間輸血量低于B組，出血后住院時間少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組血管損傷位置、造影表現(xiàn)及栓塞材料比較? 兩組血管損傷位置、造影表現(xiàn)及栓塞材料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組不同時間Hb、BUN及Scr比較? 兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月Hb、BUN、Scr比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月Hb均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月BUN及Scr值較術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5隨訪結(jié)果及影像學表現(xiàn)? 隨訪期間，患者腎功能無明顯受損表現(xiàn)，僅1例患者2年后復查B超發(fā)現(xiàn)右腎下極萎縮。出血栓塞前后影像學表現(xiàn)見圖1。

3討論

近年來，隨著PCNL、腹腔鏡腎部分切除等微創(chuàng)復雜腎臟手術(shù)的增加，醫(yī)源性腎出血的發(fā)生率逐漸增加[9]。臨床上對于腎出血的治療常常遵循內(nèi)科保守、介入栓塞及手術(shù)切除的方案循序進行，保守治療雖然能治愈大多數(shù)腎損傷出血，但對于急性持續(xù)性及間歇活動性腎出血往往效果不佳，外科手術(shù)治療止血效果明顯，但創(chuàng)傷大，且出血部位不明時通常需進行患腎切除術(shù)，難以被患者接受。選擇性腎動脈栓塞因其創(chuàng)傷小，止血效果確切，且能最大限度保護患腎功能，逐漸成為保守治療無法控制的腎出血公認的治療方案[1，10]，尤其是對于孤立腎或?qū)?cè)腎功能較差的患者。

本研究結(jié)果表明，醫(yī)源性腎出血行SRAE的臨床成功率為95.12%，與文獻報道結(jié)果相仿[1，7，15]，且兩組臨床成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明介入栓塞時機對于栓塞治療的成功率無明顯影響。兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月Hb較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個月BUN及Scr值較術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明SRAE止血效果確切，且能最大程度保護未受損的腎組織。另外，介入栓塞時機早晚對于腎出血的療效及預后無明顯影響，但是早期行介入栓塞有顯著意義，本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)后血尿消失時間、臨床成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)熱及腹痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組住院期間輸血量低于B組，出血后住院時間少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明早期行介入栓塞能減少患者住院期間輸血量，縮短出血后住院時間，降低潛在的輸血風險及醫(yī)患矛盾。有研究根據(jù)腎出血臨床表現(xiàn)將其分為3型：Ⅰ型即急性持續(xù)性出血，Ⅱ型即間歇活動性出血，Ⅲ型即緩慢持續(xù)性出血，結(jié)合臨床資料發(fā)現(xiàn)栓塞時間距出血時間越長，患者失血量及出血量往往越多，因此PCNL術(shù)后腎出血應盡早行栓塞治療，尤其是Ⅰ型出血[11，12]。

本研究中造影劑外溢及假性動脈瘤是醫(yī)源性腎出血最常見的造影表現(xiàn)，與文獻報道結(jié)果相似[7，13]。栓塞材料的選擇主要與血管損失的位置、程度、類型及靶血管內(nèi)徑有關(guān)，本研究主要使用的栓塞材料為彈簧圈，優(yōu)點是易控制，不易反流，尤其對PA及分流量較大AVF，缺點是價格較貴，對于大分支損傷達到致密栓塞往往需要數(shù)枚彈簧圈，此時建議先用合適直徑的PVA顆粒栓塞，再用彈簧圈鞏固栓塞，進而達到“緊密實”的栓塞效果[1，4]，技術(shù)上盡量超選擇插管以最大限度減少腎組織的損失。

本研究中有2例初次栓塞失敗，1例首次血管造影未見活動性出血表現(xiàn)，未進行栓塞治療，后仍反復沿造瘺管引出血性液體，第二次介入治療時，于術(shù)中拔除造瘺管后造影可見造影劑經(jīng)腎臟造瘺管及J形管滲出，考慮造瘺管穿透腎動脈分支導致出血，用彈簧圈栓塞后出血停止。另外1例初次栓塞后仍反復間斷出血，二次造影見原出血點仍有造影劑外溢，予更換稍大規(guī)格的彈簧圈栓塞后成功止血。結(jié)合既往研究[14，15]，分析初次栓塞失敗的原因：①術(shù)前應用縮血管藥物或術(shù)中操作不夠輕柔引起靶血管暫時性痙攣;②自身凝血機制起作用形成血痂暫時封堵?lián)p傷血管;③外科引流管壓迫出血點;④彈簧圈直徑小導致不完全栓塞;⑤多路徑PCNL術(shù)后出血可能發(fā)生在多個部位，造影時易被忽視，尤其前面的栓塞使某些損傷血管發(fā)生痙攣而影響判斷。因此，對于醫(yī)源性腎出血患者應結(jié)合其臨床病史及術(shù)前影像學檢查仔細判斷，即便失敗，再次血管造影及二次栓塞也是值得的。

本研究尚存在以下不足：①屬于回顧性、單中心研究，不能排除數(shù)據(jù)提取及報道方面的選擇性偏倚;②術(shù)后腎功能的隨訪局限血肌酐、尿素氮水平的變化及超聲、CT的形態(tài)學評估，未進行SPECT及動態(tài)MRI檢查評估梗死區(qū)面積及血流灌注情況;③兩組患者腎出血嚴重程度存在偏差，早期栓塞以急性、重癥出血多見，因此引入了額外的選擇性偏倚。

總之，SRAE治療醫(yī)源性腎出血療效確切，安全可靠，且能最大限度地保護患腎功能，可作為經(jīng)保守治療無效患者的首選治療方案，早期介入栓塞能夠減少患者輸血量及出血后住院時間。

參考文獻：

[1]金潔，管生，李明省，等.超選擇腎動脈栓塞對醫(yī)源性腎出血患者治療的有效性及安全性評估[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2013，21（2）：101-104.

[2]胡躍峰，王承恩，鄒英華，等.超選擇性腎動脈栓塞治療醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺的臨床研究[J].中國介入影像與治療學，2017，14（8）：460-463.

[3]Mao Q，Wang C，Chen G，et al.Failure of initial superselective renal arterial embolization in the treatment of renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy：A respective analysis of risk factors[J].Exp Ther Med，2019，18（5）：4151-4156.

[4]Wang C，Mao Q，Tan F.Superselective renal artery embolization in the treatment of renal hemorrhage[J].Irish Journal of Medical Science，2014，183（1）：59-63.

[5]Chung DY，Lee JS，Ahmad A，et al.Lessons learned from clinical outcome and tumor features of patients underwent selective artery embolization due to postoperative bleeding following 2076 partial nephrectomies：propensity scoring matched study[J].World journal of urology，2020，38（5）：1235-1242.

[6]Zabkowski T，Piasecki P，Zieliński H，et al.Superselective renal artery embolization in the treatment of iatrogenic bleeding into the urinary tract[J].Medical Science Monitor： International Medical Journal of Experimental and Clinical Research，2015（21）：333-337.

[7]Du N，Ma JQ，Luo JJ，et al.The Efficacy and Safety of Transcatheter Arterial Embolization to Treat Renal Hemorrhage after Percutaneous Nephrolithotomy[J].Bio Med Research International，2019（2019）：6265183.

[8]Muller A，Rouvière O.Renal artery embolization-indications，technical approaches and outcomes[J].Nature Reviews Nephrology，2015，11（5）：288-301.

[9]Guo H，Wang C，Yang M，et al.Management of iatrogenic renal arteriovenous fistula and renal arterial pseudoaneurysm by transarterial embolization：A single center analysis and outcomes[J].Medicine，2017，96（40）：e8187.

[10]龍文興，夏國金，周定中，等.超選擇性腎動脈栓塞在醫(yī)源性腎出血中的應用及價值分析[J].醫(yī)學影像學雜志，2016，26（5）：864-866.

[11]熊六林，黃曉波，葉雄俊，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞的時機選擇（附13例報告）[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2010，42（4）：465-468.

[12]段正凡，黃進幫，羅自金，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后肉眼血尿與腎動脈造影表現(xiàn)的相關(guān)性分析及介入治療時機[J].臨床放射學雜志，2015，34（10）：1668-1672.

[13]李超，顏昭勇，王珩，等.超選擇腎動脈栓塞術(shù)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血治療中的應用[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（12）：1725-1727.

[14]Idil Soylu A，Uzunkaya F，Belet ü.Selective transarterial embolization of acute renal hemorrhage：a retrospective study[J].Minim Invasive Ther Allied Technol，2019.

[15]王麗娟，王家平，楊青，等.超選擇性腎動脈彈簧圈栓塞治療PCNL術(shù)后嚴重腎出血的臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學學報，2016，37（2）：107-110.

收稿日期：2020-01-31;修回日期：2020-02-17

編輯/成森

作者簡介：潘建華（1995.2-），男，安徽阜陽人，碩士研究生，主要從事血管介入治療研究

通訊作者：杜臨安（1965.1-），男，安徽臨泉人，本科，副教授，碩士生導師，主要從事血管介入治療研究