《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三因制宜”思想在針灸治療中的應(yīng)用

楊 琪，王 東，王瑞輝

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

“三因制宜”思想從“天人合一”的整體觀出發(fā)，形成了因循天道、因勢利導(dǎo)的思維方式，強調(diào)人與自然界間的統(tǒng)一性與協(xié)調(diào)性，闡述自然界對人體機能和生命活動的影響，是中醫(yī)整體觀及辨證論治的具體體現(xiàn)。其理論上的包容性、實踐中的拓展性與廣泛適用性，使其上升為一種重要的中醫(yī)學(xué)思想，這一思想在《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）中多有論述，并在針灸臨床治療中多有應(yīng)用與體現(xiàn)。

1 “三因制宜”思想內(nèi)涵

1.1 因時制宜 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五運六氣的變化、更替都有一定的規(guī)律，陰陽亦隨之而變動[1]。《素問·寶命全形論》“夫人生于地，懸命于天。天地合氣，命之曰人……天有陰陽，人有十二節(jié)。天有寒暑，人有虛實。能經(jīng)天地陰陽之化者，不失四時”[2]，是對因時制宜的高度總結(jié)。現(xiàn)代研究表明，晝夜、四時節(jié)律會影響人體的免疫調(diào)節(jié)[3]，尤其是人的血壓會呈現(xiàn)出明顯的晝夜節(jié)律性波動[4]。

《內(nèi)經(jīng)》中“時”的概念并不是簡單的指時間，更是涵蓋了歷法、天文、氣象、物候、哲學(xué)等自然科學(xué)范疇的“時空”[5]。《靈樞·歲露》就詳細描述了月的運動變化，促使海水潮汐不斷變動，進而影響著病邪傳變及人體身心機能，使疾病的進程呈現(xiàn)出“旦慧”“晝安”“夕加”“夜甚”[6]的特點。

1.2 因地制宜 地勢、地形、方位、干濕度、水質(zhì)、土質(zhì)等作用于人體會使這一地區(qū)的民眾產(chǎn)生不同的作息時間、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、文化心理和壽命，進而潛移默化地改變著人體生理及病理，并與病證性質(zhì)、特點高度相關(guān)[7]?，F(xiàn)今一些對地方病如克山病、大骨節(jié)病等分布的研究也都證明了這一點[8]。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也?！盵2]以西北之地與東南之地地勢的陰陽屬性差異造成人們器官、肢體等形態(tài)結(jié)構(gòu)上的顯著區(qū)別為例，說明了地理外環(huán)境對人生理的巨大影響?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸耙恢葜畾?，生化壽夭不同……高者其氣壽，下者其氣夭，地之小大異也?！盵2]從地勢說明了地理環(huán)境與人壽命長短相關(guān)?！端貑枴ひ魄樽儦庹摗犯瞧鞄悯r明地提出：“凡欲診者，必問飲食居處?！盵2]可見，地理環(huán)境因素在疾病診治中起了重要作用。

1.3 因人制宜 在生理方面，不同性別、年齡、體質(zhì)、性情等條件造就了不同的生理特點，并決定了對疾病的易感性、病變類型、傳變及治療有效性及預(yù)后。如荀運浩等[9]進行文獻分析和相關(guān)觀察研究后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)分類可影響慢性肝炎病例進程與轉(zhuǎn)歸，而陰虛質(zhì)則與此類疾病的不良轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》對體質(zhì)的分類則主要立足于人體陰陽、五行、臟腑、精氣血津液、形體、稟性[10]，其中先按五行劃分人體體質(zhì)類型，再以五音的陰陽屬性及上下左右等將各類型體質(zhì)另分5類，共分為25種人的“陰陽二十五人分法”則最為細致，被認(rèn)為勾畫了早期體質(zhì)學(xué)說的輪廓[11]。

社會性是人的第二屬性。在社會的動蕩與安定，職業(yè)、社會地位及生活水平的不同，人際關(guān)系的良莠等社會環(huán)境下所發(fā)展而成的心理特性易使人體身心機能發(fā)生改變[12]。如《素問·疏五過論》就談到“脫營”與“失精”這兩種證候與貧富的密切聯(lián)系，認(rèn)為貴賤貧富的改變使人“雖不中邪”，卻“精神內(nèi)傷”[2]，從而導(dǎo)致病邪由內(nèi)而生，嚴(yán)重損害機體。人體自身內(nèi)環(huán)境作為疾病發(fā)生的載體，只有生理—心理內(nèi)環(huán)境達到穩(wěn)態(tài)，才能夠防御外邪的侵襲，這也反映出因人制宜與中醫(yī)整體觀念“形神統(tǒng)一觀”的相通性。

2 “三因制宜”思想指導(dǎo)針刺前診斷辨證

《素問·八正神明論》提出：“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定乃刺之?！盵2]在“三因制宜”思想的指導(dǎo)下，針刺前須重視發(fā)病易感因素，如季節(jié)氣候、居住環(huán)境、飲食生活習(xí)慣等，分辨患者體質(zhì)、疾病的陰陽寒熱屬性及病變所屬臟腑經(jīng)絡(luò)，判斷疾病發(fā)展周期及進程，多方面綜合審視病情，以避免或減少造成失治、誤治，并結(jié)合當(dāng)前季節(jié)、時辰與經(jīng)絡(luò)臟腑流注節(jié)律，選擇相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴及針灸治療方法。對于精神狀態(tài)異常、機能極度低下的患者更要慎刺或禁刺。如在《素問·刺禁論》篇中明確提出禁刺大醉、大怒、大勞、新飽、大饑、大渴、大驚之人[2]，這幾種人氣血、情志不穩(wěn)定，強行針刺易造成機體的損傷及氣血逆亂。因此臨床針刺治療時必須待患者心靜、身定，對于情志不遂或有心理障礙的患者應(yīng)在針刺前對患者輔之以必要的人文關(guān)懷，以達到身心并治的良好效果。

3 “三因制宜”思想指導(dǎo)針灸治療

3.1 因時制宜的針灸治療

3.1.1 據(jù)四時年節(jié)律而制宜 在四時取穴方法及針刺深淺方面《內(nèi)經(jīng)》中多有論述[2，6，13]，見表1。

人體氣血隨季節(jié)變動循環(huán)灌注并內(nèi)通于五臟六腑，因此必須嚴(yán)格按照四時陰陽變化及經(jīng)脈的四時流注次序進行針刺，否則就會造成經(jīng)氣的逆亂[1]。盡管《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于選經(jīng)取穴之法因立論角度各有不同，但根據(jù)春季脈氣陽氣始生，夏季陽氣旺盛，秋季陽氣收斂，冬季陽氣閉藏的規(guī)律，在臨床中春夏應(yīng)當(dāng)選體表的浮淺部淺刺而少留針，秋冬應(yīng)選取深部的組織深刺而久留針[14]。

表1 《內(nèi)經(jīng)》中四時取穴方法

3.1.2 據(jù)月節(jié)律而制宜 古人觀察發(fā)現(xiàn)月相盈虧與人體氣血盛衰密切相關(guān)，而女性的月經(jīng)周期則是具有明顯的月節(jié)律，運用月節(jié)律治療女性婦科病可獲良效，如吳節(jié)等[15]分析了女性月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期不同階段生理特點及針刺選穴方法，可達到調(diào)經(jīng)的治療作用。此外，《素問·八正神明論》提出“天寒無刺，天溫?zé)o疑，月生無瀉，月滿無補，月郭空無治?！盵2]即人體氣血隨月相而增減，月初升時人體氣血營衛(wèi)開始暢行，此時不能妄行瀉法使五臟虛弱；月滿時，人體氣血正盛，肌肉堅實，此時不能妄行補法，使氣血外溢留滯于脈絡(luò)；月亮黯淡無光時應(yīng)禁針或慎用針刺之法，以免擾亂經(jīng)氣。

3.1.3 據(jù)日節(jié)律而制宜日節(jié)律包括了一日晝夜節(jié)律、一日四時節(jié)律、一日五時節(jié)律以及一日十二時辰節(jié)律[16]。根據(jù)“子午流注”針刺法[17]所揭示的各臟腑器官氣機升降的時間流注次序規(guī)律，在臨床中治療如高血壓、心律失常等具有明顯晝夜陰陽盛衰節(jié)律的心腦血管疾病時，可在一日內(nèi)病變臟腑經(jīng)絡(luò)氣血盛時針刺以瀉實，趁氣血衰時針刺以補虛，把握此類病癥治療的最佳干預(yù)時間窗。

3.1.4 據(jù)人體疾病發(fā)展周期而制宜 疾病發(fā)展周期影響著針刺與否及補瀉方法的選擇?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已”[2]，就是說在疾病初期可進行針刺治療，而在邪盛病勢兇猛之時就應(yīng)當(dāng)?shù)却萆跃?、邪氣衰弱時再進行針刺治療。在補瀉方法上，《靈樞·九針十二原》載“粗守關(guān)，上守機”“其來不可逢，其往不可追”[6]，指出病初起時邪氣正盛，針刺時避免行針刺補法，病程后期邪正劇烈交爭后，邪去而正氣虛損，不可對大勢已去的邪氣再追行瀉法[18]。如對于面癱的治療須分急性期與恢復(fù)期，不可于急性期時在病變局部深刺、強刺激及過行補法治療。

3.2 因地制宜的針灸治療 在中國的地理地貌下形成的疾病觀，如《素問·五常政大論》所提到的西北部地區(qū)地勢高而天氣寒冷，當(dāng)?shù)鼐用癯Ｊ掣嘀裎兑则?qū)寒，故而外受寒涼，體內(nèi)蘊熱。因此要散其外寒，清其里熱[19]，臨床治療時可用灸法或溫針灸溫通局部寒涼，再以針刺瀉法瀉其臟腑內(nèi)熱。相反，東南之地天氣濕熱，陽氣容易外泄而內(nèi)里多寒，治療要收斂外泄的陽氣，溫其里寒[19]。在治療上則可施灸于氣海、神闕、關(guān)元等穴以補氣升陽，固密肌表，再以溫針灸或針刺補法溫里。因地制宜在針灸治療中的運用須以患者所居地理環(huán)境為重要參考，判斷病邪性質(zhì)、患者機體寒熱陰陽及易感因素，從而選擇相應(yīng)的針灸臨證之法。

3.3 因人制宜的針灸治療 對于體質(zhì)具有傾向性的患病人群，施治時應(yīng)注意素體體質(zhì)在此次發(fā)病中的作用?！鹅`樞·逆順肥瘦》記載，老年人氣血不足，病多夾虛，在針灸治療時當(dāng)慎用瀉法，避免攻邪而傷正[20]；幼兒形質(zhì)脆弱，“血少氣弱”，應(yīng)“淺刺而疾發(fā)針”，一天可進行2次針刺；壯年氣血滯澀的，要“深而留之，多益其數(shù)”，氣血滑利的則要“淺而疾之”；瘦人易脫氣損血，則當(dāng)“淺而疾之”，肥人氣血充盛，要“深而留之”?！鹅`樞·根結(jié)》提到：“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之?！盵6]即貧者多實證，要深刺并且久留；富人多虛證，治宜補虛為主，針刺治療時要緩進針而淺刺。婦人因氣有余、血不足的體質(zhì)，對于婦科疾病的調(diào)治須從經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及胞宮、胞絡(luò)、沖、任、督、帶、肝脈著手，勿傷其血；相反，對于男子以腎為先天，以氣為主的特點則須保腎養(yǎng)精，勿傷其氣[19]。對于經(jīng)絡(luò)陰陽有虛實偏倚者，則“絡(luò)滿經(jīng)虛，灸陰刺陽，經(jīng)滿絡(luò)虛，刺陰灸陽”[2]。

4 針灸后療效判斷及調(diào)護養(yǎng)生

醫(yī)者辨證準(zhǔn)確與否，針具、施術(shù)手法及選穴都會影響針灸療效。而得氣作為針灸療效評判的重要標(biāo)準(zhǔn)，正如《靈樞·九針十二原》所言“刺之要，氣至而有效”[6]。然而臨床中因個體差異性的存在，患者穴位敏感性及對針刺的反應(yīng)性和經(jīng)氣感傳程度不一，療效及預(yù)后也各有不同，因此治療后可根據(jù)患者反應(yīng)、穴位陽性反應(yīng)點等評判療效。而對于體質(zhì)特殊及久居易感地人群，其較常人易于復(fù)發(fā)，因此治療后須依據(jù)不同年齡及體質(zhì)偏頗進行調(diào)整以收治未病之功[20-22]。按“時”養(yǎng)護經(jīng)氣，并通過改造環(huán)境及臟腑、經(jīng)絡(luò)穴位保健療法，進一步控制疾病的發(fā)生及發(fā)展。

5 小結(jié)

經(jīng)過上述分析可見，因人、因時、因地制宜雖在內(nèi)容、角度上各異，卻又相互聯(lián)系、互為補充。運用“三因制宜”思維可指導(dǎo)醫(yī)者根據(jù)個體差異、時空差異、地域差異而分別制定不同的診療方案加以施治，酌情辨別針刺和（或）灸法的宜忌，指導(dǎo)選擇針灸的時機、穴位、深淺，留針時間的久暫、針刺的次數(shù)以及灸法的類型、取穴及壯數(shù)。

把握“三因制宜”思想，將其應(yīng)用于針灸臨床中，使臨床工作者能更加綜合、全面地收集患者病情資料，從而多角度、更準(zhǔn)確地診治疾病，令這一思想更具方法論上的指導(dǎo)意義和臨床價值。值得一提的是，“三因制宜”思想并不是將人的思維限定在因時、因地、因人這三者的固有框架中，只有靈活變通，才能使這一思想不斷完善，為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展注入活力。