應(yīng)用美國用藥安全自我測評量表改進用藥安全*

——張 鐳 商永光 郭冬杰 張翠翠 鄧 昂 唐 崑 陸 進

在藥物治療過程中，可預(yù)防的用藥差錯一直是導(dǎo)致患者受到傷害，甚至死亡的重要因素[1-2]。如何系統(tǒng)、有效地預(yù)防醫(yī)療機構(gòu)用藥差錯，改善患者用藥安全是各國醫(yī)療機構(gòu)亟待解決的問題。據(jù)統(tǒng)計，美國約23%的醫(yī)療機構(gòu)已采用美國醫(yī)院協(xié)會(AHA)和美國安全用藥研究所(ISMP)制訂的醫(yī)療機構(gòu)用藥安全自我測評量表(MSSA)定期開展用藥風(fēng)險評估，以內(nèi)部自查的方式了解本機構(gòu)用藥安全狀況，發(fā)現(xiàn)了用藥安全問題并采取針對性措施，改進其用藥安全狀況[3-6]。目前，該用藥安全自我測評量表(MSSA)已成為美國醫(yī)療機構(gòu)開展藥品風(fēng)險管理的重要手段，并在英國、加拿大、西班牙、芬蘭等其他國家得到應(yīng)用[7-9]。

北京中日友好醫(yī)院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，開放住院床位2 069張。2018年，該院門急診就診患者約271萬人次，出院患者約10萬人次，門急診患者年用藥處方達300萬張，住院患者年用藥醫(yī)囑約900萬條。

該院于2010年應(yīng)用MSSA測評量表(2000版)開展了用藥安全自我測評，發(fā)現(xiàn)了用藥安全管理中存在的問題，制定優(yōu)化改進方案，并進行了針對性的改進[10]。2018年該院再次應(yīng)用該測評量表開展了測評，評估了用藥安全現(xiàn)狀及近年來用藥安全管理改進工作所取得的成效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究將該院用藥安全管理工作為研究對象，通過應(yīng)用MSSA測評量表(2000版)梳理該院用藥安全薄弱環(huán)節(jié)，改進患者用藥安全。

表110項關(guān)鍵要素測評結(jié)果與美國同類醫(yī)院比較

評分類別10項關(guān)鍵要素患者信息藥物信息溝通藥物標簽藥物儲存設(shè)備環(huán)境人員教育患者教育質(zhì)量風(fēng)險管理合計 最高可能權(quán)重分(分)10015292801927292108523001 240美國同類醫(yī)院平均權(quán)重分(分)4585454914050615625157714平均權(quán)重比(%)4556496273696752475358該院權(quán)重分(分)5894564511641728027111699權(quán)重比(%)58 62 61 56 60 57 78 74 52 37 56

1.2 研究方法

1.2.1 測評系統(tǒng)評分標準 本研究采用MSSA測評量表(2000版)開展用藥安全自我測評。該測評量表包括“關(guān)鍵要素I：患者信息(含核心特征1)”“關(guān)鍵要素II：藥物信息(含核心特征2、3)”“關(guān)鍵要素III：醫(yī)囑及藥物信息傳遞(含核心特征4)”“關(guān)鍵要素IV：藥物名稱、標簽和包裝(含核心特征5、6)”“關(guān)鍵要素V：藥物標準化、儲存和分發(fā)(含核心特征7～10)”“關(guān)鍵要素VI：給藥儀器購置、使用和監(jiān)測(含核心特征11)”“關(guān)鍵要素VII：環(huán)境因素、工作流程和人員配置(含核心特征12、13)”“關(guān)鍵要素VIII：員工能力和教育( 含核心特征14、15，) ”“關(guān)鍵要素IX：患者教育(核心特征16) ”和“關(guān)鍵要素X：質(zhì)量流程和風(fēng)險管理(含17～20) ”等10項關(guān)鍵要素、20個核心特征和194項具體測評條目。采用五級評分法，對194項具體測評條目進行A至E(得分對應(yīng)0至4分)級定性評分。A級代表尚未實施，計0分; B級代表已正式討論和審議，但尚未實施，計0分; C級代表此條目的部分內(nèi)容已被部分或全部部門應(yīng)用，計2分; D 級代表此條目全部內(nèi)容已被部分部門應(yīng)用，計3分; E級代表此項已全院實施，計4分。根據(jù)測評項目的側(cè)重點和權(quán)重系數(shù)的不同，對定性評分采用權(quán)重換算量化公式：權(quán)重分=定性評分×權(quán)重系數(shù)，最終得出每一具體測評項目、核心特征及關(guān)鍵要素的加權(quán)得分[3]。

1.2.2 測評方法 2010年和2018年該院先后由藥學(xué)部牽頭組織了兩次測評，參與測評部門涉及醫(yī)務(wù)處、護理部、藥學(xué)部、信息中心及相關(guān)臨床科室。組建了以臨床藥師為骨干，藥學(xué)部門負責(zé)人、護士長、信息中心人員、臨床醫(yī)師、護士、調(diào)劑藥師和質(zhì)量管理人員參與的多學(xué)科團隊。團隊成員均自愿參加測評，并有充足的時間保證參與測評。依據(jù)ISMP推薦的測評流程和注意事項，通過團隊成員討論達成一致意見后完成初步測評；如遇未達成一致意見或得分較低的條目則進行現(xiàn)場考察，以確保測評的準確性和客觀性。

1.2.3 測評數(shù)據(jù)分析 兩位研究者使用Excel軟件分別匯總、核對經(jīng)測評獲得的數(shù)據(jù)。按照權(quán)重量化換算公式，計算每條測評條目的權(quán)重分，并根據(jù)各測評條目不同的核心特征和關(guān)鍵要素，求和計算出各核心特征和關(guān)鍵要素的權(quán)重分。最高可能權(quán)重分為：某項關(guān)鍵要素或核心特征中所有測評條目均評價為E級的情況下，累加得出的最高加權(quán)得分。權(quán)重比：某項核心特征或關(guān)鍵要素中所得的權(quán)重分相對該核心特征或關(guān)鍵要素最高可能權(quán)重分的百分比。

按照MSSA測評所設(shè)置的醫(yī)院分類標準，將該院定位為病床數(shù)大于300張且開展醫(yī)師培訓(xùn)的城市醫(yī)院。將該院2010年和2018年兩次測評結(jié)果與2003年AHA和ISMP發(fā)布的全美1 435家醫(yī)療機構(gòu)中同類醫(yī)療的平均測評結(jié)果[4-5]進行比較。

1.2.4 用藥安全風(fēng)險應(yīng)對方法 將該院2010年首次測評中得分低于美國同類醫(yī)院平均水平的關(guān)鍵要素、核心特征及其包含的具體測評條目內(nèi)容作為用藥風(fēng)險應(yīng)對的重點對象。研究團隊對用藥流程進行了梳理，將具體測評條目逐一歸屬至相關(guān)工作環(huán)節(jié)中。經(jīng)研究團隊核心成員反復(fù)討論，依據(jù)各風(fēng)險因素涉及的部門范圍、應(yīng)對措施實現(xiàn)的難易程度和開展風(fēng)險應(yīng)對的緊迫性，制定了短期(主要涉及藥學(xué)流程，預(yù)計難度較低，1年內(nèi)完成)、中期(涉及部門較多，需醫(yī)院較高投入或硬件設(shè)施改造，預(yù)計存在一定難度，3年～5年內(nèi)完成)和長期(與醫(yī)院現(xiàn)行管理制度不符，缺乏相應(yīng)文化氛圍，實施難度較高，預(yù)計5年～10年可能有所改善)用藥風(fēng)險管理目標和整改措施；運用PDCA質(zhì)量管理工具，針對每項風(fēng)險因素制定應(yīng)對計劃，落實改進措施，檢查改進效果，總結(jié)、分析與評價改進措施，實現(xiàn)用藥安全持續(xù)改進。

2 結(jié)果

2.1 首次測評結(jié)果

從測評總體得分來看，該院2010年首次測評總得分略低于美國同類醫(yī)院平均水平。該院在“關(guān)鍵要素IV：藥物名稱、標簽和包裝”“關(guān)鍵要素V：藥物標準化、儲存和分發(fā)”“關(guān)鍵要素VI：給藥儀器購置、使用和監(jiān)測”和“關(guān)鍵要素X：質(zhì)量流程和風(fēng)險管理”得分較低。該院及美國同類醫(yī)院各項關(guān)鍵要素測評結(jié)果見表1。

表2針對測評結(jié)果的整改措施

關(guān)鍵要素核心特征關(guān)聯(lián)流程主要涉及部門主要整改措施預(yù)計實現(xiàn)周期 IV藥物標簽C6藥品標簽要清晰、準確,便于識別藥物,藥品包裝上的標簽要保留至給藥操作階段藥品采購、存儲、調(diào)劑、使用,靜脈輸液配制藥學(xué)、護理、信息1.完善藥品標簽,確保所有藥品的名稱、劑量信息保留至給藥前短期2.分發(fā)給特定患者的口服藥品的標簽應(yīng)包含患者識別信息短期V藥物儲存C7靜脈給藥方案,藥物濃度,劑量和給藥時間盡可能標準化醫(yī)囑開立、審核,藥品采購、調(diào)劑、使用,靜脈輸液配制臨床、藥學(xué)、護理、信息1.建立高警示藥品標準化給藥劑量方案短期2.增加商品化靜脈輸液和預(yù)充注射劑使用量,降低需配制注射劑比例長期C9限制病區(qū)的基數(shù)藥存量建立基數(shù)藥管理制度,限制基數(shù)藥品品種、數(shù)量短期VI設(shè)備C11通過慎重選型、維護、使用和規(guī)范給藥及調(diào)劑設(shè)備來降低人為失誤發(fā)生的風(fēng)險醫(yī)囑開立、審核,藥品使用醫(yī)工、臨床、藥學(xué)、護理、信息1.采購用藥設(shè)備前,增加風(fēng)險評估環(huán)節(jié),給設(shè)備使用者設(shè)備選型決策權(quán)短期2.更換具有錯誤攔截功能的智能輸液泵中期3.配置專用的一次性口服給藥裝置中期X質(zhì)量風(fēng)險管理C17醫(yī)院管理層支持采取基于制度的、非懲罰性方法減少差錯全院藥品采購、存儲、調(diào)劑、使用,靜脈輸液配制,醫(yī)囑開立、審核等管理流程醫(yī)院管理層、醫(yī)務(wù)、院感、臨床、藥學(xué)、護理、人事、信息1.取消對醫(yī)務(wù)人員人為過失的懲罰長期2.取消將差錯數(shù)據(jù)作為考評依據(jù)長期3.建立公平、公正的非懲罰性用藥安全文化長期C18鼓勵醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)和報告差錯,不同學(xué)科間也會定期開展針對內(nèi)部和外部差錯的分析,持續(xù)改進安全用藥相關(guān)制度,為安全的醫(yī)療行為提供保障1.建立差錯報告制度,鼓勵差錯上報與分享短期2.建立多學(xué)科用藥安全團隊,定期開展差錯分析,檢視用藥相關(guān)流程中期C19在薄弱環(huán)節(jié)中采用雙核對或增加自動化驗證過程,使差錯影響到患者前可被發(fā)現(xiàn)并糾正1.在兒童、化療患者醫(yī)囑中增加mg/kg劑量,藥師、護士驗證給藥劑量短期2.采用雙核對確保高警示藥品和兒科患者等高風(fēng)險人群用藥的正確性短期C20藥品保存、調(diào)配,和給藥時應(yīng)采取院感措施1.開展靜脈用藥集中調(diào)配中期2.藥品調(diào)劑、配制和使用相關(guān)人員執(zhí)行手衛(wèi)生短期3.肝素鈉封管液、局麻藥等藥品不再多劑量使用中期4.禁止多名患者交叉使用同一瓶滴眼劑短期

2.2 用藥安全風(fēng)險分析結(jié)果及應(yīng)對方案

將該院2010年首次測評中得分低于美國同類醫(yī)院平均水平的4項關(guān)鍵要素所包含的具體核心特征得分情況與美國同類醫(yī)院平均水平進行比較，發(fā)現(xiàn)核心特征6(C6)、核心特征7(C7)、核心特征9(C9)、核心特征11(C11)、核心特征17(C17)、核心特征18(C18)、核心特征19(C19)及核心特征20(C20)的得分低于美國同類醫(yī)院平均水平。將這8個核心特征包含的具體測評條目內(nèi)容作為該院用藥風(fēng)險應(yīng)對的重點對象，制定并執(zhí)行了相應(yīng)整改措施。主要整改措施見表2。

2.3 整改前后測評結(jié)果對比

2018年,該院再次使用MSSA測評量表(2000版)開展用藥安全自我測評。對比兩次測評結(jié)果，該院測評總得分權(quán)重比從56%提升至73%，已高于2000年美國同類醫(yī)院平均水平。除C7得分未能提升外，該院其余19項核心特征得分權(quán)重比均較2010年測評取得一定進步(3. 1%～120.0%)。但C7、C11、C18及C20得分仍低于2000年美國同類醫(yī)院平均水平。各核心特征權(quán)重比與美國同類醫(yī)院2000年測評結(jié)果比較見圖1。

3 討論

3.1 有助于提升用藥安全水平

目前，我國醫(yī)療機構(gòu)仍以被動接受評審或檢查作為了解用藥安全現(xiàn)狀、改進用藥安全的主要手段。這類評審或檢查標準多為綜合評價標準，藥事管理及用藥安全相關(guān)條款只占整個評審條款的小部分內(nèi)容，對醫(yī)療機構(gòu)用藥安全所涉及的各種因素?zé)o法面面俱到，無法針對用藥安全開展全面系統(tǒng)的測評。此外，這類評審或檢查工作需由衛(wèi)生主管部門或第三方機構(gòu)組織專家赴現(xiàn)場進行考核，組織開展費時費力。由于缺乏主動開展用藥風(fēng)險管理的機制，改進效果往往難以持久。

圖1 兩次測評各核心特征權(quán)重比與美國同類醫(yī)院2000年測評結(jié)果比較

自2000年美國境內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)首次采用ISMP醫(yī)院用藥安全自我測評量表開展用藥安全自我評價以來，越來越多國家和地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)采用該量表評估本機構(gòu)內(nèi)用藥安全風(fēng)險。測評數(shù)據(jù)經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報至ISMP，由ISMP匯總分析后，將所有參與機構(gòu)的平均測評結(jié)果一并反饋至各參評機構(gòu)。從而使各醫(yī)療機構(gòu)充分掌握自身用藥安全現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)用藥流程中的安全問題，為其有針對性地開展改進提供了科學(xué)、準確的依據(jù)。據(jù)ISMP報道，通過對比歷次測評結(jié)果，美國參評醫(yī)療機構(gòu)用藥流程設(shè)計及用藥安全管理得到了顯著改善[4]。此外，得益于MSSA的廣泛使用，為各國衛(wèi)生部門及時獲取本國醫(yī)療機構(gòu)用藥安全基線狀況，發(fā)布全國性用藥安全警訊和制定國家用藥安全策略提供了強大支撐[5]，使用藥安全工作進入了從開展測評到分析問題再到持續(xù)改進的良性循環(huán)。

2011年，基于10年的臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，ISMP等機構(gòu)重新修訂了該測評量表，保留了10項關(guān)鍵要素，增加了用藥效果的監(jiān)測、計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、用藥流程及用藥安全文化等相關(guān)核心特征和測評條目，測評條目由194個擴展至270個，更為注重對系統(tǒng)因素和風(fēng)險管理的評估[3]。遺憾的是，由于MSSA(2011版)和MSSA(2000版)的具體測評條款存在差異，且無法獲得2011版測評量表的權(quán)重系數(shù)，因而無法計算加權(quán)后的測評結(jié)果，所以無法與美國同類醫(yī)院2011年的測評結(jié)果進行橫向比較。本研究只能使用MSSA(2000版)測評量表再次進行測評，并將該院前后兩次測評結(jié)果與2000年美國同類醫(yī)院測評平均結(jié)果進行比較。

3.2 改進中發(fā)現(xiàn)的問題

由于該院于2010年首次運用MSSA(2000版)測評量表開展測評，測評開展時間滯后美國醫(yī)療機構(gòu)10年。首次測評結(jié)果顯示該院測評總得分略低于2000年美國同類醫(yī)院平均水平，部分測評得分比美國同類醫(yī)院平均水平要高。但這并不代表我們當時已接近了美國用藥安全管理的平均水平。2011年，美國ISMP發(fā)布了MSSA(2011版)。但為和2010年首次測評結(jié)果進行對比，2018年，該院在使用MSSA(2011版)開展測評的同時，同時使用MSSA(2000版)再次開展了測評。雖然該院2018年測評結(jié)果較2010年取得了較大幅度提升，多數(shù)關(guān)鍵要素測評得分超越美國同類醫(yī)療機構(gòu)2000年測評平均水平。但考慮到當前美國醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展的程度以及近20 年來醫(yī)療技術(shù)和信息技術(shù)的高速發(fā)展，我國醫(yī)療機構(gòu)用藥安全水平仍然存在較大的差距。尤其是我國醫(yī)院的風(fēng)險質(zhì)量管理理念以及管理模式上與美國同行有著較大的差距。如:美國醫(yī)院在標簽管理方面更加細致和嚴格，標簽管理中應(yīng)用信息系統(tǒng)對藥物追蹤和監(jiān)管。加強標簽管理可以有效降低用藥錯誤，尤其在標簽追溯方面，可以使藥品在醫(yī)囑、調(diào)劑、給藥階段全程監(jiān)控，最終提高患者用藥的安全系數(shù)。而該院現(xiàn)階段的標簽管理僅從藥品管理入手，因此標簽管理的程度尚不能達到全程監(jiān)控的程度。可見管理理念的差距直接影響用藥安全管理的實施。

該院在“患者信息”和“藥物信息”管理方面尚屬薄弱。在整個用藥流程中，患者信息查詢、顯示的便利性方面尚存在不足，尤其是患者藥物過敏信息記錄、預(yù)警和致敏藥物醫(yī)囑攔截功能缺失。特殊藥物和特殊人群用藥信息的收集與記錄仍存在缺失。可見，該院信息化建設(shè)還需要具體、系統(tǒng)的長遠規(guī)劃。

在開展用藥安全改進工作中發(fā)現(xiàn)，部分改進工作雖有利于提高用藥安全水平，但一旦實施需要醫(yī)院、患者和社會付出高額的成本，與現(xiàn)階段我國醫(yī)療發(fā)展水平脫節(jié)。如“增加商品化靜脈輸液和預(yù)充注射劑使用比例”“肝素鈉封管液、局麻藥等藥品不再多劑量使用”和“配置專用的一次性口服給藥裝置”等?，F(xiàn)階段應(yīng)采取加強感控管理等其他方式降低此類因素可能導(dǎo)致的用藥安全問題。

此外，兩次測評結(jié)果和近10年的改進過程，讓我們看到了國內(nèi)醫(yī)療安全文化同先進國家的巨大差距。我國目前尚未形成良好的用藥安全文化氛圍，醫(yī)院管理層普遍對醫(yī)務(wù)人員人為過失進行懲罰并將差錯數(shù)據(jù)作為考評依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員對上報用藥差錯普遍存在避諱心理，難以實現(xiàn)真正意義上的差錯自愿報告與分享。改進用藥安全不應(yīng)在用藥差錯發(fā)生后通過對當事人的責(zé)罰等懲戒手段來避免差錯再次發(fā)生，也不應(yīng)僅僅關(guān)注人為因素導(dǎo)致的問題，而應(yīng)運用風(fēng)險管理技術(shù)，先從整個醫(yī)療機構(gòu)層面采用用藥安全評估工具識別、分析和評價用藥安全風(fēng)險，多環(huán)節(jié)、多角度評估用藥風(fēng)險，從而采取系統(tǒng)性、針對性的應(yīng)對措施，防患于未然。

3.3 MSSA測評量表的局限性

2010年，該院在國內(nèi)首次運用MSSA測評量表針對本機構(gòu)用藥安全流程開展了自我測評后，北京協(xié)和醫(yī)院等多家醫(yī)院也陸續(xù)引進該測評量表開展了測評[11-13]。通過應(yīng)用該測評量表，研究者們發(fā)現(xiàn)：由于中美國情和醫(yī)療體制的較大差異，ISMP測評量表中部分條目并不完全適合我國醫(yī)療機構(gòu)的實際情況。完全照搬MSSA開展測評可能導(dǎo)致測評結(jié)果失真。此外，MSSA主觀、自評的測評模式也可能影響測評結(jié)果的準確性。因此，仍需要結(jié)合我

國醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀，借鑒美國MSSA的先進理念，建立適合中國國情的用藥安全自我測評量表。