中風(fēng)后痙攣性癱瘓明清時期文獻用藥規(guī)律分析

1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙 410208

中風(fēng)病是目前我國居民致殘和致死的第一位疾病[1-2]，中風(fēng)后痙攣性癱瘓又是其常見后遺癥狀，痙攣產(chǎn)生的疼痛與運動障礙嚴(yán)重阻礙偏癱肢體運動功能的恢復(fù)，是影響中風(fēng)病患者生存質(zhì)量與致殘的主要原因，給家庭與社會帶來沉重的護理和經(jīng)濟負擔(dān)[3-4]。中醫(yī)藥在中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療方面積累了豐碩的經(jīng)驗，尤其是明清時期已經(jīng)形成了比較成熟的認識。為深入研究明清時期醫(yī)家對中風(fēng)后痙攣性癱瘓的認識，明確其用藥規(guī)律，本文搜集整理明清時期中風(fēng)后痙攣性癱瘓的方藥，并對其進行聚類分析、因子分析等數(shù)據(jù)挖掘，以冀能為其中醫(yī)臨床處方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻研究對象 以《中國中醫(yī)古籍總目》(薛清錄主編，上海辭書出版社2007年)為目錄學(xué)參考，查閱《中華醫(yī)典》(湖南電子音像出版社，2010年)、湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書館、讀秀數(shù)字圖書館、超星數(shù)字圖書館等，檢索明清時期所有關(guān)于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的文獻，進行整理分析。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①明清時期的中醫(yī)文獻。②所述內(nèi)容為中風(fēng)，并且伴有痙攣性癱瘓者，如痙攣、拘攣、拘急、筋急、屈而不伸、筋脈緊急等。③方藥劑型為內(nèi)服者，如湯劑、膏劑、丹劑、丸劑、散劑等。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)的方劑。②外用方劑，如熏蒸、外敷等。

1.4 文獻的采集 對于符合納入標(biāo)準(zhǔn)并不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻以電子文獻卡的形式記錄信息：書籍名稱、著者(朝代)、類別、目錄(卷、頁)、摘錄內(nèi)容等。

1.5 中藥藥名的規(guī)范 明清時期中藥藥名無統(tǒng)一規(guī)范，別名較多，故依據(jù)《中藥學(xué)》(中國中醫(yī)藥出版社 2017年第九版)與《中藥大辭典》(上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 2006年)等將所選文獻中的中藥名稱進行規(guī)范統(tǒng)一，如桂心、官桂統(tǒng)一為肉桂，芎統(tǒng)一為川芎，破故紙統(tǒng)一為補骨脂等等。

1.6 統(tǒng)計分析 將電子文獻卡中的方藥數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)出至Excel 2010，采用SPSS 20.0對其進行頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等。

2 結(jié)果

2.1 文獻分布情況 除去重復(fù)部分，共納入涉及中風(fēng)后痙攣性癱瘓方藥的明清文獻共51本，涉及方藥84首，藥物194味，總頻次達1020次。

2.2 頻數(shù)分析結(jié)果 以累計頻數(shù)百分比大于50%的藥物作為高頻藥物，詳見表1。從中可以看出使用頻率最高的藥物為防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸等，其中防風(fēng)使用45次，甘草使用44次，當(dāng)歸使用41次。依據(jù)《中藥學(xué)》(中國中醫(yī)藥出版社，2017年第九版)分類將上述高頻用藥分為：發(fā)散風(fēng)寒藥：防風(fēng)、羌活、白芷、生姜、細辛、麻黃；祛風(fēng)寒濕藥：川烏、獨活；溫里藥：肉桂、附子；祛風(fēng)濕熱藥：防己、秦艽；活血化瘀藥：川芎、牛膝；補氣藥：甘草、人參、白術(shù)；補血藥：當(dāng)歸、白芍；利水滲濕藥：茯苓；溫化寒痰藥：半夏；理氣藥：陳皮；息風(fēng)止痙藥：天麻；清熱燥濕藥：黃芩；止咳平喘藥：苦杏仁。從高頻藥物分類可以看出，明清時期使用頻數(shù)最高的是發(fā)散風(fēng)寒藥，提示“外風(fēng)”學(xué)說仍占據(jù)主導(dǎo)地位。

2.3 因子分析結(jié)果 對明清時期的高頻藥物進行因子分析，根據(jù)載荷值對變量進行分類(根據(jù)因子分析方法及專業(yè)知識取載荷值在0.3以上的變量)，得到8個公因子，即8組藥物，詳細結(jié)果見表2、圖1。

表1 明清時期高頻藥物頻數(shù)表

表2 明清時期高頻藥物的因子載荷值及歸類表

圖1 明清時期高頻藥物因子分析碎石圖

圖2 明清時期高頻藥物聚類分析結(jié)果

2.4 聚類分析結(jié)果 對明清時期文獻中高頻藥物進行聚類分析，結(jié)果得到比較有意義的4個聚類組合(見圖2)：C1：陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、牛膝、細辛、川烏、白芷、羌活、天麻；C2：獨活、生姜、川芎、人參、防己、苦杏仁、附子、黃芩、秦艽、麻黃、肉桂；C3：當(dāng)歸、白芍；C4：防風(fēng)、甘草。

3 討論

因子分析結(jié)果顯示F1組藥物成分較復(fù)雜，主要由發(fā)散風(fēng)寒藥、溫里藥、補血、補氣、活血等構(gòu)成。其中防風(fēng)、麻黃祛風(fēng)解表散寒，肉桂、附子散寒止痛、溫經(jīng)通脈，當(dāng)歸補血活血，川芎活血祛風(fēng)，人參益氣，全組藥物共湊祛風(fēng)散寒、溫陽養(yǎng)血之能；F2組藥物由二陳湯之茯苓、陳皮、半夏燥濕化痰，白術(shù)健脾燥濕利水，牛膝活血通經(jīng)、利水，旨在化痰活血；F3組藥物主要由發(fā)散風(fēng)寒藥、補氣藥、活血化瘀藥、息風(fēng)止痙藥等構(gòu)成。其中防風(fēng)、羌活、白芷祛風(fēng)解表散寒，人參益氣，川芎活血祛風(fēng)，天麻息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，全組藥物旨在祛風(fēng)散寒、益氣活血；F4組藥物由人參、甘草益氣，川芎、白芍、牛膝補血活血，麻黃、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)，共湊養(yǎng)血祛風(fēng)之功；F5組藥物主要由發(fā)散風(fēng)寒藥、祛風(fēng)寒濕藥構(gòu)成，其中麻黃、白芷、細辛祛風(fēng)散寒解表，川烏祛風(fēng)濕、溫經(jīng)止痛，主要在于祛風(fēng)散寒；F6組藥物主要由當(dāng)歸、白芍補血活血，寓四物湯之旨，加秦艽祛風(fēng)濕通絡(luò)，旨在養(yǎng)血祛風(fēng)；F7組藥物由白芷、生姜祛風(fēng)解表散寒，川烏祛風(fēng)濕、溫經(jīng)止痛，川芎活血祛風(fēng)，全組藥物主在活血祛風(fēng)散寒；F8組藥物由白芍養(yǎng)血，肉桂溫陽散寒止痛、溫經(jīng)通脈，獨活祛風(fēng)濕解表，共湊溫陽養(yǎng)血祛風(fēng)之功。

聚類分析結(jié)果顯示C1組藥物主要由二陳湯加發(fā)散風(fēng)寒藥、息風(fēng)止痙藥、祛風(fēng)寒濕藥以及活血化瘀藥組成。其中二陳湯中的陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰，白術(shù)健脾燥濕利水，牛膝活血通經(jīng)、利水，天麻祛風(fēng)通絡(luò)，共湊燥濕化痰、祛風(fēng)通絡(luò)之能。C2組藥物成分較復(fù)雜，其中生姜、麻黃祛風(fēng)散寒，獨活祛風(fēng)濕、止痛，防己、秦艽祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛，川芎活血祛風(fēng)，人參益氣，附子、肉桂散寒止痛、溫經(jīng)通脈，全組藥物共湊祛風(fēng)散寒除濕、益氣養(yǎng)血溫陽之能。C3組藥物主要由當(dāng)歸補血活血，白芍養(yǎng)血柔肝，寓四物湯之旨。正如明代醫(yī)學(xué)大家張景岳有言“筋急者，當(dāng)責(zé)其無血?！?《景岳全書·雜證謨·非風(fēng)·論治血氣》)清·羅美則明確提出以四物湯治療中風(fēng)之血枯筋急，“血枯筋急者四物湯”(《古今名醫(yī)匯粹·中風(fēng)證·手足不隨》)。C4組藥物主要是防風(fēng)祛風(fēng)止痙，甘草在《中藥學(xué)》中雖歸為益氣藥，但多數(shù)醫(yī)家主要將其用來調(diào)和諸藥，故該組藥物旨在祛風(fēng)止痙。

結(jié)合因子分析與聚類分析可知，明清時期醫(yī)家對中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治法主要有：①祛風(fēng)散寒，如因子分析中的F5、聚類分析中的C4組藥物，常用藥物有麻黃、防風(fēng)、白芷、細辛、川烏等，提示外風(fēng)學(xué)說在中風(fēng)后痙攣性癱瘓的病機中仍占據(jù)重要地位。明代醫(yī)家黃濟之對此具有精辟論述“手足拳攣，筋脈抽掣，中于風(fēng)冷者，脈應(yīng)弦急，治宜暖風(fēng)之藥”(《本草權(quán)度·中風(fēng)》)。②養(yǎng)血祛風(fēng)，如因子分析中的F4、F6、F7組藥物，常用養(yǎng)血藥物有白芍、川芎、當(dāng)歸等，常用祛風(fēng)藥物有麻黃、秦艽、白芷、川烏等。內(nèi)寓清·劉兼《便元集·中風(fēng)》中用來治療中風(fēng)血少肢體痙攣的“養(yǎng)血當(dāng)歸地黃湯”之旨，其中以四物湯養(yǎng)血，藁本、防風(fēng)、白芷、細辛以祛風(fēng)。③祛風(fēng)散寒、溫陽養(yǎng)血，如因子分析中的F1、F3、F8以及聚類分析中的C2組藥物，常用祛風(fēng)散寒藥為防風(fēng)、麻黃、羌活、白芷等，常用溫陽散寒藥為肉桂、附子，常用養(yǎng)血藥為當(dāng)歸、川芎、白芍等。這種治法的代表性醫(yī)家當(dāng)屬清代名醫(yī)馮兆張，他主張“其治莫如養(yǎng)血溫經(jīng)，使陽氣以和柔之，陰津以灌溉之，如補中湯加附子，六味丸加肉桂，附子行參、芪之力，而陽和自轉(zhuǎn)，肉桂通行血脈，而筋節(jié)自榮?！?《馮氏錦囊秘錄雜證大小合參·方脈中風(fēng)合參》)。④養(yǎng)血活血，主要是聚類分析中的C3組藥物，常用養(yǎng)血活血藥為當(dāng)歸、白芍，正如清代醫(yī)家徐靈胎提出的“養(yǎng)血氣以除攣急，益精神以強痿廢?！?《中風(fēng)大法·治血氣》)。⑤化痰活血，主要為因子分析中的F2組藥物，常用化痰藥為茯苓、陳皮、半夏、白術(shù)，常配伍的活血藥為牛膝，正如孟河醫(yī)派創(chuàng)始人之一的費伯雄所言“恙起于右體不仁，大筋軟縮，手指屈而不伸，風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)”(《孟河費氏醫(yī)案·中風(fēng)》)。

由明清時期用藥規(guī)律分析結(jié)果可知，明清時期醫(yī)家認為中風(fēng)后痙攣性癱瘓的主要病機在于外中風(fēng)寒、內(nèi)兼血虛，并沒有像中風(fēng)病那樣形成由“外風(fēng)”學(xué)說演變?yōu)椤皟?nèi)風(fēng)”學(xué)說的過程[5-6]，而是由“外風(fēng)”學(xué)說逐漸演變?yōu)椤巴怙L(fēng)兼血虛”的認識。誠如清代著名女性醫(yī)家曾懿在其《古歡室集·醫(yī)學(xué)篇·雜癥卷一·血虛中風(fēng)》中所言“中風(fēng)血虛者，筋節(jié)拘攣手指屈而不伸，不能履步”。治療上則多遵循養(yǎng)血活血、祛風(fēng)散寒的原則，如清末著名孟河醫(yī)家費伯雄擬定“舒筋通絡(luò)湯”治療本病，就以四物湯養(yǎng)血，金毛脊、獨活、秦艽祛風(fēng)為主(《醫(yī)醇賸義·中風(fēng)門》)。

綜上可知，明清時期醫(yī)家治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓最常用的藥物是發(fā)散風(fēng)寒藥、祛風(fēng)寒濕藥、溫里藥、祛風(fēng)濕熱藥、補血藥、活血化瘀藥、補氣藥等，常用治法有祛風(fēng)散寒，養(yǎng)血祛風(fēng)，祛風(fēng)散寒、溫陽養(yǎng)血，養(yǎng)血活血，化痰活血等。對于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的病機認識并沒有像中風(fēng)病那樣形成由“外風(fēng)”向“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說的演變，而是由“外風(fēng)”學(xué)說逐漸演變?yōu)椤巴怙L(fēng)兼血虛”的認識，為中風(fēng)后痙攣性癱瘓的臨床治療提供了參考。