集中指數(shù)分解在慢性病患病和就診公平性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

吳騻，何利平，李曉梅，喻箴，孟金良，母鳳婷

慢性非傳染性疾?。圆。┮呀?jīng)成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，2012年全球總死亡人數(shù)5 600萬(wàn)，其中有3 800萬(wàn)死于慢性病，并且預(yù)測(cè)慢性病的總死亡人數(shù)將會(huì)在2030年激增到5 200萬(wàn)［1］；同年我國(guó)確診慢性病患者人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了2.6億，慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的85%［2］。以往關(guān)于慢性病患病公平性的研究表明，經(jīng)濟(jì)收入水平對(duì)慢性病患病狀況有一定影響，慢性病患病更傾向于低收入水平人群，但現(xiàn)有研究極少針對(duì)慢性病診治不公平性的來(lái)源進(jìn)行分析［3］。本文通過(guò)集中指數(shù)（concentration index，CI）分解評(píng)價(jià)云南省昭通市農(nóng)村居民慢性病患病和就診的公平性，探討其不公平性的來(lái)源，為預(yù)防和控制慢性病發(fā)病、提高人群健康及制定相關(guān)政策措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2013年7—11月對(duì)昭通地區(qū)采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，按照昭通市人均國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）水平好、中、差各抽取一個(gè)區(qū)（縣），其中，昭陽(yáng)區(qū)代表經(jīng)濟(jì)狀況好的地區(qū)，魯?shù)榭h代表經(jīng)濟(jì)狀況中等的地區(qū)，鹽津縣代表經(jīng)濟(jì)狀況較差的地區(qū)。共抽取昭陽(yáng)區(qū)、魯?shù)榭h及鹽津縣15歲及以上農(nóng)村居民3 474戶共9 988人進(jìn)行入戶面對(duì)面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能用普通話或方言進(jìn)行交流；（2）自愿參與調(diào)查、知曉調(diào)查的具體內(nèi)容且簽署知情同意書(shū)；（3）無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，既往無(wú)癡呆病史、精神疾病病史。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和人員 調(diào)查內(nèi)容包括家庭基本情況、家庭成員社會(huì)人口學(xué)特征、家庭成員過(guò)去1年慢性病患病情況及慢性病就診情況等。入戶問(wèn)卷調(diào)查是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的昆明醫(yī)科大學(xué)老師和研究生進(jìn)行。調(diào)查完成后，保證調(diào)查內(nèi)容完整、無(wú)邏輯錯(cuò)誤，并及時(shí)進(jìn)行回訪，修正信息缺失、邏輯有誤的問(wèn)卷。

1.3 相關(guān)定義

1.3.1 慢性病患病 通過(guò)詢問(wèn)被調(diào)查者在調(diào)查前1年是否有經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員明確診斷的各類慢性病，包括慢性感染性疾病和慢性非傳染性疾?。换?年以前是否經(jīng)醫(yī)生診斷有慢性病并在調(diào)查前1年時(shí)有發(fā)作，同時(shí)采取了治療措施，如服藥、理療等［4］。

慢性病患病率=過(guò)去1年慢性病患病人數(shù)／調(diào)查人數(shù)×100%。慢性病就診率=調(diào)查前1年內(nèi)因患慢性病就診人數(shù)／調(diào)查人數(shù)×100%。

1.3.2 CI CI是衛(wèi)生領(lǐng)域較為常用的衡量公平性的指標(biāo)［5-6］。CI是指集中曲線和絕對(duì)公平線（斜對(duì)角線）面積的兩倍。在計(jì)算CI時(shí)，本文采用幾何法，公式如下：

其中，xi為人口累計(jì)百分比，yi為收入累計(jì)百分比。CI取值范圍是-1～1。集中曲線位于對(duì)角線的下方，CI為正值，表示患病率或健康水平集中在高分組中；集中曲線位于對(duì)角線上方，CI為負(fù)值，表示患病率或健康水平集中在低分組中［7］。

1.3.3 CI分 解 CI分 解（decomposition of the concentration index）根據(jù)水平原則，即相同或相似衛(wèi)生服務(wù)需要的人應(yīng)獲得相同權(quán)利來(lái)獲取衛(wèi)生服務(wù)利用，將不公平性程度量化為各個(gè)因素對(duì)衛(wèi)生服務(wù)影響的貢獻(xiàn)，得到造成差異性的主要原因，是較為科學(xué)的公平性測(cè)量方法［8］。

CI分解法可以將健康或衛(wèi)生服務(wù)利用CI分解為各影響因素對(duì)不公平的貢獻(xiàn)［9］。影響因素可以分為“需要”變量和“控制”變量，“需要”變量與健康或衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的定義相關(guān)，指人口學(xué)特征、健康狀況、發(fā)病情況等；“控制”變量是指與健康或衛(wèi)生服務(wù)利用不相關(guān)但在模型中遺漏后會(huì)導(dǎo)致“需要”變量回歸系數(shù)產(chǎn)生偏倚的變量，如民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度等。由于反映健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用的指標(biāo)（是否患病和是否就診）為二分類變量，需要采用非線性模型的Probit模型。

將非線性模型進(jìn)行線性擬合所得的回歸模型如下：

式中yi為健康或衛(wèi)生服務(wù)利用變量；xj是“需要”變量，是需標(biāo)化的變量；zk是“控制”變量；是x和z變量為固定值或均值時(shí)，x或z變量每變化一個(gè)單位對(duì)y變量的平均或邊際效應(yīng)的變化，εi為殘差。

CI分解結(jié)果公式如下：

式中μ為健康或衛(wèi)生服務(wù)利用均值，Cj和Ck分別是“需要”變量和“控制”變量的CI，和分別是“需要”變量和“控制”變量的均數(shù)，GCz/μ為誤差項(xiàng)的CI。

在CI中消除“需要”變量的貢獻(xiàn)后即為水平不公平指數(shù)，其計(jì)算公式如下：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將原始數(shù)據(jù)整理編碼后，采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0、Stata 13.0及Microsoft Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及圖表制作。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同年齡段、文化程度及人均收入水平的慢性病患病率及就診率采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CI用于慢性病患病和就診的公平性分析；采用CI分解分析慢性病患病和就診不公平的主要貢獻(xiàn)因素。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查云南省昭通市3個(gè)地區(qū)農(nóng)村居民9 988人。其中，男5 230人（52.36%），女4 758人（47.64%）；平均年齡為（40.7±17.8）歲；民族以漢族為主，占96.76%（9 664/9 988）；婚姻以在婚者為主，占70.14%（7 006/9 988）；文化程度以小學(xué)為主，占36.33%（3 629/9 988）；職業(yè)以農(nóng)民為主，占70.42%（7 034/9 988）；98.88%（9 876/9 988）的調(diào)查對(duì)象購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)。收入水平根據(jù)家庭人均收入水平的四分位數(shù)從低到高分為Ⅰ～Ⅴ組：Ⅰ組0～1 799元1 935人（19.37%），Ⅱ組1 800～3 699元2 016人（20.18%），Ⅲ組3 700～5 999元1 950人（19.52%），Ⅳ組6 000～9 999元2 023人（20.25%），Ⅴ組不低于10 000元2 064人（20.66%）。

2.2 慢性病患病和就診情況 昭通市農(nóng)村居民的慢性病患病率為15.75%（1 573/9 988）。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、人均收入水平組居民的慢性病患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著年齡增長(zhǎng)，昭通市農(nóng)村居民慢性病患病率隨之升高（χ2趨勢(shì)=1 467.317，P＜0.001）；隨著文化程度的增高，昭通市農(nóng)村居民的慢性病患病率呈遞減趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=700.814，P＜0.001）；隨著人均收入水平的增加，居民的慢性病患病率呈遞減趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=175.387，P＜0.001，見(jiàn)表 1）。

昭通市農(nóng)村居民的慢性病就診率為13.02%（1 300/9 988）。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、人均收入水平組居民的慢性病就診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著年齡增長(zhǎng)，昭通市農(nóng)村居民慢性病就診率隨之升高（χ2趨勢(shì)=1 211.079，P＜0.001）；隨著文化程度的增高，昭通市農(nóng)村居民的慢性病就診率呈遞減趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=575.866，P＜0.001）；隨著人均收入水平的增加，居民的慢性病就診率呈遞減趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=118.549，P＜0.001，見(jiàn)表 1）。

2.3 慢性病患病和就診公平性 昭通市農(nóng)村居民不同收入水平的慢性病患病率及就診率CI分別為-0.173 2和-0.159 2，均為負(fù)值，表明慢性病患病和就診傾向于低經(jīng)濟(jì)收入人群；不同經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村居民慢性病患病和就診的集中曲線均位于公平線的上方，表明其慢性病患病和就診情況主要集中在低收入水平人群（見(jiàn)圖1）。

2.4 慢性病患病和就診公平性分解 采用非線性Probit模型對(duì)CI進(jìn)行分解，得到標(biāo)化后的慢性病患病和就診結(jié)果。慢性病患病率CI分解結(jié)果顯示：年齡增長(zhǎng)、少數(shù)民族、婚姻狀況（在婚、離異或喪偶）、文化程度高中及以上、購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病患病率CI的貢獻(xiàn)率為正值，增大了偏低收入的慢性病患病不公平程度；其他因素對(duì)慢性病患病率CI的貢獻(xiàn)率均為負(fù)值，降低了偏低收入的慢性病患病不公平程度；其中，人均收入水平對(duì)慢性病患病不公平性的貢獻(xiàn)率最大，其次是年齡。影響昭通市農(nóng)村居民慢性病患病率CI的主要變量為人均收入水平、年齡、婚姻狀況，貢獻(xiàn)率分別為-130.57%、43.03%、20.95%。剔除“需要”變量對(duì)CI的貢獻(xiàn)后，水平不公平指數(shù)為-0.115 4，提示慢性病患病情況傾向于低收入水平人群，低收入者的慢性病患病情況較多（見(jiàn)表2）。

慢性病就診公平性分解結(jié)果顯示：年齡增長(zhǎng)、少數(shù)民族、婚姻狀況（在婚、離異或喪偶）、文化程度高中及以上、購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病就診率CI的貢獻(xiàn)率為正值，增加了偏低收入的慢性病就診不公平程度；其他因素對(duì)CI的貢獻(xiàn)率均為負(fù)值，降低了偏低收入的慢性病就診不公平程度。其中，人均收入水平對(duì)慢性病就診不公平性的貢獻(xiàn)最大，其次為年齡。影響昭通市農(nóng)村居民慢性病就診率CI的主要變量為人均收入水平、年齡、是否有醫(yī)保、婚姻狀況，貢獻(xiàn)率分別為-99.77%、37.49%、30.48%、27.48%。剔除“需要”變量對(duì)CI的影響，得到水平不公平指數(shù)為-0.118 2，表明慢性病服務(wù)利用傾向于低收入人群（見(jiàn)表2）。

表1 昭通市不同特征農(nóng)村居民的慢性病患病和就診情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the prevalence and treatment of chronic diseases in 9 988 rural residents in Zhaotong by sociodemographic characteristics

3 討論

3.1 昭通市農(nóng)村居民慢性病及就診情況 在第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，調(diào)查15歲以上人口的慢性病患病率為33.1%，農(nóng)村地區(qū)為29.5%。本次調(diào)查結(jié)果顯示，昭通市農(nóng)村居民慢性病患病率為15.75%，低于第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果［10］及其他類似研究結(jié)果〔廣東?。?3.30%）［11］、福建?。?5.50%）［12］、河南?。?0.33%）［13］〕的慢性病患病率。在本次研究中文化程度為文盲及小學(xué)的居民占較大的比例，為65.88%，低文化程度者居多，可能缺乏健康保健意識(shí)，較多的人沒(méi)有進(jìn)行健康體檢，即使患有慢性病也不自知，從而導(dǎo)致這種差異。

昭通市農(nóng)村居民的慢性病就診率為13.02%，遠(yuǎn)低于其他類似研究結(jié)果〔大理州（88.80%）［14］、四川省（63.1%）［15］〕。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、人均收入水平調(diào)查對(duì)象的慢性病就診率存在差異。隨著年齡的增加，農(nóng)村居民慢性病就診率隨之增加；隨著文化程度及收入的提高，農(nóng)村居民慢性病就診率隨之降低。不同民族及是否有醫(yī)保農(nóng)村居民的慢性病就診率無(wú)差異。在本研究中，有43.22%的居民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難沒(méi)有進(jìn)行慢性病治療；有38.83%的居民認(rèn)為患病較輕，沒(méi)有引起重視而不去治療。究其原因可能為農(nóng)村居民防病意識(shí)淡薄，導(dǎo)致“小病”成“大病”；其次我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例52.28%［16］，這意味著將近一半的醫(yī)療費(fèi)用需要自己承擔(dān)，且報(bào)銷手續(xù)繁瑣，報(bào)銷范圍較窄，這就導(dǎo)致居民即使醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買率高（98.88%）、但慢性病就診率低的結(jié)果產(chǎn)生。

3.2 昭通市農(nóng)村居民慢性病就診公平性及其分解 調(diào)查對(duì)象慢性病患病率的CI為-0.173 2，水平不公平指數(shù)為-0.115 4，存在傾貧性不公平，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果類似［17］，說(shuō)明慢性病患病人群集中于低收入水平中。CI分解結(jié)果顯示，人均收入水平、年齡、婚姻狀況對(duì)慢性病患病不公平的貢獻(xiàn)較大。其中，人均收入水平是造成農(nóng)村居民慢性病患病不公平的第一位貢獻(xiàn)因素，年齡是導(dǎo)致慢性病患病不公平的第二位貢獻(xiàn)因素。

調(diào)查對(duì)象慢性病就診率的CI為-0.159 2，水平不公平指數(shù)為-0.118 2，存在傾貧性不公平，與孫曉梅［14］對(duì)云南省大理州農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究結(jié)果類似。根據(jù)慢性病就診CI分解結(jié)果顯示，人均收入水平、年齡、是否有醫(yī)保、婚姻狀況對(duì)慢性病就診不公平的貢獻(xiàn)較大。人均收入水平是農(nóng)村居民慢性病就診不公平的主要貢獻(xiàn)因素，年齡是第二位貢獻(xiàn)因素，是否有醫(yī)保、婚姻狀況對(duì)慢性病就診不公平的影響較大。

圖1 昭通市農(nóng)村居民慢性病患病和就診情況集中曲線Figure 1 Concentration curve of chronic diseases prevalence and medical treatments in 9 988 rural residents in Zhaotong

表2 慢性病患病率和就診率的集中指數(shù)分解Table 2 Concentration index decomposition analysis of chronic diseases prevalence and treatments in rural residents from Zhaotong by sociodemographic characteristics

本次研究結(jié)果顯示昭通市農(nóng)村居民的慢性病患病和就診集中于低收入者中，且存在不公平。農(nóng)村居民慢性病患病和就診情況不公平性的來(lái)源主要為收入水平。均衡收入差距在一定程度上可以緩解慢性病患病和就診帶來(lái)的不公平性。建議政府及衛(wèi)生相關(guān)部門加大因病致貧家庭的救助幫扶制度，建立健全醫(yī)療救助平臺(tái)；改善基層醫(yī)療條件，加大衛(wèi)生服務(wù)可及性，提升群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心；提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，建立簡(jiǎn)明易懂的報(bào)銷程序，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，以減少“因病返貧，因病致貧”問(wèn)題的發(fā)生。

農(nóng)村居民慢性病患病和就診情況不公平性的來(lái)源中年齡是第二位的貢獻(xiàn)因素。人口老齡化已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。多項(xiàng)研究表明，慢性病患病率均隨年齡的增加而增高［18-19］。一方面針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求量大的慢性病患者及老年人群，建立健全醫(yī)療保障制度，完善醫(yī)療福利保障，降低起付線，讓老年人群及慢性病患者看得起?。涣硪环矫嫦嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)且有針對(duì)性向重點(diǎn)人群進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳，并且加強(qiáng)對(duì)慢性病患者及老年人的人文關(guān)懷，保障老年人健康權(quán)益。重點(diǎn)關(guān)注高危人群的健康狀況并定期進(jìn)行免費(fèi)體檢，因人而異制定衛(wèi)生政策，以改善年齡帶來(lái)的慢性病患病和就診的不公平性。

作者貢獻(xiàn):吳騻進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與撰寫論文；喻箴、孟金良、母鳳婷進(jìn)行調(diào)查實(shí)施、資料收集；李曉梅進(jìn)行調(diào)查設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制與審校；何利平進(jìn)行調(diào)查設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制與審校，并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。