胡凡
摘 要為了降低核電廠輻射監(jiān)測系統(tǒng)(KRT)定期試驗(yàn)發(fā)生工業(yè)安全事件的風(fēng)險(xiǎn),避免已發(fā)生過的走錯(cuò)間隔事件重發(fā),提高KRT定期試驗(yàn)質(zhì)量。本研究對由設(shè)備安裝位置工業(yè)安全環(huán)境復(fù)雜導(dǎo)致試驗(yàn)期間工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)較高的KRT監(jiān)測通道進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)分析,并給出了應(yīng)對措施。對一起典型的KRT試驗(yàn)期間走錯(cuò)間隔事件進(jìn)行了根本原因分析,分析給出了事件直接原因、間接原因;分析指出試驗(yàn)工作組未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制,試驗(yàn)人員風(fēng)險(xiǎn)意識不足,未執(zhí)行自檢是導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因。研究給出了以嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)護(hù)制為主要措施的KRT定期試驗(yàn)防止走錯(cuò)間應(yīng)對方案。
關(guān)鍵詞核電廠;輻射監(jiān)測;定期試驗(yàn);風(fēng)險(xiǎn);措施
0 引言
核電廠輻射監(jiān)測系統(tǒng)(KRT)具有實(shí)時(shí)監(jiān)測核電機(jī)組工藝過程、氣載、排出流及區(qū)域環(huán)境放射性水平的功能,對于避免電廠工作人員免遭意外照射,以及防止放射性廢物被誤排放到自然環(huán)境中造成公眾或自然生態(tài)環(huán)境遭受照射或污染發(fā)揮著重要作用。KRT系統(tǒng)為核電廠正常運(yùn)行和事故響應(yīng)提供放射性物質(zhì)釋放和水平監(jiān)測信息,是核電安全縱深防御體系中的重要環(huán)節(jié),也是核電廠應(yīng)急響應(yīng)和決策的重要依據(jù)[1]。
日本福島核事故后,國家核安全局在總結(jié)福島事故經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對核電廠監(jiān)測系統(tǒng)的可靠性提出了新的要求,要求核電廠監(jiān)測設(shè)施和監(jiān)測點(diǎn)布置應(yīng)具有合理性和代表性,滿足核電廠正常運(yùn)行狀態(tài)下的環(huán)境輻射監(jiān)測以及事故工況下環(huán)境輻射應(yīng)急監(jiān)測方案規(guī)定的設(shè)施功能[2]。因此,有必要對KRT定期試驗(yàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)、人因風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究,并制定有針對性的應(yīng)對措施,實(shí)現(xiàn)降低KRT定期試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn),提高試驗(yàn)質(zhì)量,確保KRT監(jiān)測功能滿足機(jī)組運(yùn)行安全需要的目標(biāo)。
本研究基于M310核電機(jī)組KRT監(jiān)測設(shè)備安裝位置所處工業(yè)安全環(huán)境對部分KRT監(jiān)測通道定期試驗(yàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析并給出了應(yīng)對措施;根據(jù)經(jīng)驗(yàn)反饋對KRT定期試驗(yàn)走錯(cuò)間隔風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了辨識,對一起典型案例進(jìn)行了分析,給出了事件原因和應(yīng)對措施。
1 KRT定期試驗(yàn)介紹
核電廠正常運(yùn)行工況下的KRT可靠性對于確保機(jī)組運(yùn)行安全有著十分重要的作用,根據(jù)《核電廠安全相關(guān)系統(tǒng)和設(shè)備定期試驗(yàn)監(jiān)督要求》中的規(guī)定,核電廠設(shè)置了KRT定期試驗(yàn),以驗(yàn)證輻射監(jiān)測系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)。典型的M310核電機(jī)廠采用雙堆加公共機(jī)組布置,一般共86個(gè)KRT監(jiān)測通道,從核島-6.7m到+24m都有設(shè)備分布,且安裝位置的工業(yè)安全環(huán)境大都比較惡劣。定期試驗(yàn)規(guī)程中明確了試驗(yàn)?zāi)康?、?yàn)收準(zhǔn)則、試驗(yàn)周期、對核電廠運(yùn)行方式的要求、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及人員資格要求;M310核電機(jī)組KRT定期試驗(yàn)主要有4種執(zhí)行方式,分別是:日常巡檢、閾值檢查、閾值報(bào)警觸發(fā)、通道刻度試驗(yàn)。
2 工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分析與應(yīng)對措施
化學(xué)和容積控制系統(tǒng)反應(yīng)堆冷卻劑γ劑量率監(jiān)測通道采用的是電離室探頭,安裝位置較低,所處環(huán)境管線密集,對探頭進(jìn)行檢查和試驗(yàn)時(shí)需要防范碰撞,尤其需要注意的是周圍其他系統(tǒng)管路上的小閥門,避免因誤碰而引起其他系統(tǒng)工作異常。使用放射源對探頭進(jìn)行效率刻度時(shí),必須由具有放射源操作資質(zhì)的人員進(jìn)行,注意控制工作時(shí)間,確保放射源存儲(chǔ)安全。探測器效率試驗(yàn)時(shí)使用的放射源活度比較大,需特別加強(qiáng)隔離措施,避免附近工作人員遭受意外照射。
蒸汽發(fā)生器排污系統(tǒng)γ劑量率監(jiān)測通道采用的是碘化鈉(鈦)探測器,內(nèi)置241Am放射源,測量體積伽馬活度,安裝位置比較寬敞,周圍沒有妨礙設(shè)施,需要注意的是進(jìn)行探頭檢查時(shí),打開上蓋后要防范蓋板意外落地砸傷,該監(jiān)測通道的取樣管線和閥門比較細(xì)小,操作時(shí)需要謹(jǐn)慎小心。
設(shè)備冷卻水系統(tǒng)冷卻水γ活性監(jiān)測通道采用的是碘化鈉(鈦)探測器,內(nèi)置241Am放射源,測量體積伽馬活度,安裝位置比較狹窄,到達(dá)探頭安裝位置需跨越設(shè)備冷卻水系統(tǒng)的部分細(xì)小管線,跨越時(shí)要防止踩踏這些管線;進(jìn)行探頭檢查時(shí),打開上蓋后要防范蓋板意外落地砸傷。此外,設(shè)備冷卻水系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)噪音非常大,此時(shí)最好使用隔音耳塞,噪音對試驗(yàn)最大的影響是人員之間的溝通,工作之前必須拿出完善的工作計(jì)劃,協(xié)商好溝通方式,避免因聲音聽不清而導(dǎo)致的誤操作風(fēng)險(xiǎn)。
安全殼內(nèi)氣溶膠活性監(jiān)測通道的就地設(shè)備一體化安裝位置所在廠房周圍環(huán)境溫度受隔壁房間多臺空調(diào)機(jī)排風(fēng)影響,溫度較高,現(xiàn)場工作需注意高溫風(fēng)險(xiǎn),靠取樣管線一側(cè)空間狹小,試驗(yàn)時(shí)需注意工作幅度,防止誤碰控制設(shè)備,引起誤動(dòng)作。使用獨(dú)立放射源進(jìn)行探測器試驗(yàn)時(shí),應(yīng)建立合適范圍的控制邊界,必須由具有放射源操作資質(zhì)人員進(jìn)行使用和妥善保管。
反應(yīng)堆換料水腔表面γ活性監(jiān)測通道的設(shè)備距離換料水坑都比較近,試驗(yàn)的時(shí)候務(wù)必要防范小工具或小物品落入換料水坑,現(xiàn)場使用的紙質(zhì)文件等必須固定妥當(dāng),工作前加強(qiáng)計(jì)劃,盡量縮短作業(yè)時(shí)間。根據(jù)運(yùn)行使用和維修經(jīng)驗(yàn),在這兩個(gè)通道上作業(yè)時(shí),使用的工具需加裝保護(hù)繩索,嚴(yán)防工具掉落,如有拆卸作業(yè),必須在被拆卸設(shè)備的下端加裝承接設(shè)備。進(jìn)行探測器試驗(yàn)時(shí),必須監(jiān)護(hù)操作,嚴(yán)防墜落風(fēng)險(xiǎn)。乏燃料儲(chǔ)存池表面γ活性監(jiān)測通道就地設(shè)備探頭和處理箱安裝在換料車橋架的中部位置,背向水池一側(cè),試驗(yàn)時(shí)主要的風(fēng)險(xiǎn)來自工具墜入水池,尤其是小工具,包括安全帽和眼鏡等個(gè)人物品,應(yīng)對墜落風(fēng)險(xiǎn)的措施主要有,一是減少帶入現(xiàn)場的物品,二是對工具進(jìn)行加裝安全繩等措施。
主控室通風(fēng)系統(tǒng)主控室空氣γ劑量率監(jiān)測通道的探測器和就地處理單元都布置房間為負(fù)壓房間,燈光照明效果一般,試驗(yàn)期間主要的風(fēng)險(xiǎn)來自負(fù)壓門,已有被負(fù)壓門夾傷手指的事件發(fā)生,在房間內(nèi)工作的人員必須妥善保管隨身攜帶的紙質(zhì)文件,工作完成后必須清點(diǎn)人數(shù)和工器具。在這個(gè)房間使用放射源盡量做到一人使用一人監(jiān)護(hù),嚴(yán)防放射源掉落。
安全殼內(nèi)事故后γ劑量率監(jiān)測通道電纜在貫穿件中會(huì)有轉(zhuǎn)接,就地的電纜接法也較特殊,試驗(yàn)期間需要注意對電纜的保護(hù),尤其是就地處理箱上的電纜,電纜解除或恢復(fù)都必須嚴(yán)格檢查線序的正確性,防止因接線錯(cuò)誤導(dǎo)致通道不可用。蒸汽發(fā)生器泄漏率監(jiān)測通道布置在主蒸汽管道旁邊,探測器與就地處理箱子距離較遠(yuǎn),需要關(guān)注試驗(yàn)期間人員通訊問題,協(xié)調(diào)好操作,避免誤操作,另外就是要關(guān)注環(huán)境溫度,以確保測量結(jié)果的準(zhǔn)確。地坑γ劑量率監(jiān)測通道所處環(huán)境比較惡劣,設(shè)備布置空間狹小,操作起來個(gè)別通道十分不便,環(huán)境溫度和濕度都較高,且探測器臨近地坑,工藝系統(tǒng)存在交叉試驗(yàn)或檢修工作時(shí)可能移走地坑蓋板,試驗(yàn)期間務(wù)必要做好監(jiān)護(hù)工作,確保現(xiàn)場人員人身安全,工器具要妥善保管,避免落入地坑。
3 走錯(cuò)間隔風(fēng)險(xiǎn)辨識與應(yīng)對措施
走錯(cuò)間隔是指工作人員沒有在特定的時(shí)間內(nèi)完成對特定設(shè)備的操作,而是錯(cuò)誤地操作了其他設(shè)備,不一定指正確目標(biāo)與誤動(dòng)目標(biāo)在不同的廠房房間內(nèi)或機(jī)柜內(nèi)[3]。當(dāng)前各國核電廠與核安全監(jiān)管部門都十分重視核電機(jī)組走錯(cuò)間隔問題,在防人因失誤、經(jīng)驗(yàn)反饋、工作流程管理、現(xiàn)場聲光或圖標(biāo)標(biāo)識等當(dāng)面采取了許多措施,期望達(dá)到降低走錯(cuò)間隔問題發(fā)生概率。
M310核電機(jī)組KRT系統(tǒng)容易發(fā)生走錯(cuò)間隔的通道主要是蒸汽發(fā)生器排污系統(tǒng)γ劑量率監(jiān)測通道(KRT002/003/004MA),本研究基于一起發(fā)生在工程建造階段的KRT002/003/004MA走錯(cuò)間隔案例,對導(dǎo)致試驗(yàn)人員走錯(cuò)間隔的人因風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。試驗(yàn)人員在對2KRT002/003/004MA實(shí)施隔離操作時(shí)走錯(cuò)間隔,誤將隔離標(biāo)牌掛到1KRT002/003/004MA的隔離閥上,并實(shí)施隔離操作,導(dǎo)致1號機(jī)失去蒸汽發(fā)生器排污水γ劑量率監(jiān)測,人為導(dǎo)致1號機(jī)組出現(xiàn)非計(jì)劃第二組I0持續(xù)3.5小時(shí),重新投運(yùn)1KRT002/003/004MA后1號機(jī)組蒸汽發(fā)生器排污水γ劑量率監(jiān)測功能恢復(fù)正常。兩臺機(jī)組的蒸汽發(fā)生器排污水γ劑量率監(jiān)測通道在相同廠房內(nèi)的布置圖如下見圖1。
通過現(xiàn)場調(diào)查分析,從事件根本原因分析的角度得出如下結(jié)果:
(1)直接原因:試驗(yàn)人員實(shí)施隔離操作時(shí)走錯(cuò)間隔,誤將2號機(jī)組的隔離標(biāo)牌掛至1號機(jī)組,并實(shí)施了隔離;
(2)間接原因:2號機(jī)組臨近裝料,KRT系統(tǒng)臨時(shí)運(yùn)行移交前消缺工作安排緊密,多項(xiàng)工作同時(shí)開展,試驗(yàn)人員工作負(fù)荷較大,注意力不集中;1號機(jī)和2號機(jī)的KRT002/003/004MA及其配套隔離閥門同在一個(gè)廠房,機(jī)組間設(shè)備集中、交叉布置,安裝方式類似,位置過于接近;試驗(yàn)人員對現(xiàn)場不熟悉,專業(yè)技能不足,兩名試驗(yàn)人員在日常工作中對這三個(gè)通道的參與較少,對通道取樣管線及結(jié)構(gòu)缺乏了解,對現(xiàn)場設(shè)備布置特點(diǎn)不熟悉。
(3)根本原因:試驗(yàn)工作組未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)制,試驗(yàn)人員風(fēng)險(xiǎn)意識不足,未執(zhí)行明星自檢。
由上述典型人因失誤事件的分析結(jié)果可知,走錯(cuò)間隔的誘因是多種多樣的,KRT定期試驗(yàn)也存在類似風(fēng)險(xiǎn),尤其是維保承包商更換工作人員,或更換維保承包商后的初期,因試驗(yàn)人員自身專業(yè)技能水平差異和廠房設(shè)備布置誘因,在KRT002/003/004MA的試驗(yàn)過程中存在較為明顯的人因失誤風(fēng)險(xiǎn)。本文研究并給出如下應(yīng)對措施:
(1)試驗(yàn)開始前,應(yīng)由具備豐富試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的工作負(fù)責(zé)人組織試驗(yàn)班組成員對即將實(shí)施的試驗(yàn)開展技術(shù)交流,必須對人因失誤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行客觀辨識,并對已發(fā)生過的相關(guān)人因失誤案例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)反饋學(xué)習(xí),必要時(shí)可在試驗(yàn)技術(shù)程序或工作許可證的備注信息中注明高人因失誤風(fēng)險(xiǎn)的提示信息;
(2)嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)護(hù)制要求,試驗(yàn)開始前的臨場工作會(huì)議中應(yīng)明確指定監(jiān)護(hù)人和操作人,避免現(xiàn)場臨時(shí)指派監(jiān)護(hù)人的情況發(fā)生,保障監(jiān)護(hù)效果。
4 結(jié)束語
KRT設(shè)備的可靠性和冗余度越來越高,但其高頻次的定期試驗(yàn)依然需要由工作人員執(zhí)行。工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)通過對具體試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行完整地風(fēng)險(xiǎn)分析,制定正確的應(yīng)對方案,并采取正確的防護(hù)措施,一般可以取得良好的控制效果,尤其在核電工業(yè)安全監(jiān)管日趨成熟的背景下,KRT定期試驗(yàn)的工業(yè)安全趨勢總體是較好的。走錯(cuò)間隔仍是對KRT定期試驗(yàn)質(zhì)量有較大影響的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)。文中給出的風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果、應(yīng)對措施可供核電廠運(yùn)維工作參考。
參考文獻(xiàn)
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