建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度的幾點(diǎn)思考

張金富

中圖分類號(hào)：R197.62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A 文章編號(hào)：1674- 1145（2020）01- 127- 02

摘 要 自醫(yī)療制度改革以來(lái)，我國(guó)的合作醫(yī)療逐漸走上正軌，在近些年里獲得了高速的發(fā)展。在開(kāi)展新農(nóng)合政策之后，參與其中的人數(shù)隨著時(shí)間不斷上漲，農(nóng)村人口的參合積極性以及對(duì)新農(nóng)合的信心都不斷提升。但是分析農(nóng)村醫(yī)療狀況和新農(nóng)合的落實(shí)情況不難發(fā)現(xiàn)，這其中還存在著大量的問(wèn)題，想要做到突破現(xiàn)狀，必須要做出針對(duì)性的改變。本文對(duì)國(guó)內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和改革問(wèn)題進(jìn)行了分析，并根據(jù)實(shí)際情況提出了應(yīng)對(duì)的措施，希望能為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的完善和落實(shí)提供參考。

關(guān)鍵詞 農(nóng)村醫(yī)療 保障 制度 困境

說(shuō)起我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，主要通過(guò)合作醫(yī)療的方式實(shí)現(xiàn)制度的落實(shí)。國(guó)家政策也明確說(shuō)明，必須要重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的落實(shí)。在過(guò)去的幾年中，重建新合作醫(yī)療制度給合作醫(yī)療注入了新的活力，推動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了快速的發(fā)展。隨著新農(nóng)合覆蓋面積的逐漸加大，越來(lái)越多的農(nóng)村居民享受到了醫(yī)療保障，很大程度的解決了農(nóng)村人口治不起病、看不起病的問(wèn)題。

一、農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療水平不足

調(diào)查實(shí)際農(nóng)村醫(yī)療狀況可以看到，大部分農(nóng)村地區(qū)缺乏合格的醫(yī)療條件和資源，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生所、衛(wèi)生院等地多數(shù)存在著醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)陋、陳舊的問(wèn)題。這樣的醫(yī)療條件，處理一些小傷小病還可以，一旦出現(xiàn)急癥、危癥時(shí)就無(wú)法提供有效的醫(yī)療。大部分在農(nóng)村衛(wèi)生所、衛(wèi)生院就職的醫(yī)護(hù)人員，長(zhǎng)期得不到專業(yè)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，專業(yè)能力水平和綜合素養(yǎng)都不到位，甚至部分醫(yī)療人員沒(méi)有達(dá)到上崗要求。部分基層醫(yī)生思想道德水平不佳，通過(guò)向患者兜售藥品、開(kāi)大處方等不道德的行為謀取私利，引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用偏高的問(wèn)題。

（二）逆向選擇在新農(nóng)合中表現(xiàn)突出

所謂逆向選擇是指大部分投保了醫(yī)療保險(xiǎn)的人，本身就具有較高的健康風(fēng)險(xiǎn)。本身健康狀況較差的人群，更青睞合作醫(yī)療，但是身體狀況較好的人群因?yàn)榭赡苡玫降尼t(yī)療服務(wù)的概率不高，不愿意白白增加花費(fèi)，反而比較抵觸合作醫(yī)療。而且，在逆向選擇的影響下，部分參合者也有退出合作的可能性。部分參與合作醫(yī)療的用戶，受外界影響明顯，并非是出于主動(dòng)意愿，當(dāng)大環(huán)境產(chǎn)生變動(dòng)或者政府不再這般重視合作醫(yī)療時(shí)，這一部分人群退出的可能性非常大。

（三）報(bào)銷費(fèi)用和受益程度難以讓農(nóng)民滿意

農(nóng)民即使參與了新農(nóng)合，但是在看病時(shí)費(fèi)用方面依舊會(huì)有很大的壓力，能夠報(bào)銷的部分不多。根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度要求，使用了報(bào)銷目錄以外的醫(yī)療資源，是不會(huì)被報(bào)銷的。但是調(diào)查實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)，不少基層醫(yī)生開(kāi)給患者的藥，不僅藥價(jià)較高還不處于目錄范圍之內(nèi)，導(dǎo)致看病能被報(bào)銷的部分不多。落實(shí)新農(nóng)合的主旨，主要是幫助農(nóng)民更好的應(yīng)對(duì)大病的治療費(fèi)、住院費(fèi)。當(dāng)參合農(nóng)民小病居多，極少數(shù)大病情況時(shí)，大多數(shù)農(nóng)民參合的費(fèi)用被小部分人使用到，不少農(nóng)民看到自己沒(méi)有享受到足夠的切實(shí)利益，對(duì)于參合的信心也會(huì)越降越低。

（四）籌資渠道不平衡

農(nóng)村醫(yī)療保障的資金渠道是中央和地方政府。首先，中央財(cái)政支持不足，補(bǔ)貼力度不大。讓我們以2017年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)為例，當(dāng)年，中央政府對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為300元，全國(guó)農(nóng)民個(gè)人平均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元，從數(shù)據(jù)上看，中央政府對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)貼力度不大。其次，籌集資金的方式不合理。從模式的角度看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要采用“自下而上”的籌資模式，這種自下而上的模型是指最基本的鄉(xiāng)村，包括縣、區(qū)、省、市和中央政府，各級(jí)財(cái)政籌集資金的方法，也是中央財(cái)政自身約束的結(jié)果，這種融資方式實(shí)際上沒(méi)有基層工人的支持。

（五）農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷不公平補(bǔ)償機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療保障體系中的第二個(gè)問(wèn)題是報(bào)銷補(bǔ)償機(jī)制的不公平性，目前，已實(shí)施補(bǔ)償率分級(jí)系統(tǒng)。此外，不平等地區(qū)仍然存在，發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)償率高于落后地區(qū)，農(nóng)民無(wú)法享受不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的小疾病報(bào)銷，比例不是很高，所以農(nóng)民看病的壓力還是比較高的。

（六）對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源和價(jià)格的不公平管理

首先，目前中國(guó)農(nóng)民所占比例仍為70%，但農(nóng)民享有的醫(yī)療資源僅為30%，很明顯，另外70%被城市占用。其次，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以充分享受國(guó)家的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。其次，農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受相對(duì)較少的資金，資金不足對(duì)農(nóng)村醫(yī)療水平的發(fā)展形成了一定的制約。第三，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格管理水平較低。沒(méi)有統(tǒng)一的藥品價(jià)格管理，價(jià)格不穩(wěn)定，醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系將對(duì)醫(yī)療保障制度的公平性構(gòu)成一定的威脅。

二、完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效措施探究

（一）重點(diǎn)建設(shè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和制度

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度經(jīng)過(guò)多年的推行已經(jīng)接近完善，但是農(nóng)村地區(qū)畢竟較為偏遠(yuǎn)，調(diào)查表明監(jiān)管力度不足是影響醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)因素之一，應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面入手：首先是建立專門的管理機(jī)構(gòu)，從第三方的角度對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施監(jiān)督和管理，盡可能做到監(jiān)管過(guò)程的監(jiān)督透明，接受廣大社會(huì)群眾的監(jiān)督；其次是加大對(duì)基金的管理力度，合作醫(yī)療的基金對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，也是農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，必須要對(duì)其加以重視并嚴(yán)格管理；再次是提高對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，定點(diǎn)醫(yī)療在新農(nóng)合中至關(guān)重要，重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參合農(nóng)民能夠真正享受到高質(zhì)量的低價(jià)醫(yī)療服務(wù)。最后還要推行信息化的管理模式，當(dāng)今社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入信息化時(shí)代，各行各業(yè)都在積極進(jìn)行信息化的轉(zhuǎn)型，建立信息化的農(nóng)村醫(yī)療管理，能夠在很大程度上提高管理的效率，參合者也能夠通過(guò)信息化的管理系統(tǒng)更好的了解醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)、藥品價(jià)格等，提高農(nóng)民對(duì)參合的信心。

（二）增加資金引進(jìn)的途徑

新農(nóng)合應(yīng)用的資金籌集方式綜合了個(gè)人繳費(fèi)、集體輔助和政府資助，從根本上說(shuō)就是將三方的責(zé)任和義務(wù)綜合到了一起。雖然說(shuō)合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基金應(yīng)當(dāng)由多方共同承擔(dān)，但是畢竟我國(guó)不同地區(qū)發(fā)展情況差異較大，應(yīng)當(dāng)以實(shí)際經(jīng)濟(jì)條件為依據(jù)建立合理的籌集標(biāo)準(zhǔn)。此外，還需要增加合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性，根據(jù)實(shí)際情況科學(xué)制定合理的規(guī)章制度，盡可能避免受到規(guī)則制定人員主觀意愿的影響。參與農(nóng)村醫(yī)療合作基金相關(guān)規(guī)則制定的人員，應(yīng)當(dāng)以地方情況為主要依據(jù)，通過(guò)合理的手段和渠道去籌集更多的資金，提高農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)提高農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信心。

（三）重點(diǎn)建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療保障的法制

如今尚缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆煞ㄒ?guī)針對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度及其運(yùn)行、監(jiān)督等多方面的問(wèn)題。當(dāng)法律手段不到位時(shí)，參合農(nóng)民的權(quán)益更容易受到侵害。為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，提高農(nóng)村醫(yī)療保障制度的覆蓋率，增加農(nóng)民對(duì)這一制度的信任，必須要建立針對(duì)性的法律法規(guī)，支持農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)久運(yùn)行。農(nóng)村醫(yī)療保障制度是以廣大的農(nóng)村地區(qū)作為實(shí)施的主體，因此地方政府會(huì)相對(duì)具有更大的影響力，相應(yīng)的主導(dǎo)作用也會(huì)更有效。除了總體法律法規(guī)的建設(shè)之外，地方政府還需要根據(jù)實(shí)際情況，制定適用于實(shí)際情況的農(nóng)村醫(yī)療保障制度實(shí)施細(xì)則。通過(guò)法律法規(guī)保障農(nóng)村醫(yī)療的可靠性和有效性，切實(shí)解決農(nóng)村醫(yī)療困難、農(nóng)民無(wú)錢治病的問(wèn)題。真正幫助農(nóng)民享受到新農(nóng)合帶來(lái)的好處，造福廣大農(nóng)民群眾，推動(dòng)國(guó)家實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久發(fā)展。

（四）促進(jìn)醫(yī)療資源的持續(xù)投資，完善分級(jí)診療體系

如前所述，中國(guó)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但與城市衛(wèi)生服務(wù)相比，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平仍然落后，這主要是由于寶貴的醫(yī)療資源短缺，即使完善了醫(yī)療保障，醫(yī)療資源的短缺也無(wú)法使保障系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。例如，農(nóng)村地區(qū)有許多類似的情況。即使患有輕微疾病，有條件的農(nóng)民也不會(huì)選擇當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的基層醫(yī)院，而是去他們信任的機(jī)構(gòu)，這造成嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也將增加城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源稀缺性。面對(duì)這種情況，一方面，有必要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，適當(dāng)引進(jìn)配套的醫(yī)療資源，對(duì)農(nóng)民診所轉(zhuǎn)移，對(duì)緩解服務(wù)壓力具有一定作用。另一方面，積極實(shí)施分級(jí)診療體系，積極引導(dǎo)農(nóng)村群眾選擇一級(jí)醫(yī)院就診，基層醫(yī)院不能滿足治療需要的，可以直接轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須定期向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，下級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更多地滿足農(nóng)民的基本需求。分解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療體系和資源投入，可以確保農(nóng)民團(tuán)體獲得基本的醫(yī)療需求，只有解決醫(yī)療保障，才能充分發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療保障體系的作用和價(jià)值。

（五）構(gòu)建多維醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成三維多元的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度

如今，醫(yī)院在發(fā)展定位方面一直處于矛盾狀態(tài)。一方面，政府希望更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠?yàn)槊總€(gè)人提供廉價(jià)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并充分發(fā)揮其公益性。醫(yī)院為自己的生存采取了一些灰色手段，政府通常對(duì)此定位保持沉默的態(tài)度。因此，政府的管理態(tài)度趨于進(jìn)一步促進(jìn)某些醫(yī)院利用政策漏洞來(lái)獲取非法利益，這反過(guò)來(lái)又阻礙了醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主旨是幫助農(nóng)村居民解決治病困難、因病致貧的問(wèn)題，但是實(shí)際制度的中還存在著很多的問(wèn)題。主要問(wèn)題表現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件差、服務(wù)質(zhì)量低、新農(nóng)合逆向選擇明顯、農(nóng)民受益程度不高等方面。這些問(wèn)題嚴(yán)重影響了農(nóng)村居民對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度的信心，必須要從多方面入手對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行改變，通過(guò)監(jiān)管機(jī)構(gòu)與制度體系的建立、增加醫(yī)療保障基金籌集途徑，建設(shè)合理法律法規(guī)等方法，能夠有效的應(yīng)對(duì)改革中出現(xiàn)的問(wèn)題。

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