心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者采用華法林抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及影響因素分析

郭亞男,屈清榮

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外一科，河南鄭州 450052

華法林是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一線雙香豆素類中效抗凝藥，進(jìn)行心臟機(jī)械瓣膜置換的患者，術(shù)后需終身服用華法林進(jìn)行抗凝治療，以防止瓣膜周圍血栓形成，維護(hù)瓣膜的正常功能，但華法林的安全治療劑量窗較窄，因抗凝劑量過小導(dǎo)致的不同程度的栓塞，以及因抗凝劑量過大所致的不同程度的出血，占術(shù)后患者常見并發(fā)癥的首位，研究顯示約為75%[1-2]。本研究對(duì)患者術(shù)后早期進(jìn)行定期隨訪，了解患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行影響因素分析，以期為臨床上機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療的合理用藥及護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2015年1月至2018年12月在本院順利進(jìn)行心臟機(jī)械瓣膜置換手術(shù)，并且術(shù)后口服華法林進(jìn)行抗凝治療的患者300例。選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療的方式為口服華法林；(2)患者無認(rèn)知障礙，并且患者及其監(jiān)護(hù)人同意該方案，并簽訂知情同意文件。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者患有甲狀腺功能亢進(jìn)，影響抗凝治療；(2)患者患有精神病或認(rèn)知障礙，影響問卷調(diào)查。

1.2方法 采用面對(duì)面問卷調(diào)查、微信問卷填寫和電話隨訪的方式。調(diào)查時(shí)可以應(yīng)用患者一般情況調(diào)查表、華法林治療依從性調(diào)查表、華法林抗凝治療認(rèn)知狀況調(diào)查表以及社會(huì)支持調(diào)查問卷等進(jìn)行信息的收集與調(diào)查。同時(shí)注意做好國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的監(jiān)測(cè)。

1.3觀察指標(biāo) (1)華法林抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：①出血，包括輕度出血如皮膚黏膜出血，嚴(yán)重出血如胃腸出血、咯血，以及危及生命的出血如腦出血[3-4]。②血栓栓塞，主要依據(jù)患者的病史、彩超檢查結(jié)果、CT檢查結(jié)果和磁共振檢查結(jié)果以及抽血化驗(yàn)的結(jié)果等判斷。(2)現(xiàn)狀調(diào)查。依從性主要評(píng)估患者按時(shí)服藥次數(shù)，若不遵醫(yī)囑服藥次數(shù)低于10次為良好，否則為不及格；認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查主要評(píng)估患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，若患者答題分?jǐn)?shù)超過80分為良好，否則為不合格；社會(huì)支持現(xiàn)狀主要評(píng)估患者家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平以及對(duì)患者現(xiàn)狀理解與否，得分超過80分為社會(huì)支持良好，否則為不合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析初步篩選并發(fā)癥的影響因素，進(jìn)一步選取單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，納入Logistic 多因素回歸分析發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1隨訪結(jié)果 300例患者中19例失訪，失訪率7.6%，共發(fā)放問卷281份，其中有效問卷260份，有效率92.5%。

2.2患者抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 患者出血指標(biāo)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輕度出血為50例(19.2%)，嚴(yán)重出血為4例(1.5%)，腦出血為2例(0.8%)；栓塞指標(biāo)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓11例(4.2%)，腦血栓4例(1.5%)，心房血栓2例(0.8%)。共發(fā)生并發(fā)癥73例(28.1%)。

2.3患者發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析 結(jié)果顯示，不同受教育程度患者發(fā)生并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但不同居住地域、抽煙史、嗜酒史、病程長(zhǎng)短、治療依從性、社會(huì)支持得分、認(rèn)知水平得分患者發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

2.4患者發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 將居住地域、抽煙史、嗜酒史、病程長(zhǎng)短、治療依從性、社會(huì)支持得分、認(rèn)知水平得分納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，居住地域、抽煙史、嗜酒史、病程長(zhǎng)短、治療依從性、社會(huì)支持得分、認(rèn)知水平得分是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者采用華法林抗凝治療發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者發(fā)生抗凝并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)用華法林的現(xiàn)狀和抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生情況 心臟人工機(jī)械瓣膜由于其良好的耐用性和持久性，以及價(jià)格相對(duì)生物瓣膜較為便宜，目前在臨床上廣泛使用。但異物置入人體后會(huì)發(fā)生局部血流動(dòng)力學(xué)的改變，在瓣膜周圍形成不同程度的血栓[4]，所以瓣膜置換術(shù)后患者必須終生進(jìn)行抗凝治療。華法林是臨床上的一線抗凝藥，用于預(yù)防和治療血栓性疾病已有50多年的歷史[5]。本研究顯示患者術(shù)后早期抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為28.1%，高于以往研究報(bào)道[1]，發(fā)生出血癥狀的患者多于發(fā)生血栓栓塞癥狀的患者。 分析原因認(rèn)為，主要與醫(yī)務(wù)人員因素有關(guān)。對(duì)院外患者抗凝治療重視不夠，或是未充分解釋、指導(dǎo)華法林的用藥方法，未形成定期的隨訪機(jī)制，也沒有統(tǒng)一的華法林抗凝治療指南[6]，致使華法林抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。研究顯示基因多態(tài)性決定了華法林抗凝治療的個(gè)體劑量差異[7]，但目前很多醫(yī)院還沒有相關(guān)的基因檢測(cè)技術(shù)，依然采用統(tǒng)一的初始劑量致使部分患者因華法林劑量不當(dāng)而發(fā)生抗凝并發(fā)癥。

3.2患者依從性與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系 以往研究認(rèn)為良好的抗凝治療依從性對(duì)于減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的作用。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者抗凝治療的依從性與抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)，與以往報(bào)道[6]一致，這是因?yàn)榛颊咧委熞缽男栽礁?，用藥符合醫(yī)囑，藥物安全性越高，并發(fā)癥發(fā)生率就越低。

3.3認(rèn)知問卷得分與并發(fā)癥發(fā)生之間的相關(guān)性 本研究顯示患者術(shù)后抗凝認(rèn)知問卷得分為抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往調(diào)查報(bào)告基本相符[6]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后早期抗凝治療的認(rèn)知狀況和依從性狀況的關(guān)注，加強(qiáng)健康宣教和提醒，重視抗凝認(rèn)知狀況的提高對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用。醫(yī)務(wù)人員可采用微信群聊的方式，發(fā)布健康小貼士，發(fā)布短視頻，或發(fā)放華法林抗凝指導(dǎo)手冊(cè)或漫畫，或者采用群組護(hù)理的方法提高患者對(duì)華法林抗凝的認(rèn)知水平。

3.4社會(huì)支持量表與并發(fā)癥的相關(guān)性 本調(diào)查顯示患者的社會(huì)支持量表得分為發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往文獻(xiàn)有相似之處[8]。提示醫(yī)務(wù)人員和術(shù)后隨訪人員應(yīng)深入加強(qiáng)對(duì)患者社會(huì)支持狀況的隨訪力度和頻次,加強(qiáng)對(duì)患者和照護(hù)者的抗凝相關(guān)健康問詢力度[9-11]，提高和完善患者及其照護(hù)者的社會(huì)支持作用,促進(jìn)患者術(shù)后的早期全面康復(fù)。

總之，醫(yī)護(hù)人員需采取有效措施提高患者自身的抗凝治療認(rèn)知程度，并在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR的條件下個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。本研究只進(jìn)行了早期隨訪，期待中、遠(yuǎn)期的隨訪以及有效減少華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療護(hù)理決策研究。