老年人羅庫溴銨按體表面積給藥的藥效學研究

張新建， 王暉玥， 劉湘鈺， 馮康平， 葉麗妮

(廣州中醫(yī)藥大學 第三附屬醫(yī)院 麻醉科， 廣東 廣州 510378)

臨床上麻醉醫(yī)生應用肌松藥依然參照體質量給藥，目前的研究已經發(fā)現不同患者按照體質量給藥個體差異非常大，影響因素主要包括性別、肥胖、種族及生長發(fā)育的不同階段等[1-6]，為了減少這種差異，本研究小組前期已對成年患者(18～65歲)采用單次劑量法計算出按體表面積給藥的95%的有效劑量(ED95)[7-8]，且按此方法應用肌松藥有一定優(yōu)勢，但對于老年患者(66～85歲)尚無相關資料.為進一步探索老年患者按照體表面積應用肌松藥羅庫溴銨(Rocuronium，ROC)的優(yōu)缺點設計本研究.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準經與家屬及患者簽字同意.選擇擬行全身麻醉，年齡66～85歲、美國麻醉協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅲ級的老年患者135例(男70例、女65例)，無重要臟器疾病或功能不全及神經肌肉疾病史，術前內環(huán)境基本正常.

1.2 分組

研究由2個部分組成，第1部分選擇75例患者，采用單次劑量法按體表面積計算ROC(華北制藥股份有限公司，批號FPV1806001)的ED95值.根據本課題組預實驗結果，按照不同用量隨機分為5組：按每平方米體表面積質量分為：S1組(4 mg/m2)、S2組(4.5 mg/m2)、S3組(5 mg/m2)、S4組(5.5 mg/m2)，S5組(6 mg/m2)，每組15例.第2部分60例患者隨機分為兩組(S組按體表面積給藥ED95為6.89 mg/m2，M組按體質量給藥即ED95為0.3/kg)，分別靜注2·ED95誘導劑量ROC比較其起效時間及插管條件.

1.3 麻醉與監(jiān)測

麻醉監(jiān)測和條件控制見參考文獻[5]，所不同的是采用VERYARK-TOF(威力方舟生產)，刺激尺神經，測量拇內收肌單個肌顫搐反應(single twitch stimulation，SS)最大抑制百分率，而非4個成串刺激的第1個肌顫搐刺激.

1.4 ROC ED95 的計算

不同性別的體表面積可根據身高(cm)和體質量(kg)的數值來折算，計算公式如下[5]S男=(0.005 7×身高值+0.012 1×體質量值+0.088 2)m2；S女=(0.007 3×身高值+0.012 7×體質量值-0.210 6)m2.將 ROC 的首次劑量進行對數轉換作為自變量X，SS抑制的百分率進行概率單位轉換并作為因變量Y.用直線回歸方法建立 ROCY與X的回歸方程，計算得出按體表面積的給藥的 ED95劑量.

1.5 2倍ED95全麻誘導插管條件的觀察

60例患者隨機分為2組(S組和M組)每組30例，麻醉前進行聲門暴露評級(Mallampati評分)，分別按照體表面積和體質量2倍ED95ROC誘導給藥，ROC起效后進行氣管插管條件評分(聲門暴露C/L評級)[9-11]，全過程有2名經驗豐富的5年以上臨床經驗的麻醉醫(yī)生操作，記錄并比較起效時間及插管條件.

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析.計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料的比較采用2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 各個劑量組患者一般情況的比較

5組患者性別、年齡、身高、體質量、體質量指數、體表面積差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1.

表1 各個劑量組患者一般情況的比較Table 1 Demographic data of the patients

2.2 不同用量組肌松效果比較

5組患者 SS 最大抑制的百分率差異性有顯著統(tǒng)計學意義，且隨用量的增加而增大(P<0.01)，見表2.

表2 不同用量5組肌松效果比較

Table 2 Comparison of monitoring results of muscles in 5 dose groups

組別n劑量/(mg·m-2)對數劑量值SS抑制均值/%概率單位S1154.00.60219±124.1±0.7S2154.50.65332±161)4.5±0.6S3155.00.69951±181)5.0±0.8S4155.50.74069±151)5.5±0.7S5156.00.77886±131)6.1±0.6

1)與S1組間比較P<0.05

2.3 ROC 的劑量反應回歸方程

采用ROC 5個劑量組建立直線回歸方程：Y=11.05X-2.6202(r=0.993，n=75，F=0.001<0.01).根據換算表可知抑制95%對應的概率單位6.644 9，代入方程，求得對數劑量X=0.838 5，即0.838 5=lg10N，N即是ROC ED95測量值6.89 mg/m2，見圖1.

X軸為對數劑量(mg/m2)，Y軸為SS 抑制的概率單位，用直線回歸方法建立 ROC 的劑量反應回歸方程,R2為0.987.

X-axis is the logarithmic dose (mg/m2),and theY-axis is the probability unit of SS inhibition.R2of the dose-response regression equation of ROC established by linear regression method is 0.987.

圖1 羅庫溴銨劑量-反應曲線

Fig.1 The dose-response curve of rocuronium bromide

2.4 2倍ED95全麻誘導插管條件的比較

兩組患者性別、體質量、體表面積、麻醉前Mallampati評分、麻醉后聲門暴露C/L評級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但是不同用藥量和藥物起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

表3 兩種不同給藥方式患者一般情況、起效時間及插管條件的比較

Table 3 Comparison of general conditions, onset time and intubation conditions of patients with two different modes of administration

組別n(男/女)體質量/kg體表面積/m2用藥量/mg起效時間/sMallampati評分聲門暴露C/L評級ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣM30(17/13)54.3±101.69±0.2131.2±3.691±181674319830S30(16/14)53.6±11.71.68±0.1924.9±3.81)103±161)1586118840

1)組間比較P<0.05.

3 討論

臨床麻醉用藥趨勢是向精準、個體化發(fā)展，研究不同給藥方式的目的就是減少因個體差異導致的用藥量不準確，因此按照體表面積給藥成為目前麻醉學科關注點之一.研究表明ROC作為中短效肌松藥，采用單次劑量法測其ED95較為準確[12-13].本研究中單次劑量分為5組，目的是為了減少誤差，且每個劑量組均小于研究結果的1倍ED95(6.89 mg/m2)；5組患者一般情況的比較差異無統(tǒng)計學意義，說明分組均衡且具有可比性；5組患者 SS 最大抑制百分率比較差異有統(tǒng)計學意義，說明5個組的劑量設置合適.本研究發(fā)現對于年齡 66～85 歲老年患者按體表面積給藥ROC的 ED95為6.89 mg/m2.原假設模型的皮爾遜擬合優(yōu)度P=0.654>0.05，說明該模型能較好地擬合實驗數據，建立的ROC量-效曲線可精確反映其阻滯效能，進而指導肌松藥的臨床應用.

本研究第2部分發(fā)現，對老年患者按照體質量給藥起效時間與文獻研究相似[14-18]，分別按照體表面積和體質量2倍ED95ROC誘導給藥，差異主要表現在用藥劑量和起效時間的不同，按照體質量給藥的劑量明顯高于按照體表面積給藥劑量，而劑量大的起效時間也縮短，這與臨床上為加速起效而應用高劑量甚至3倍ED95相吻合.麻醉前Mallampati評分差異無統(tǒng)計學意義，麻醉后聲門暴露C/L評級相似，說明兩個劑量均適合全麻插管誘導.作者認為對于老年患者本身可能并存多種疾病，為了減少對患者生理功能影響，按照體表面積給藥達到同樣效果的低劑量ROC也應該是合理的.

本研究發(fā)現老年患者ROC的 ED95為6.89 mg/m2，與前期本課題組研究年輕人ED95為8.32 mg/m2略有差異[8]，對于一個中等身材老年人和年輕人按照體表面積2倍ED95誘導給藥相差劑量低于3 mg，因此認為老年與年輕成人患者相比，對ROC的藥物敏感性的并無明顯改變，與VARRIQUE等[19-21]報道的結果相似.不同劑量麻醉后插管條件聲門暴露C/L評級相似，可能因為兩組患者劑量均大于1倍ED95，SS值均降到0以下，能夠滿足臨床肌松要求，只是阻滯深度不相同，如果應用神經肌肉阻滯后肌顫搐計數(PTC)監(jiān)測可能會進一步明確[22-24].

綜上，采用單次劑量法測得老年患者ROC按體表面積給藥的ED95為6.89 mg/m2；按體表面積2倍ED95誘導劑量比按體質量給藥的起效時間略慢，插管條件相當.