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      核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷效能探討

      2020-06-01 10:12:31莫慧吳紹峰廖斌黃其文
      中國實用醫(yī)藥 2020年12期
      關鍵詞:核素預測值剪切

      莫慧 吳紹峰 廖斌 黃其文

      【摘要】 目的 探討99mTcO4-核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像(SWE)對良、惡性甲狀腺結節(jié)診斷的價值。方法 91例甲狀腺結節(jié)患者, 入院后均行99mTcO4-核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像檢查。以病理檢查結果為金標準, 比較兩種檢查方法及聯(lián)合檢查對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷效能。結果 91例患者, 病理檢出146個甲狀腺結節(jié), 其中惡性結節(jié)33個(22.60%), 良性結節(jié)113個(77.40%)。核素顯像的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為66.67%、85.84%、57.89%、89.81%、81.51%, 剪切波彈性成像分別為81.82%、86.73%、64.29%、94.23%、85.62%, 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像分別為84.85%、93.81%、80.00%、95.50%、91.78%。三種診斷方式的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 核素顯像與剪切波彈性成像、剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預測值、準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預測值、準確率均高于核素顯像, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 99mTcO4-核素顯像和剪切波彈性成像兩種影像學檢查對良惡性甲狀腺結節(jié)均有較高的診斷價值, 各有優(yōu)勢, 兩者聯(lián)合應用可明顯提高診斷效能。

      【關鍵詞】 99mTcO4-核素顯像;剪切波彈性成像;甲狀腺結節(jié);良惡性;診斷效能

      DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.044

      隨著高分辨率超聲的廣泛使用, 甲狀腺結節(jié)的檢出率也隨之上升, 可高達19%~67%[1]。甲狀腺結節(jié)的性質判定對于后續(xù)的處理起決定性的作用。為了能夠盡可能減少不必要的活檢或者手術, 必須提高甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別診斷效能, 更高診斷效能的檢查方法正在研究當中。超聲的剪切波彈性成像成為近年來的熱門的檢查方法, 但該單項技術的診斷效能仍然不夠理想。核素顯像是一種常用的判斷甲狀腺結節(jié)良惡性的方法。本文嘗試將剪切波彈性成像和核素顯像兩種方法結合, 探討這兩種方法結合對甲狀腺結節(jié)的診斷效能是否比這兩種檢查中任一單項檢查要更優(yōu), 以幫助臨床更好地判斷結節(jié)性質, 選擇合適的病例進行手術。現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1. 1 一般資料 選擇2017年6月~2018年12月于本院行手術治療的91例甲狀腺結節(jié)患者作為研究對象, 術前均進行了甲狀腺血流灌注顯像、甲狀腺靜態(tài)顯像和超聲的剪切波彈性成像檢查, 術后均取得手術病理。患者年齡21~78歲, 中位年齡46歲;男28例, 女63例。

      1. 2 核素顯像儀器、放射性藥物和采集方法 儀器采用德國西門子公的Symbia E型 SPECT, 放射性藥物99mTcO4-從廣東原子高科股份有限公司提供的鉬锝發(fā)生器淋洗得到。

      甲狀腺血流灌注顯像的采集方法:患者取仰臥位, 采用低能高靈敏平行孔準直器, 探頭盡可能接近頸部。99mTcO4-10mCi經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射, 同時啟動單光子發(fā)射計算機斷層成像術(SPECT)進行前位動態(tài)采集, 矩陣64×64, 放大倍數(shù)2.0倍, 2 s/幀, 連續(xù)采集60幀。

      甲狀腺靜態(tài)顯像采集方法:甲狀腺血流灌注顯像后30 min, 患者取仰臥位, 充分暴露甲狀腺。采用低能高靈敏平行孔準直器, 探頭盡可能接近頸部。啟動SPECT進行前位靜態(tài)采集, 矩陣128×128, 放大倍數(shù)2.0倍,?共采集200K計數(shù)。

      1. 3 超聲顯像儀器及檢查方法 超聲診斷儀是法國Supersonic imagine公司的Aicplorer型實時剪切波彈性成像儀。采用L4-15線陣探頭, 頻率 4~15 MHz?;颊卟捎醚雠P體位, 暴露頸部, 先在甲狀腺上進行常規(guī)掃描, 發(fā)現(xiàn)病灶后記錄病灶的大小、內部回聲、形態(tài)、回聲有無衰減、邊界是否清晰、鈣化情況及血流分布情況。然后用剪切波彈性成像, 讓患者屏氣, 在病灶區(qū)取感興趣區(qū)(region of interest, ROI), 要求是感興趣區(qū)大于病灶范圍2~3 倍。默認量程為 0~180 kPa, 彩色量程圖標的單位是kPa。圖像穩(wěn)定后定幀并存儲。于檢查后3~5 d內調出剪切波彈性成像圖像, 由兩位至少5年工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師測量各病灶剪切波的楊氏模量的最大值。同一病灶重復測量3次, 取平均值。

      1. 4 觀察指標及判定標準 以病理檢查結果為金標準, 比較兩種檢查方法及聯(lián)合檢查對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷效能。甲狀腺血流灌注顯像的判定標準:結節(jié)血流灌注增加為陽性, 結節(jié)血流無明顯增加或者血流灌注減低則為陰性。

      甲狀腺靜態(tài)顯像判定標準:結節(jié)放射性攝取明顯高于周圍甲狀腺組織即為熱結節(jié), 結節(jié)放射性攝取與周圍甲狀腺組織相仿即為溫結節(jié), 結節(jié)放射性攝取低于周圍甲狀腺組織即為涼結節(jié), 結節(jié)處無放射性攝取即為冷結節(jié)。涼結節(jié)或者冷結節(jié)則為陽性;溫結節(jié)或熱結節(jié)則為陰性。核素顯像判定標準見表1。

      剪切波彈性成像判定標準:以楊氏模量值Emax≥46.1 kPa(廠家提供)為陽性, 即為惡性;低于此值即為陰性, 即為良性。

      1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

      2 結果

      2. 1 病理診斷結果 91例患者, 病理檢出146個甲狀腺結節(jié), 其中惡性結節(jié)33個(22.60%), 良性結節(jié)113個(77.40%)。見表2。

      2. 2 核素顯像診斷結果 核素顯像檢出惡性結節(jié)38個, 良性結節(jié)108個。見表3。

      2. 3 剪切波彈性成像診斷結果 剪切波彈性成像檢出惡性結節(jié)42個, 良性結節(jié)104個。見表4。

      2. 4 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷結果 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像檢出惡性結節(jié)35個, 良性結節(jié)111個。見表5。

      2. 5 三種診斷方式的診斷效能指標比較 核素顯像的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為66.67%(22/33)、85.84%(97/113)、57.89%(22/38)、89.81%(97/108)、81.51%(119/146), 剪切波彈性成像分別為81.82%(27/33)、86.73%(98/113)、64.29%(27/42)、94.23%(98/104)、85.62%(125/146), 核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像分別為84.85%(28/33)、93.81%(106/113)、80.00%(28/35)、95.50%(106/111)、91.78%(134/146)。三種診斷方式的診斷靈敏度、特異度、陰性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 核素顯像與剪切波彈性成像、剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預測值、準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預測值、準確率均高于核素顯像, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

      3 討論

      由于超聲技術的進步, 甲狀腺結節(jié)的檢出率也日益增高。實際工作中, 多數(shù)被檢出的甲狀腺結節(jié)是可以觀察, 而不是急于做外科或者創(chuàng)傷性的處理。因此, 如何有效地從眾多的甲狀腺結節(jié)中鑒別出惡性傾向的結節(jié), 是近年來被熱門關注的問題。

      核素顯像是鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)的經(jīng)典方法。甲狀腺靜態(tài)顯像是利用正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃集99mTcO4-的能力, 良性結節(jié)的細胞有類似于甲狀腺正常細胞的攝取99mTcO4-的能力而呈現(xiàn)熱結節(jié)或溫結節(jié);有惡性傾向的結節(jié)細胞由于分化差而不具備正常甲狀腺組織的功能, 攝取99mTcO4-差而呈現(xiàn)涼結節(jié)或冷結節(jié)。甲狀腺血流灌注顯像則根據(jù)良性結節(jié)的血供與正常甲狀腺組織無明顯差別, 呈現(xiàn)無血供增多的陰性結果;有惡性傾向的結節(jié)血供豐富而呈現(xiàn)血供增多的陽性表現(xiàn)。將兩種檢查結果合并, 血供增多并呈涼結節(jié)或者冷結節(jié)者被認為是惡性結節(jié)。

      本研究中核素顯像的靈敏度(66.67%)和特異度(85.84%)都偏低。國內有數(shù)據(jù)顯示, 冷結節(jié)診斷為惡性者大約12%~54.6%, 而國外數(shù)據(jù)報道為14%~25% [2]。值得關注的是, 結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫行甲狀腺核素顯像同樣顯示無顯著攝取99mTcO4- [3]。除此之外, 結節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和橋本氏甲狀腺炎等均可表現(xiàn)為冷結節(jié)[4], 因此核素成像的特異性受到影響。核素顯像的診斷準確率也只有81.85%, 因此單純依靠核素顯像來鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性效能比較低, 不宜單獨使用。

      剪切波彈性成像則是另一種鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的超聲檢查手段。它通過機器發(fā)射聲輻射脈沖, 對組織施加激勵。在各種不同的深度連續(xù)聚焦, 產(chǎn)生“馬赫錐”現(xiàn)象, 因而在組織中產(chǎn)生足夠強度的剪切波[5-7]。機器利用彩色編碼技術, 實時顯示組織的彈性圖像。軟件系統(tǒng)進行定量分析, 得出楊氏模量值(kPa)作為評價組織硬度的單位。許多研究證明, 剪切波彈性成像與常規(guī)二維超聲聯(lián)合, 在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的準確率優(yōu)于單純二維超聲檢查[8]。剪切波彈性成像的靈敏度(81.82%)和特異度(86.73%)均較核素顯像高, 準確率(85.62%)也有明顯優(yōu)勢。但其陽性預測值(64.29%)不盡如人意, 也就是在被預測為惡性結節(jié)的患者中有1/3的患者實為良性結節(jié), 對于良性結節(jié)者避免創(chuàng)傷性處理的目的尚不能令人滿意。導致上述不足的原因, 可能與本研究對象中入組的部分良性結節(jié)較大, 這影響到感興趣區(qū)的選擇和楊氏模量值的測量有關。Giuseppetti等[9]的研究顯示, 利用超聲彈性成像, 檢測到乳腺內<2 cm病變的敏感性和特異性為 86%及100%。羅葆明等[10]對乳腺腫塊的研究顯示, 感興趣區(qū)面積≥ 腫塊面積2~3倍時, 彈性成像所反映的腫塊的軟硬程度較準確。由此可見, 病灶的大小會直接影響到診斷的診斷效能。本研究中良性結節(jié)>3 cm者占27.12%(24/113), 陽性預測值不理想的原因之一可能是結節(jié)較大。另一個原因可能是由于楊氏模量值反映的是組織的硬度, 如果良性病灶生長時間長并伴有明顯的玻璃樣變、纖維化或鈣化時又或者惡性病灶發(fā)生液化、壞死或者出血時, 良惡性病灶的楊氏模量值可出現(xiàn)重合[10], 另外結節(jié)位置的深度、頸部脂肪的厚薄程度或動脈血管的搏動等亦可對楊氏模量值產(chǎn)生影響, 造成一定的診斷誤差[11]。

      聯(lián)合檢查的靈敏度(84.85%)和特異度(93.81%)都較高, 其陽性預測值達到80.00%, 陰性預測值則更為理想, 高達95.50%, 后者的意義在于如果兩項檢查都判讀為陰性, 則結節(jié)為惡性腫瘤的幾率極低, 這類患者可因此避免創(chuàng)傷性的操作, 減少過度診斷和治療。聯(lián)合顯像的準確率也達到91.78%, 是比較理想的診斷準確率。核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像陽性預測值、準確率均高于核素顯像, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明聯(lián)合顯像較核素顯像而言診斷效能有顯著提高。剪切波彈性成像與核素顯像聯(lián)合剪切波彈性成像診斷的陽性預測值、準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 說明聯(lián)合顯像較剪切波彈性顯像相比有差異, 但差異不顯著。即便如此, 聯(lián)合顯像的陽性似然比達到了13.70, 已經(jīng)達到診斷某種疾病的能力(陽性似然比>10);陰性似然比為0.16, 雖然稍高于排除某種疾病的陰性似然比(0.1), 但仍不失為一種理想的檢查方法。

      綜上所述, 99mTcO4-核素顯像和剪切波彈性成像兩種影像學檢查對良惡性甲狀腺結節(jié)均有較高的診斷價值, 各有優(yōu)勢, 兩者聯(lián)合應用可明顯提高診斷效能。但本研究入組的例數(shù)有限, 尚未能根據(jù)結節(jié)大小、內部回聲性質等因素進行分層分析, 如需進一步尋找更精確的適應證, 仍需進一步擴大樣本量進行研究。

      參考文獻

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      [收稿日期:2020-01-16]

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