骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床研究

林瑯山　陳峰　楊正祿

【摘要】 目的 探討骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床效果。方法 80例手指軟組織缺損患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組40例。對照組患者采用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣修復(fù)， 觀察組患者采用骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)。比較兩組患者手功能評分（運動功能、日常生活活動、感覺恢復(fù)、血液恢復(fù)）以及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后運動功能、日常生活活動、感覺恢復(fù)、血液恢復(fù)評分分別為（36.23±2.16）、（17.58±1.21）、（16.23±2.01）、（7.23±1.35）分， 均高于對照組的（28.23±3.27）、（11.02±1.81）、（10.87±3.17）、（5.11±1.12）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率95.00%高于對照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損效果顯著， 該方式修復(fù)安全性較高， 有助于術(shù)后手指功能恢復(fù)， 具有切取方便、質(zhì)地優(yōu)良、供區(qū)損傷小的優(yōu)點， 在創(chuàng)傷修復(fù)方面的發(fā)展起到積極作用， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù);傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù);手指;軟組織;缺損

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.040

手指軟組織缺損在臨床上較為常見， 手指組織結(jié)構(gòu)精細、功能復(fù)雜多樣， 同時又兼?zhèn)涿廊莸囊饬x， 因此患者對修復(fù)后外觀及功能恢復(fù)期望值很高[1]。目前， 對于手指軟組織損傷， 臨床上主要采用傳統(tǒng)蒂皮瓣修復(fù)， 包括鄰指皮瓣、指背筋膜瓣、腹股溝皮瓣等， 但是傳統(tǒng)修復(fù)方式易出現(xiàn)皮瓣遠端缺血壞死， 靜脈回流不暢， 需要供區(qū)植皮， 二次斷蒂手術(shù)， 皮瓣外形臃腫等諸多問題， 尤其由于沒有皮神經(jīng)， 感覺與功能恢復(fù)較差， 術(shù)后效果并不盡人意。近年來游離穿支皮瓣隨著顯微外科技術(shù)的提高被廣泛運用于手部皮膚缺損[2， 3]， 有報道認為穿支皮瓣符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好， 供區(qū)破壞損失小”的原則。許多學(xué)者甚至認為[4]游離移植是首選術(shù)式， 但是， 關(guān)于骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床研究數(shù)據(jù)資料較少。因此， 本文以手指軟組織缺損患者作為對象開展研究， 探討骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2018年12月本院收治的80例手指軟組織缺損患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組40例。對照組男28例， 女12例;年齡20～60歲， 平均年齡（36.34±7.89）歲;皮膚缺損面積3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×4.5 cm;受傷原因：電鋸切割傷6例， 重物砸傷18例， 碾壓傷9例， 利器削傷7例。觀察組男27例， 女13例;年齡22～59歲， 平均年齡（36.25±7.59）歲;皮膚缺損面積2.5 cm×5.0 cm～6.0 cm×4.5 cm;受傷原因：電鋸切割傷5例， 重物砸傷15例， 碾壓傷12例， 利器削傷8例。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且患者均簽署知情同意書。

1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均為患指指腹， 或者中節(jié)出現(xiàn)皮膚軟組織損傷;②均出現(xiàn)神經(jīng)、血管及肌腱等不同部位裸露的現(xiàn)象， 且患指上后到受傷時間為2～72 h;③入院診治前均未進行其他相關(guān)手術(shù)治療。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并神經(jīng)功能、認知功能異常者;②入院前經(jīng)過其他手術(shù)治療或入院資料不全者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 患者采用傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣修復(fù)。根據(jù)患者的手指傷情， 并控制皮瓣的長短比例， 約為1.5∶1， 且皮瓣的面積比要修復(fù)的創(chuàng)面大12%左右， 蒂部無張力、無扭曲、無折疊合理設(shè)計。進行手術(shù)時仔細、小心采用銳性剝離， 爭取保證皮瓣平整， 剝離皮瓣， 保證血管的延續(xù)性， 采用雙極電凝徹底止血， 進行縫合后， 保證皮瓣平整、無張力。嚴(yán)重者可采用延遲1期修復(fù)手術(shù)， 并與術(shù)后3 d或5 d， 再次進行清創(chuàng)。術(shù)后皮瓣常規(guī)給予抗生素、引流等處理， 并注意觀察患者皮瓣的情況。

1. 3. 2 觀察組 患者采用骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)方式。①創(chuàng)面：首先采用臂叢神經(jīng)阻滯進行麻醉， 對患者的創(chuàng)面進行嚴(yán)格的清理。②皮瓣：讓患者肘部彎曲90°， 前壁旋前位。采用彩色多普勒超聲對患者骨間背血管穿支血流分布情況進行查探， 確定穿支位置并做好標(biāo)記， 根據(jù)患者手指軟組織缺損情況合理設(shè)計皮瓣。讓患者仰臥， 在患側(cè)上臂采用電子氣壓止血帶， 清創(chuàng)并止血。先切取皮瓣尺側(cè)緣， 順沿皮瓣尺側(cè)緣， 將其一次切開， 充分暴露骨間背動脈， 在深筋靜脈的穿出點， 標(biāo)記。游離部分尺側(cè)緣皮瓣， 標(biāo)記， 拉起皮瓣， 露出組織并切開， 分離深筋膜和皮瓣穿支蒂部， 沿其游離到骨間背動脈主干， 標(biāo)記。將皮瓣橈側(cè)向下切開， 沿穿支解剖至骨間背動脈主干， 在皮瓣遠端結(jié)扎骨間背動脈， 沿骨間背動脈逆行游離皮瓣。取合適的皮瓣與受區(qū)周圍皮膚間斷， 進行縫合、固定， 在10倍顯微進行血管（1條動脈， 2條靜脈）、神經(jīng)（1條）吻合， 并觀察皮瓣顏色， 當(dāng)確認皮瓣回流較好， 最后將皮瓣與受區(qū)皮膚對位縫合， 皮瓣下引流。隨后將供區(qū)做好處理， 術(shù)后給予抗生素、抗凝血、抗痙攣等處理。定期進行隨訪。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手功能評分（運動功能、日常生活活動、感覺恢復(fù)、血液恢復(fù)）以及術(shù)后恢復(fù)情況。①手功能評分。采用本院自制作手指功能評分表格， 分別從運動功能（2項）、日常生活活動（10項）、感覺恢復(fù)（6項）、血液恢復(fù)情況進行評分， 共90分， 分值越高患者的手指功能恢復(fù)越好[5]。②術(shù)后恢復(fù)情況。根據(jù)患者手指外觀及恢復(fù)工作情況進行評價， 分為優(yōu)、良、差、劣， 優(yōu)：再植指沒有旋轉(zhuǎn)、非功能成角畸形， 外形豐滿， 短縮距離<1 cm， 無明顯功能影響， 且恢復(fù)正常工作;良：再植指輕度旋轉(zhuǎn)， 非功能成角畸形， 輕度萎縮， 縮短距離<1.5 cm， 無明顯功能影響， 能夠參加輕工作;差：旋轉(zhuǎn)、非功能成角畸形， 有萎縮， 縮短距離≤2 cm， 不能工作， 但能夠自理;劣：畸形較為明顯， 縮短>2 cm， 嚴(yán)重影響功能和外觀， 不能工作、自理。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手功能評分比較 觀察組術(shù)后運動功能、日常生活活動、感覺恢復(fù)、血液恢復(fù)評分分別為（36.23±2.16）、（17.58±1.21）、（16.23±2.01）、（7.23±

1.35）分， 均高于對照組的（28.23±3.27）、（11.02±1.81）、（10.87±3.17）、（5.11±1.12）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率95.00%高于對照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來， 隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展提高， 游離穿支皮瓣在手部皮膚缺損患者中得到廣泛的應(yīng)用， 且效果理想。本研究中， 觀察組術(shù)后運動功能、日常生活活動、感覺恢復(fù)、血液恢復(fù)評分均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)后患者手指功能恢復(fù)良好， 能夠提高修復(fù)效果。臨床研究表明[6]：前臂的后側(cè)皮神經(jīng)源自橈神經(jīng)， 在前臂背側(cè)遠1/3處切取皮瓣， 可攜帶前臂后側(cè)皮神經(jīng)分支， 吻合皮神經(jīng)后可盡早恢復(fù)保護性感覺。前臂的骨間背動脈血管口徑粗， 皮支血管豐富， 血運可靠， 切取該皮瓣不損傷前臂的主要血管， 對手的血液供應(yīng)無影響， 同時前臂具有皮質(zhì)較好、厚度適中、彈性好、皮膚顏色與手部膚色一致、血管變異少等優(yōu)點[7]。與傳統(tǒng)修復(fù)方式比較， 骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣的顏色以及質(zhì)地要和患者的手部具有較高相相似性， 并且耐磨， 皮瓣較薄， 不需要再次將其修薄。皮瓣伴有前臂后側(cè)皮神經(jīng)， 將神經(jīng)吻合之后， 能將部分皮膚感覺恢復(fù)。達到更好的治療效果。要求修復(fù)創(chuàng)面， 保留手指度， 達到指腹飽滿、外觀美感、感覺良好、恢復(fù)功能。骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣的優(yōu)勢明顯， 尤其帶有神經(jīng)修復(fù)， 更符合手指軟組織缺損后要求外形美觀， 功能完善的原則， 有利于恢復(fù)患者的工作及生活質(zhì)量。

既往研究表明[8]：骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)具有以下優(yōu)點：①供、受區(qū)在同一手術(shù)野， 操作方便， 麻醉一次完成， 且供區(qū)可直接縫合， 減少手術(shù)流程。

②設(shè)計及切取靈活， 不向肌間隙分離切取骨間背血管， 對前臂供區(qū)損傷較小。③尤其是皮瓣感覺的恢復(fù)是其他眾多的手術(shù)方式無以倫比的。該術(shù)式將更關(guān)注指腹皮瓣感覺的恢復(fù)， 同時提出：用最小的損傷實現(xiàn)完美的修復(fù)理念。④皮瓣皮質(zhì)、色澤與原皮膚一致， 且供區(qū)隱蔽。⑤該術(shù)式中， 受區(qū)和供區(qū)血管、神經(jīng)口徑基本一致且恒定， 變異少。⑥具備其他所有游離皮瓣的優(yōu)點， 可以做到準(zhǔn)確、靈活、安全的應(yīng)用于臨床， 完全實現(xiàn)了“缺多少， 補多少”的原則。本研究中， 觀察組患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率95.00%高于對照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)， 患者術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述， 骨間背側(cè)動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損效果顯著， 該方式修復(fù)安全性較高， 有助于術(shù)后手指功能恢復(fù)， 具有切取方便、質(zhì)地優(yōu)良、供區(qū)損傷小的優(yōu)點， 在創(chuàng)傷修復(fù)方面的發(fā)展起到積極作用， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-01-06]