錐形束CT和核磁共振診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的對比分析

李明賀，張 杰

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院,吉林 長春130021)

顳下頜關(guān)節(jié)是主要由咀嚼肌支配的頜面部左右聯(lián)動關(guān)節(jié)，是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(Temporomandibular disorders,TMD)是肌肉骨骼和神經(jīng)肌肉疾病的異質(zhì)組，涉及顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)合體，以及周圍的肌肉組織和骨質(zhì)成分[1]。流行病學(xué)研究表明，TMD影響多達40%-75%的人群，在20至40歲時發(fā)病率最高[2]。常見癥狀包括下頜疼痛或功能障礙，以及不同程度的耳痛、頭痛和面部疼痛。在國內(nèi)TMD 可分為四大類：骨關(guān)節(jié)病類、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類、炎癥疾病類和咀嚼肌紊亂疾病類疾病，其病因同樣繁雜，包括生物學(xué)，環(huán)境，社會，情感和認知觸發(fā)因素。TMD 起病隱匿，多屬功能紊亂，但隨病變長期發(fā)展也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂或破壞。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂病(internal derangement,ID)占TMD構(gòu)成比中的71.3%，并且在我國其發(fā)病率具有逐年上升的趨勢[3]。臨床上對于TMD的診斷通?；诓∈泛腕w格檢查，當(dāng)懷疑有咬合不正或關(guān)節(jié)內(nèi)異常時，影像學(xué)檢查對提高診斷準(zhǔn)確率、保證治療效果是極其重要的。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的診斷一直是口腔頜面外科重要的臨床研究課題，以往由于檢查方法的限制，許多患者存在誤診、漏診情況。近年來，錐形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)和核磁共振(MRI)成像技術(shù)在牙科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，診斷效果確切。然而由于體素大小、像素強度、解剖結(jié)構(gòu)識別和圖像取向和視野(FOV)的差異，應(yīng)用MRI和CBCT診斷TMD仍具有挑戰(zhàn)性。現(xiàn)回顧性分析2017-2019年在本院同時行CBCT和MRI檢查的44例TMD患者的臨床資料，探討CBCT和MRI成像技術(shù)在診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂中的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月期間在我科就診的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者88例，年齡18-45歲，平均(34.82±5.01)歲，其中男40例，女48例，共176側(cè)關(guān)節(jié)，病程2-12個月，平均6.32±1.28個月。就診后均行CBCT和MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料均齊全；②所有患者均表現(xiàn)為下頜運動異常，開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛，下頜運動時伴異常雜音，符合臨床顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無MRI、CBCT診斷禁忌癥者。④無TMD治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不齊全者；②嚴重全身系統(tǒng)性疾病或精神疾患，有MRI、CBCT診斷禁忌癥者；③既往TMJ手術(shù)史；④無意愿納入本研究中者。全部受試患者均知情并同意進行臨床試驗。

1.2 方法

所有患者給予顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)CBCT檢查和MRI檢查，均在標(biāo)準(zhǔn)化條件下進行。CBCT檢查：CBCT設(shè)備是由Arai等人開發(fā)的3DX多圖像微CT(Morita Corporation，Kyoto，Japan)。CBCT的成像區(qū)域是高度為30 mm(240個體素)且直徑為40 mm(320個體素)的圓柱體提供各向同性立方體素，邊長約0.125 mm。 兩側(cè)檢查TMJ并在管電壓為80 kV，管電流為4.5 mA和暴露時間為17 s下成像。受試者頦部放在頦兜上，牙列呈牙間交錯位并保持不動，固定頭顱并調(diào)節(jié)光標(biāo)定位系統(tǒng)，使光標(biāo)垂直掃描線與鼻中線重合，水平掃描線與眶耳平面重合。 通過在咬合位置360°旋轉(zhuǎn)進行檢查。MRI檢查：MRI的掃描儀為美國通用公司MRI掃描儀，PDWI：TR 460 msec，TE=10.4 msec，F(xiàn)OV=10×10 cm，NEX=4，矩陣=256×256，層厚設(shè)定為2 mm，層間隔為0 mm，患者的顳下頜關(guān)節(jié)進行掃描。對不能明確的病灶采用 MRI 增強掃描。掃描結(jié)果由同一名經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師進行閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩種檢查方法對不同類型TMD的陽性檢出率：按照國內(nèi)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的分類標(biāo)準(zhǔn)，將TMD分為Ⅰ類：咀嚼肌紊亂疾病類；Ⅱ類：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾??；Ⅲ類：炎性疾病；Ⅳ類：骨關(guān)節(jié)病。

②觀察并統(tǒng)計兩種檢查方法對TMD早期病變的檢出情況，包括關(guān)節(jié)間隙異常；關(guān)節(jié)盤移位；關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)面骨質(zhì)改變等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組檢查方法對TMD檢出情況對比

由表1可見，88例受試患者經(jīng)影像學(xué)檢查后，MRI組檢出86例TMD患者，CBCT組檢出76例TMD患者，兩組的TMD檢出率分別為97.73%和86.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.286，P<0.05)。

表1 兩組對TMD的檢出情況對比(例，%)

2.2 兩組檢查方法對TMD早期病變的檢出情況對比

由表 2 可見，兩組檢查方法對關(guān)節(jié)間隙異常和關(guān)節(jié)盤后損傷的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別=0.680和0.926，P均>0.05)。MRI對關(guān)節(jié)腔積液和關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變的檢出率分別為50%和60.22%，明顯高于CBCT的檢出率(22.73%和44.32%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別=14.143和4.464，P<0.05)。二者檢出關(guān)節(jié)面骨質(zhì)改變的例數(shù)分別為54和34，CBCT對其檢出率明顯高于MRI，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.09，P<0.05)。

表2 兩組對TMD早期病變的檢出情況對比(例，%)

3 討論

TMD病因復(fù)雜、種類繁多，為了更精準(zhǔn)的診斷TMD疾病，已經(jīng)提出了許多診斷成像技術(shù)，例如全景放射線照相術(shù)，軸向矯正矢狀斷層掃描術(shù)，超聲波檢查術(shù)，MRI，CT和錐形束CT(CBCT)。傳統(tǒng)X線平片可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)變化，但存在較多的失真、組織重疊情況[4]。以往研究表明，全景圖像中骨贅的顯示很差[5]，并且只能識別TMD中的大量關(guān)節(jié)面侵蝕和大的骨贅。雖然超聲檢查在評估關(guān)節(jié)面侵蝕方面是可靠的，但它對TMJ的前側(cè)和外側(cè)的觀察受限?？紤]到TMJ的解剖結(jié)構(gòu)和上述形態(tài)的成像缺點，CBCT和MRI在評估TMD相關(guān)病變方面具有明顯的優(yōu)勢。

研究表明，CT是檢測TMJ骨變化的合適方法。此外，CT在顯示TMD骨關(guān)節(jié)炎特征方面的優(yōu)勢已被充分證明并被廣泛接受[6]。CT在描述骨質(zhì)異常的診斷具有更高的準(zhǔn)確性，其細節(jié)比MRI更精細[7]。然而，相對較高的輻射劑量限制了其在口腔和頜面檢查中的使用。與CT相比，CBCT具有在低輻射劑量水平下提供高分辨率圖像的優(yōu)點[8]。 國外學(xué)者研究表明CBCT的診斷能力等于或大于CT的診斷能力[9]。考慮到經(jīng)濟和輻射原因，CBCT是用于檢測TMD中骨缺陷的診斷替代方案。 CBCT在識別皮質(zhì)骨骼輪廓，重塑，發(fā)育異常和病理變化方面具有優(yōu)勢，如果TMD與骨密度或骨折改變相關(guān)，則應(yīng)使用計算機斷層掃描作為診斷方法。CBCT技術(shù)對關(guān)節(jié)軟骨成像的適用性是有限的。然而，軟骨成像對于評估TMJ區(qū)域的過載或自適應(yīng)過程至關(guān)重要[10]。相比之下，MRI可以對關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)進行有效和可重復(fù)的評估[11]。MRI不僅提供高分辨率TMJ區(qū)域的形態(tài)學(xué)信息，還反映了積液的狀態(tài)和骨髓的變化[12]。MRI已被認為是評估關(guān)節(jié)液量的首選方法[13]。Larheim TA[14]等研究證明同時執(zhí)行顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)軟組織和骨骼診斷，MRI是唯一有效的成像方法。

本研究結(jié)果表明MRI對TMD檢出率為97.73%，明顯高于CBCT的TMD檢出率(86.36%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組檢查方法對TMD早期病變的檢出情況對比得出：兩組檢查方法對關(guān)節(jié)間隙異常和關(guān)節(jié)盤后損傷的檢出率無明顯差異(P>0.05)，而對關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變和關(guān)節(jié)面骨質(zhì)改變的檢出率二者存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。與MRI相比，CBCT技術(shù)意味著輻射暴露，但是提供了關(guān)于骨結(jié)構(gòu)的高質(zhì)量信息。計算機斷層掃描可以獲得形態(tài)學(xué)TMJ改變的可靠證據(jù)，特別是在長期功能障礙和明顯的臨床癥狀方面。MRI圖像中的軟組織對比度更好，因此非常好地顯示了關(guān)節(jié)盤相對于關(guān)節(jié)窩和髁突的位置。與具有對礦化組織成像的優(yōu)異敏感性的計算機斷層掃描相比，MRI特別適用于檢測TMD早期病變。兩種成像技術(shù)都有其局限性，并且在TMD診斷領(lǐng)域中彼此互補。今后的臨床工作中，可將兩種成像技術(shù)融合在一起，通過協(xié)同作用以獲得最大信息，更準(zhǔn)確和可靠地識別TMJ和TMD相關(guān)病變。