新型冠狀病毒肺炎重型危重型患者的規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療藥學(xué)服務(wù)路徑

楊春曉，李石軍，刁長(zhǎng)冬，周嘉黎，師少軍，劉亞妮，張玉，史琛

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢 430022；2.湖北省重大疾病精準(zhǔn)用藥醫(yī)學(xué)研究中心，武漢 430022 )

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)[1]，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)可分為輕型、普通型、重型以及危重型。輕型、普通型患者多預(yù)后良好，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。死亡患者多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者。

COVID-19缺乏確認(rèn)有效的針對(duì)性治療方法，提高免疫力、對(duì)癥處理、支持療法是目前的主要措施，營(yíng)養(yǎng)則是提高人體免疫力的關(guān)鍵。因此，合理、有效的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量可能具有重要意義。筆者所在的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心是本次疫情中危重型患者救治的定點(diǎn)院區(qū)，本次疫情中開放床位850張，設(shè)置病區(qū)15個(gè)。從目前篩查情況來(lái)看，重型、危重型患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性率高達(dá)70.9%，基于此情況，醫(yī)務(wù)處在第一時(shí)間內(nèi)將營(yíng)養(yǎng)藥師納入多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，協(xié)助臨床合理、規(guī)范地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。鑒于COVID-19烈性傳染病的特性，我院營(yíng)養(yǎng)藥師積極調(diào)整工作策略，基于移動(dòng)+營(yíng)養(yǎng)藥物治療管理理念，依托“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護(hù)版”APP平臺(tái)，建立了以營(yíng)養(yǎng)篩查-評(píng)價(jià)-診斷-治療為基礎(chǔ)的COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化、全程化營(yíng)養(yǎng)治療的藥學(xué)服務(wù)路徑，并逐步運(yùn)用于臨床實(shí)際工作中。這對(duì)于所有烈性傳染病或嚴(yán)重消耗性疾病均具有借鑒意義。現(xiàn)介紹如下。

1 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療

老年人及有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)可能進(jìn)一步加重其不良預(yù)后。我院藥師參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及共識(shí)[2-11]，基于COVID-19的臨床特征及臨床藥學(xué)日常工作的積累，制定了院內(nèi)規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療流程(圖1)，包括營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)3個(gè)階段。

1.1營(yíng)養(yǎng)診斷 營(yíng)養(yǎng)診斷是營(yíng)養(yǎng)治療的前提。目前世界范圍內(nèi)尚缺乏有效的特異性營(yíng)養(yǎng)不良診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)。建議實(shí)施三級(jí)營(yíng)養(yǎng)診斷方法[2-3]。包括，①營(yíng)養(yǎng)篩查：推薦入院24 h內(nèi)完善營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)或重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(nutrition risk in the critically Ⅲ，NUTRIC Score)量表篩查[4-5]；②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院48 h內(nèi)完成，推薦主觀整體評(píng)定(subjective global assessment，SGA)或關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良的全球營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)層倡議(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)量表[6]評(píng)估；③綜合評(píng)價(jià)：包括病史采集、體格體能檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及器械檢查等。建議COVID-19重型、危重型患者常規(guī)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[3]?？紤]戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)，醫(yī)療資源極度匱乏，NRS 2002評(píng)分≥3分或NUTRIC(無(wú)白細(xì)胞介素-6)評(píng)分≥5分即考慮為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征。NRS 2002≥5或NUTRIC(無(wú)白細(xì)胞介素-6)評(píng)分≥5分則考慮為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2018年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)重癥營(yíng)養(yǎng)指南則推薦所有住院時(shí)間≥48 h的重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者均應(yīng)視為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.2營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 多項(xiàng)臨床實(shí)踐表明重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生迅速而普遍，成為影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素之一。及時(shí)、有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后，應(yīng)成為COVID-19患者綜合治療中的基礎(chǔ)措施與常規(guī)手段。

1.2.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī) 為維持細(xì)胞代謝及器官功能，原則上推薦COVID-19重型、危重型患者，包括接受體外膜肺氧合及俯臥位通氣的患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定，水、電解質(zhì)及酸堿平衡得到初步糾正后及早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)治療，推薦入院或復(fù)蘇后24 ～48 h內(nèi)即可啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)。對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)在48～72 h后無(wú)法達(dá)到60%目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量，考慮盡早實(shí)施補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)，對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)狀況暫時(shí)良好的患者，可適當(dāng)放寬時(shí)間限制到1周。對(duì)于EN禁忌或不可行(如急性胃腸損傷 Ⅳ級(jí))的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，建議3～5 d內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，從小劑量開始，3～7 d內(nèi)達(dá)標(biāo)，低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者可7～10 d后再啟動(dòng)PN。

圖1 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療流程

所有患者營(yíng)養(yǎng)治療前需充分評(píng)估代謝狀態(tài)及臟器功能，包括血流動(dòng)力學(xué)特征、血氧飽和度、血糖、血脂、血漿白蛋白、胃腸道功能、腹內(nèi)壓以及肝腎功能等。存在以下情況下需暫緩EEN：①休克未得到有效控制，特別是容量復(fù)蘇尚不充分，血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注未達(dá)到目標(biāo)時(shí)，如平均動(dòng)脈壓<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血乳酸≥4 mmol·L-1或需加大升壓藥的劑量(如去甲腎上腺素≥0.2 μg·kg-1·min-1)時(shí)；②存在嚴(yán)重的代謝紊亂(應(yīng)激性高血糖尚未得到有效的控制、存在嚴(yán)重酸中毒等)；③存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥等時(shí)，營(yíng)養(yǎng)治療很難有效實(shí)施；④存在危及生命的低氧血癥、高碳酸血癥或增加機(jī)械通氣時(shí)可推遲EN時(shí)間，穩(wěn)定性低氧血癥以及代償性或允許性高碳酸血癥時(shí)，可嘗試開始EN；⑤胃腸功能重度損傷，存在活動(dòng)性上消化道出血或明顯腸道缺血，或患者不耐受嚴(yán)重[嚴(yán)重腹痛、腹脹、腹瀉或EN耐受性評(píng)分≥5分或者胃殘余量>500 mL·(6 h)-1]，需停用EN。

1.2.2熱量及營(yíng)養(yǎng)素的供給 推薦按照105～126 kJ·kg-1·d-1計(jì)算目標(biāo)能量，機(jī)械通氣患者可應(yīng)用二氧化碳(CO2)呼出量×8.19或通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得的耗氧量計(jì)算。有條件的醫(yī)院可采用間接測(cè)熱法計(jì)算熱量。急性疾病早期或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，可嘗試給予允許性低熱量63～84 kJ·kg-1·d-1或不超過(guò)能量消耗的70%，后逐步增加至全量。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需暫停EN，如患者復(fù)蘇充分，病情穩(wěn)定，血管活性藥物小劑量使用時(shí)，可嘗試允許性低熱量(≤50%的目標(biāo)喂養(yǎng)量)。對(duì)急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h的患者可考慮給予滋養(yǎng)型(42～84 kJ·h-1或不超過(guò)2100 kJ·d-1)或充分的EN，起始給予滋養(yǎng)型EN治療的患者可能具有更好的胃腸道耐受性[4]。對(duì)于具有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，EN應(yīng)在24～48 h達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量，并爭(zhēng)取在48～72 h提供超過(guò)80%能量及蛋白質(zhì)目標(biāo)量。如患者EN禁忌或不可行，PN則建議在第1周內(nèi)給予低熱量及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充。

蛋白質(zhì)推薦量為1.2～2.0 g·kg-1·d-1，當(dāng)商品化EN制劑不足以實(shí)現(xiàn)充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充時(shí)，建議額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)。建議增加支鏈氨基酸供給，對(duì)于急性腎衰竭/急性腎損傷或肝衰竭的患者，指南建議蛋白質(zhì)補(bǔ)充仍為1.2～2.0 g·kg-1·d-1[4]，血液透析或連續(xù)腎臟替代療法( continuous renal replacement therapy，CRRT) 的患者可額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.2 g·kg-1·d-1，最高可達(dá)2.5 g·kg-1·d-1。全身性感染患者在早期熱量缺乏的條件下，仍建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.2～2.0 g·kg-1·d-1。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑 推薦采用五階梯營(yíng)養(yǎng)干預(yù)原則[10]，包括第一階梯飲食+營(yíng)養(yǎng)教育，第二階梯飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)，依次上階梯為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partial enteral nutrition，PEN)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)(partial parenteral nutrition，PPN)、全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時(shí)，選擇上一階梯。如當(dāng)患者自然飲食少于60%目標(biāo)量時(shí)，及時(shí)給予ONS，推薦劑量除日常飲食外額外補(bǔ)充1680～2520 kJ·d-1或根據(jù)患者飲食攝入量精確計(jì)算。對(duì)于EN不耐受的患者，需先盡可能地采取相關(guān)策略予以完善，如無(wú)效方可考慮啟動(dòng)PN。使用呼吸機(jī)的患者，營(yíng)養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，推薦采取五階梯反向模式，即TPN→PPN+PEN→EN的過(guò)渡形式，并適度加大水分的補(bǔ)充[2]。

①營(yíng)養(yǎng)教育。營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整。建議所有患者飲食原則包括：足量熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；少食多餐(可每日6～7 次進(jìn)食)；多吃新鮮蔬菜、水果；適量增加飲水量；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；考慮COVID-19患者均隔離管理，統(tǒng)一進(jìn)餐，我院患者飲食調(diào)整主要由營(yíng)養(yǎng)師從飲食結(jié)構(gòu)、食材加工方面統(tǒng)一管理。飲食習(xí)慣不同患者可適當(dāng)加用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如成人奶粉、特醫(yī)食品等。

②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸道使用的評(píng)估：建議COVID-19重型、危重型患者入院24 h內(nèi)常規(guī)評(píng)估胃腸道功能，采用急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級(jí)指導(dǎo)EN實(shí)施策略，如AGI Ⅰ級(jí)患者，可采用整蛋白配方，初始速度25 mL·h-1；AGI Ⅱ/Ⅲ級(jí)患者，推薦初始速度10～15 mL·h-1，采用預(yù)消化配方；AGI Ⅳ級(jí)患者則建議暫緩EN。

營(yíng)養(yǎng)通路的選擇：鼻胃管應(yīng)作為初始EN治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑，如預(yù)計(jì)管飼時(shí)間超過(guò)4周，建議行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的患者，可采取以下措施：使用促胃腸運(yùn)動(dòng)藥物(紅霉素3～7 mg·kg-1·d-1[4]或甲氧氯普胺10 mg ，qid或聯(lián)合使用)；鎮(zhèn)靜藥物拮抗劑(納洛酮和愛(ài)維莫潘)。如經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，且應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥無(wú)效的患者，或存在氣管插管、正壓通氣、老年、意識(shí)障礙等高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮幽門后喂養(yǎng)，推薦持續(xù)EN，密切監(jiān)測(cè)耐受情況。為預(yù)防吸入性肺炎，建議管飼且有氣管插管的患者床頭抬高30 °～45 °。

EN制劑的選擇：EN制劑的選擇需綜合考慮患者的器官功能、疾病狀態(tài)、代謝情況及治療措施，不推薦常規(guī)使用疾病特異型配方。EEN或AGI Ⅱ/Ⅲ級(jí)患者推薦等滲、無(wú)纖維制劑，合并低氧血癥或急性呼吸衰竭、肺換氣功能障礙患者，可考慮選用高能量、高脂低糖配方。不推薦對(duì)單純應(yīng)激性高血糖患者采用糖尿病專用型營(yíng)養(yǎng)制劑。

③腸外營(yíng)養(yǎng)。COVID-19重型、危重型患者多食欲降低，或合并呼吸困難、胃腸功能損傷、低蛋白血癥等病理因素，或因抗感染藥物(如洛匹那韋/利托那韋、氯喹等抗病毒藥物或抗菌藥物)導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，影響患者主動(dòng)攝食或EN的實(shí)施，患者的營(yíng)養(yǎng)需求難以保證。此時(shí)，PN成為一種必需措施。PN推薦使用全合一制劑，無(wú)器官功能損傷的患者，優(yōu)先推薦使用工業(yè)化多腔袋，盡可能提供完整、足量的必需營(yíng)養(yǎng)素。有肝腎功能損傷、高血脂患者，推薦個(gè)體化全合一方案。肝功能不全、肝性腦病患者可選用高支鏈氨基酸配方，腎功能不全患者選用必需氨基酸配方。營(yíng)養(yǎng)素配比方面，建議糖脂比為6：4～5：5，可適當(dāng)提高脂肪供能比例，提高魚油(0.1～0.2 g·kg-1·d-1)和橄欖油比例；熱氮比建議為(100～150)：1；不建議額外補(bǔ)充谷氨酰胺。待患者病情穩(wěn)定后及時(shí)給予滋養(yǎng)性EN，并逐步過(guò)渡至足量的EN。

1.3營(yíng)養(yǎng)治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)包括療效性及不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)。對(duì)于療效性監(jiān)護(hù)，建議每天評(píng)估蛋白質(zhì)及熱量是否充足，患者生命體征、臨床癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)；每周監(jiān)測(cè)近期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有無(wú)改善，是否可過(guò)渡到EN或自然飲食。對(duì)于不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)，考慮要點(diǎn)如下，①EN耐受性及誤吸：管飼期間，需循序漸進(jìn)以提高胃飼耐受性及減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，采取如下措施：使用促動(dòng)力藥，連續(xù)輸注，氯己定溶液漱口，抬高床頭，適量調(diào)整制劑的濃度、溫度和速度。每4～6 h進(jìn)行耐受性評(píng)分，如有明顯腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、腸活動(dòng)減弱的患者，需排除腸梗阻、腸缺血或艱難梭菌(clostridium difficile，CD)感染的可能，同時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，如耐受性評(píng)分≥5分或單次胃殘留量超過(guò)500 mL，建議暫停EN。②再喂養(yǎng)綜合征：營(yíng)養(yǎng)治療前常規(guī)評(píng)估再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)，第1周內(nèi)，需至少每天監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平(尤其是血鉀、血鎂、血磷)1次。對(duì)于存在再喂養(yǎng)性低磷血癥(血磷<0.65 mmol·L-1，或下降>0.16 mmol·L-1)的患者，需每天監(jiān)測(cè)血磷水平2或3次，必要時(shí)予以補(bǔ)充，并需嚴(yán)格限制能量攝入48 h，隨后再逐步增加。③血糖：嚴(yán)格的血糖控制是重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療策略的重要組成部分，對(duì)于糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，強(qiáng)化胰島素降糖策略，推薦控制范圍為7.8～10 mmol·L-1，并積極預(yù)防低血糖的發(fā)生。推薦持續(xù)EN或PN患者每4～6 h監(jiān)測(cè)血糖1次，循環(huán)的EN或PN患者需更頻繁，而接受胰島素靜脈輸注的則每0.5～2 h監(jiān)測(cè)1次。④輸注的維護(hù)：EN時(shí)注意對(duì)管路的常規(guī)維護(hù)，避免感染和移位的發(fā)生；PN時(shí)葡萄糖的輸注速度不應(yīng)超過(guò)3～4 mg·kg-1·min-1，脂肪乳的輸注速度不應(yīng)超過(guò)0.10～0.12 g·kg-1·h-1。

2 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療的藥學(xué)服務(wù)路徑

2.1營(yíng)養(yǎng)支持小組 我院營(yíng)養(yǎng)支持小組(nutrition support team，NST)主要由臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)藥師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士及網(wǎng)絡(luò)工程師組成。采用多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度，由醫(yī)務(wù)處全面協(xié)調(diào)管理。COVID-19疫情期間，營(yíng)養(yǎng)藥師主要通過(guò)“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護(hù)版”APP關(guān)注患者疾病狀況，并及時(shí)將個(gè)性化建議直接推送給管床醫(yī)生。

2.2“移動(dòng)+營(yíng)養(yǎng)”系統(tǒng)的技術(shù)功能 我院自行開發(fā)的“移動(dòng)+營(yíng)養(yǎng)”平臺(tái)“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護(hù)版”已在臨床應(yīng)用2年，設(shè)計(jì)初衷為腫瘤患者提供個(gè)體化、精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)管理，運(yùn)行期間，病區(qū)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的重視程度、規(guī)范化治療程度及藥師工作滿意度明顯提高。此次針對(duì)COVID-19疫情及時(shí)調(diào)整，優(yōu)化了相關(guān)功能，包括①患者信息：與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)對(duì)接，可導(dǎo)入患者病歷信息，并自動(dòng)調(diào)取患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查記錄及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，甄別患者并分級(jí)標(biāo)記； ②入組信息：自動(dòng)提取關(guān)鍵數(shù)據(jù)，藥師補(bǔ)充相關(guān)信息，生成入組信息表；③營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：包括體質(zhì)量記錄、NRS 2002，并增加NUTRIC、SGA評(píng)分，線上評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良情況；④處方推薦：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，可制定個(gè)性化推薦意見，定向推送至醫(yī)生；⑤處方審核：一鍵審核全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture，TNA)醫(yī)囑，并實(shí)時(shí)反饋審核意見；⑥藥物治療監(jiān)護(hù)：完整記錄藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。依托上述技術(shù)平臺(tái)，基于移動(dòng)+營(yíng)養(yǎng)藥物治療管理理念，我院營(yíng)養(yǎng)藥師建立了以營(yíng)養(yǎng)篩查-評(píng)價(jià)-診斷-治療為基礎(chǔ)的COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療藥學(xué)服務(wù)路徑，見圖2。

圖2 COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)治療的藥學(xué)服務(wù)路徑

Fig.2Pharmaceuticalcarepathwayforthenutritiontherapyofpatientswithsevereorcriticalnovelcoronaviruspneumonia

3 結(jié)束語(yǔ)

COVID-19重型、危重型患者的救治工作涉及面廣、難度大、挑戰(zhàn)度高，營(yíng)養(yǎng)治療為其中心環(huán)節(jié)之一。自疫情爆發(fā)以來(lái)，我院營(yíng)養(yǎng)藥師在防疫一線充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床進(jìn)行合理、規(guī)范地營(yíng)養(yǎng)治療。在此實(shí)踐基礎(chǔ)上形成了本院規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)治療流程。鑒于COVID-19烈性傳染病的特性，我院營(yíng)養(yǎng)藥師積極調(diào)整工作策略，依托自主開發(fā)的“網(wǎng)上協(xié)和醫(yī)護(hù)版”APP，將“COVID-19重型、危重型患者規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)治療流程”同“藥學(xué)服務(wù)”有機(jī)結(jié)合，建立了戰(zhàn)“疫”時(shí)期的“移動(dòng)”藥學(xué)服務(wù)路徑。基于此，臨床藥師迅速參與到患者的營(yíng)養(yǎng)治療中，包括制定個(gè)體化、全程化的營(yíng)養(yǎng)治療管理方案。方案實(shí)施期間，患者營(yíng)養(yǎng)治療的合理性明顯提高，主要表現(xiàn)在以下方面，如重型患者營(yíng)養(yǎng)治療的早干預(yù)，危重型患者EN、PN啟動(dòng)時(shí)機(jī)的評(píng)估，能量供給循序漸進(jìn)地實(shí)施，EN不耐受患者胃腸道反應(yīng)的積極管理，以及EN/PN應(yīng)用比例及聯(lián)合形式的優(yōu)化等。通過(guò)上述藥學(xué)服務(wù)路徑，我院營(yíng)養(yǎng)藥師實(shí)現(xiàn)了對(duì)COVID-19重型、危重型患者營(yíng)養(yǎng)治療的全程管理，極大地提高了合理用藥的水平。這對(duì)于所有烈性傳染病或嚴(yán)重消耗性疾病均具有重大的現(xiàn)實(shí)意義及獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，建議推廣應(yīng)用。